術後一時的に視力が改善したが、その後徐々に悪化し、検査上求心性視野 狭窄も認められた。
障害固定又は障害確定（推定） 平成 27年 5月 26日
⑤総合所見
視力 右０．０4（矯正不能） 、左０．０4（矯正不能） （３級）
視野 両眼とも視野１０度以内、損失率９０％以上（３級）
【 将来再認定 要（軽減化・重度化）・ 不要 】（再認定時期 平成 30年 5月）
⑥ その他参考となる合併症状
上記のとおり診断します。併せて以下の意見を付します。
平成 27 年 5 月 ２6 日
病院又は診療所の名称 ○ ○ 病 院 所 在 地 ○○○○○
電 話 番 号 ○○○‑○○○‑○○○○
診療担当科名 眼 科 15 条指定医師氏名 ○ ○ ○ ○ 印 身体障害者福祉法第１５条第３項の意見【障害程度等級についても参考意見を記入】
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ・該当する （ ２ 級相当）
・該当しない
備考 １ 「①障害名」欄には、病名ではなく現在起こっている障害、例えば視力障害、視野障害等を記 入してください。
２ 「②原因となった疾病・外傷名」欄には､緑内障、網膜色素変性症等原因となった基礎疾患名を 記入してください。
３ 障害区分や等級決定のため､相模原市社会福祉審議会からお問い合わせする場合があります。
①→「障害名」欄には、疾患名 ではなく、障害部位とその部 位の機能の障害を書く。
（例）視力障害（両眼失明）
視野障害（視野欠損）等
②→「原因疾病・外傷名」欄に は、障害の原因となったいわ ゆる病名を書き、原因が明ら かでない場合は「不明」と書 く。
原因疾病・外傷の発生原因 については、原因区分の該当 する項目に○を付け、該当す る項目がない場合は「その他」
の（ ）内に内容を書く。
③→ 「疾病・外傷発生日」欄は、
原因疾病等の発生年月日を 書くが、発生日が確定できな ければ「頃」として良い。発 生日が不明な場合は医療機 関の初診日を書く。不明確な 場合は推定年月を書く。
場所が判明していれば、市 町村名（都道府県名）等を書 く。
④→「経過・現症」欄には、障 害が固定するまでの経過及 び障害の原因を明確に示す 現症を書く。
⑤→「障害固定日」欄には、障 害固定又は障害確定（推定）
の時期を書く。確定できなけ れば「○年○月頃」とする。
⑥→「総合所見」欄には、障害 認定に必要な症状の固定又 は永続する障害の状態を書 く。等級意見に対する具体的 な根拠を明記する。
←①
←②
←③
←④
←⑤
←⑥
←⑦
←⑧
←⑨
←⑩ １ 面
⑦→ 「
再認定」欄には、成長期の障害、進行性病変による障害、手術等により変化が予測される場合に、将来再認定の時期を 書き、軽減化又は重度化にマルをつける。※不要の場合は必 ず不要にマルをつけること。
（再認定が妥当と考えられる症例）
・前眼部障害 角膜乾燥症、パンヌス、角膜白斑、
虹彩後癒着症 ・中間透光体障害 白内障
・眼底障害 高度近視、緑内障
⑧→「合併症状」欄には、総合等級の認定に必要とな るその他の障害を明らかにするため、この診断書に 記載された障害以外に障害がある場合（未認定の障 害を含む）に、その障害名や症状を書く。
（例）聴覚障害、左片麻痺（肢体不自由）、 じん臓機能障害等
⑨→「医師名・押印」欄には、診断書・意見書を作成 した医師の氏名・押印、所属医療機関名と所在地を 書く。電話番号も記入する。
医師の指定に係る医療機関以外の医療機関におい て診断書を作成する場合は、診断書発行に係る医療機 関名とともに（ ）内に指定に係る医療機関名を書く こと。
⑩→「等級意見」欄には、該当すると判断する障害程 度等級を書く。
視力障害と視野障害が重複している場合は、総合所 見欄又は意見欄に個別の障害等級を記載すること。
なお、障害等級は、相模原市長が当該意見を参考
として、現症欄等の診断書の記載内容によって決定
するものである。
右 左
外 眼
中間透光体
眼 底
裸 眼 矯 正
右 （ × × ＤＣｙｌ ＤＡｘ ） 左 （ × ＤＣｙｌ ＤＡｘ ）
【記載例（適切な事例） 】
視覚障害の状況及び所見
１ 視力
備考 明暗弁、光覚弁、手動弁は視力０、指数弁（50cm 以下）は０．０１として計算します。
備考 １ 視野障害の計測は点線で囲まれた正常視野の範囲内で行うものとします。
２ ゴールドマン視野計のＩ／４の指標、又はそれ以外の測定方法は、これに相当する指標で測定してください。
備考 ゴールドマン視野計のＩ／２の指標、又はそれ以外の測定方法は、これに相当する指標で測定してください。
右 左
（③と⑥のうち大きい方） （③と⑥のうち小さい方）×３ ＋
４
４ 現症
異常なし 異常なし
軽度後発白内障あり 眼内レンズ正常 色素変性が黄斑部まで及んでいる 右に同じ
２ 面
①→ 「視力」欄には、裸眼視力、
矯正視力等を書く。
視力障害については、必ず 裸眼視力、矯正視力とも記入 すること。また、未検査、測 定不能の場合は、その旨を記 入すること。
視力の測定は、万国式試視 力表又はこれと同一の原理 に基づく試視力表により、標 準照度を 400〜800 ルクスと し、試視力表から 5ｍの距離 で指標を判読することによ り行う。
屈折異常のある者につい ては、矯正視力を測定する が、この場合医学的に最も適 正に常用しうる矯正眼鏡又 はコンタクトレンズによっ て得られた視力によるもの で、眼内レンズの装着者につ いても、これを装着した状態 で行う。
ただし、矯正不能のもの又 は医学的にみて矯正に耐え ざるものは裸眼視力による。
②③→「視野」「中心視野」欄 には、視野計による測定結果 を書く。
視野の測定には、ゴールド マン視野計及び自動視野計 又はこれに準ずるものを用 いて測定する。
ゴールドマン視野計を用 いる場合、周辺視野の測定に は I/4 を用い、中心視野の測 定には I/2 の指標を用いる。
それ以外の測定方法によ るときは、これに相当する指 標を用い、その測定方法を明 記すること。
両眼の損失率 ９3 ％ ０．０4
０．０4
矯正不能 矯正不能
９4 ２７6
←①
←②
←⑤
←③
２ 視野
３ 中心視野 右 左
上 上 外 外 外 下 下 下 内 内 内 上 計① 視能率② 損失率③ 0
度 0
度 5
度 7
度 10
度 10
度 5
度 5
度 42
度
８ ％ (①÷560×100)
９２ ％ (100−②) 上 上 外 外 外 下 下 下 内 内 内 上 計④ 視能率⑤ 損失率⑥
0 度
0 度
0 度
5 度
10 度
10 度
10 度
0 度
35 度
６ ％ (④÷560×100)
９4 ％ (100−⑤)
←④
②→「視野」欄は、視野障害 5 級「両眼による視野の 2 分の 1 以上が欠けているもの」の認定の場合には、
必ず書くこと。
視野欠損部分の図示は、黒く塗りつぶすこと。
視野の 1／2 以上を欠くものとは、片眼ずつ測定し たそれぞれの視野表を重ね合わせた上で面積を算定 するため、片眼の視力 0 をもって視野の 1／2 以上の 欠損としては取り扱わない。
③→「中心視野」欄は、視野障害 2 級〜4 級の認定の 場合には、必ず書くこと。
視野欠損部分の図示は、黒く塗りつぶすこと。
④→「損失率算定」欄では、視野計による測定結果に 基づき損失率を算定する。
視野障害（2 級〜4 級）の場合は、両眼の視野が 10 度以内でなければ損失率計算の対象とならない ので注意すること。
⑤→「現症」欄には、外眼、中間透光体及び眼底につ いての病変の有無とその状態を書く。
第 ３ 聴覚障害又は平衡機能の障害
第３ 聴覚･平衡
平成２７年４月 聴覚障害、障害程度２級申請で初めて身体障害者手 帳取得される場合の認定方法が改定されました。
第３ 聴覚又は平衡機能の障害
１ 障害程度等級表
級別
聴覚又は平衡機能の障害
聴 覚 障 害 平衡機能障害 １級
２級 両耳の聴力レベルがそれぞれ 100 デシベ ル以上のもの（両耳全ろう）
３級
両耳の聴力レベルがそれぞれ 90 デシベ ル以上のもの
（耳介に接しなければ大声語を理解し 得ないもの）
平衡機能の極めて著しい障害
４級
１ 両耳の聴力レベルがそれぞれ 80 デ シベル以上のもの
（耳介に接しなければ話声語を理解し 得ないもの）
または
２ 両耳による普通話声の最良の語音 明瞭度が各 50 パーセント以下のもの
５級 平衡機能の著しい障害
６級
１ 両耳の聴力レベルがそれぞれ 70 デ シベル以上のもの
（40 センチメートル以上の距離で発 声された会話語を理解し得ないもの）
または
２ １側耳の聴力レベルが 90 デシベル 以上、他側耳の聴力レベルが 50 デシベ ル以上のもの
２ 相模原市認定基準（聴覚・平衡機能障害抜粋）
第２ 個別事項
聴覚障害又は平衡機能の障害 １ 聴覚障害
（１）聴力測定には純音による方法と言語による方法とがあるが、聴力障害を表す にはオージオメータによる方法を主体とする。
（２）聴力測定は、補聴器を装着しない状態で行う。
（３）検査は防音室で行うことを原則とする。
（４）純音オージオメータ検査
ア 純音オージオメータは JIS 規格を用いる。
イ 聴力レベルは会話音域の平均聴力レベルとし、周波数 500、1,000、2,000 ヘルツの純音に対する聴力レベル（dB 値）をそれぞれａ、ｂ、ｃとした場合、
次の算式により算定した数値とする。
ａ＋２ｂ＋ｃ ４
周波数 500、1,000、2,000 ヘルツの純音のうち、いずれか１又は２におい て 100dB の音が聴取できない場合は、当該部分の dB を 105dB とし、上記算 式を計上し、聴力レベルを算定する。
なお、前述の検査方法にて短期間中に数回聴力測定を行った場合は、最小 の聴力レベル（dB 値）をもって被検査者の聴力レベルとする。
（５）言語による検査
ア 語音明瞭度の検査語は、次に定める語集による。
検査に当たっては、通常の会話音の強さでマイク又は録音機により発声し、
その音量を適度に調節し、被検査者に最も適した状態で行う。
検査語はその配列を適宜変更しながら２秒から３秒に１語の割合で発声 し、それを被検査者に書きとらせ、その結果、正答した語数を検査語の総数 で除して、求められた値を普通話声の最良の語音明瞭度とする。
語音明瞭度検査語集
イ シ タ オ ノ マ ナ カ ト テ ニ ク コ ワ デ ガ ス キ サ ウ ラ モ ル ア ツ リ ダ ヨ チ ハ ミ レ エ ソ ヤ ネ ド ケ セ ロ パ ジ メ ヒ フ ム ゴ ホ ユ ズ