解説
1）維持療法
びらん性
GERD
の維持療法において，PPIはH
2RA
より優れた症状寛解維持ならびに食道粘 膜傷害の再発抑制効果を示し1〜5），費用対効果に優れている6〜9）．PPI維持療法は，治療開始後 5 年間の検討では，外科手術と比較しても費用対効果に優れていることも報告されている10）．ま た，長期の有効性についても多数の報告がある11〜15）．PPI
の用量については，常用量は半量と比較して再発抑制効果が有意に高いことが示されている2, 16）．PPI半量維持療法は費用対効果に優れているが，半量でコントロールが不十分な場合に常
用量で維持療法を行うことは，患者の支払い意志の点から合理性があることも示されている6〜8）．
CYP2C19 遺伝子多型の影響について，ランソプラゾール 15 mg
維持療法において，homEM では，hetEM，PMと比較して有意に再発率が高いとする報告，homEM，hetEMとPM
の間で 再発に有意差を認めるとする報告がみられる17, 18）．したがってPPI
によっては，再発率はClinical Question 4-8 4．内科的治療 ― ❷治療手段
②治療手段
CYP2C19 遺伝子多型に影響を受けることが示されている．
他の維持療法薬として，粘膜保護薬であるレバミピド（逆流性食道炎に対して保険適用なし）
について，ランソプラゾール 15
mg
とともに投与するとランソプラゾール 15mg
単独と比較し て有意に症状再発が少なかったとする少数例（n＝41）のopen study
が報告されている19）．内視鏡的に重症のびらん性
GERD
では，維持療法を行わなければ再発はほぼ確実であり20）， 維持療法の再発防止による医療費の節減効果も高く，特に費用対効果に優れていることが報告 されており21），重症のびらん性GERD
では積極的な維持療法が推奨される．症状により診断された
GERD
の維持療法についても，オメプラゾールはラニチジンと比較し て効果が高く，直接医療費はほぼ同一で総医療費は低額であったとする報告22）がある．2）オンデマンド療法
PPI
初期治療に反応する非びらん性GERD
や軽症のびらん性GERD
の長期管理については，PPI
によるオンデマンド療法について検討が行われている．オンデマンド療法とは，いったん 症状が消失したのち，胸やけなどの症状が再発した場合に内服を再開し，症状が消失すれば服 薬を終了するもので，患者が「必要に応じて」服薬する治療法である．PPI
初期治療に反応する非びらん性GERD
の管理（6〜12 ヵ月間）について，オメプラゾール 20mg
または 10mg
23），エソメプラゾール 20mg
24, 25），ラベプラゾール 10mg
26），ラベプラゾール 20mg
27）によるオンデマンド療法は，プラセボより効果が高いとする報告がみられる．他剤との 比較では，ランソプラゾール 15mg
はラニチジン 75mgによるオンデマンド療法より効果が高 いとする報告がみられる28）．費用対効果の点では，エソメプラゾール 20mg
によるオンデマン ド療法は，ランソプラゾール 15mg
の維持療法より効果が高く，かつ直接費用は 36％少なかっ たとする報告29），オメプラゾール 10mg
または 20mgによるオンデマンド療法は間欠療法と比 較して効果が高く，費用の増分は患者の支払い意志の点から合理性があるとする報告30）がある．症状により診断され，PPI初期治療に反応する
GERD
の管理（6 ヵ月間）について，ランソプ ラゾール 15mg
によるオンデマンド療法は，プラセボより効果が高いとする報告31），エソメプラ ゾール 20mg
によるオンデマンド療法は，ラニチジン 300mg
維持療法より寛解維持に優れてい たとする報告32），オメプラゾールによるオンデマンド療法は，維持療法には劣るものの，前治 療と比較して症状，QOLを改善したとする報告33）がある．費用については，エソメプラゾー ル 20mg
によるオンデマンド療法は，エソメプラゾール 20mg
維持療法，ラニチジン 300mg
維 持療法より直接医療費は低額であったとする報告32），エソメプラゾール 20mg
によるオンデマン ド療法は，エソメプラゾール 40mg
間欠療法より総医療費は低額であったとする報告34），エソメ プラゾール 20mg
によるオンデマンド療法は，エソメプラゾール 20mg
維持療法と比較して，間 接費用，労働損失では有意の差がなく，直接医療費は有意に低額であったとする報告35）がある．3）長期管理戦略の選択
GERD
の長期管理戦略の選択について，PPI治療に反応した非びらん性GERD，ロサンゼル
ス分類Grade A， B
のびらん性GERD
患者に対して，オメプラゾール 20mg
によるオンデマンド 療法とオメプラゾール 10mg
維持療法のRCT
（12 ヵ月間）が行われ，症状再発については，維 持療法群がオンデマンド療法群と比較して有意に少なかった（34.9％vs. 15.3％，p＜0.05）が，
QOL
については有意の差を認めなかったとされる36）．また，維持療法の既往のあるロサンゼル ス分類Grade C， D
を除くGERD
患者に対して，プラセボ 1 日 1 回投与＋pantoprazole（国内未4．内科的治療
承認）オンデマンド投与群と
pantoprazole
1 日 1 回投与＋プラセボ オンデマンド投与群のRCT
（6 ヵ月間）が行われ，プラセボ 1 日 1 回投与＋pantoprazoleオンデマンド投与群のうち，19％
が症状制御困難で脱落，38％が 1 日 1 回投与，10％が 1 日 1 回以上の
PPI
の投与を要したが，33％が 2〜6 錠/週の
PPI
で管理可能であった．終了時の症状，QOLは，PPIの投与量によらず，pantoprazole
1 日 1 回投与＋プラセボ オンデマンド投与群とも有意の差を認めなかったとされ る37）．したがって，PPI初期治療に反応する非びらん性GERD
や軽症のびらん性GERD
の長期 管理について，PPIによるオンデマンド療法の有用性が示唆されている．4）患者の視点・好み
GERD
患者に対するアンケート調査において，患者は，効果（症状の寛解），安全性，費用，剤形（服用しやすさ），服用回数などを重視していた38）．剤形については，小型の錠剤が，飲み やすさの点で優れているとする報告がみられた38, 39）．また，すでに多くの患者が支払額に負担を 感じている一方，十分な症状改善が得られない患者では，症状が改善するのであればさらに医 療費の追加支払い意志が存在することも報告されている38）．PPIは初期治療，長期管理において 高い患者満足度を示し，他剤より優れていたとする報告もみられる40〜42）．
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