不 明
７ 診断書記載例と留意事項（平衡機能障害）
【記載例（平衡） （適切な事例） 】
第２号様式（第２条関係）
身体障害者診断書・意見書
（ 聴 覚 又 は 平 衡 機 能 障 害 用 ） 総括表 （ 音声・言語又はそしゃく機能障害用 ）
氏 名
○ ○ ○ ○
明治・大正昭和・平成 5４年 5月 30日生（３５）歳 男 ・ 女 住 所
相模原市○○○○○
① 障害名
(部位も明記)
② 原因となった 交通、労災、その他の事故、戦傷、
疾病・外傷名 戦災、疾病、先天性、その他（ ）
② 疾病・外傷発生年月日 平成 24 年 5 月 日 ・ 場所
③ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含みます。）
平成２４年５月に小脳腫瘍のため摘出術を受ける。
障害固定又は障害確定（推定） 平成 2７ 年 4 月 4 日
⑤ 総合所見
小脳性平衡機能障害として、開眼で直線歩行中に１０ｍ以内で転倒する。
【 将来再認定 要（軽減化・重度化）・ 不要 】（再認定時期 年 月）
⑥ その他参考となる合併症状
上記のとおり診断します。併せて以下の意見を付します。
平成 2７ 年 4 月 4 日
病院又は診療所の名称 ○ ○ 病 院 所 在 地 ○○○○○ ○‑○‑○
電 話 番 号 ○○○‑○○○‑○○○○
診療担当科名 耳鼻咽喉 科 15 条指定医師氏名 ○ ○ ○ ○ 印 身体障害者福祉法第１５条第３項の意見【障害程度等級についても参考意見を記入】
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ・該当する （ ３ 級相当）
・該当しない
備考 １ 「① 障害名」欄には、病名ではなく現在起こっている障害、例えば聴覚障害、言語機能障害、
平衡機能障害等を記入してください。
２ 「②原因となった疾病・外傷名」欄には､先天性難聴、脳梗塞こうそく（失語症）等原因となった基礎疾患 名を記入してください。
３ 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」（別様 式）を添付してください。
４ 障害区分や等級決定のため､相模原市社会福祉審議会からお問い合わせする場合があります。
①→ 「障害名」欄には、疾患名 ではなく、障害部位、その機 能障害の種類と（ ）内に障 害類型を書く。
（例）
平衡機能障害（末梢性平衡失 調）、（中枢性平衡失調）、（小 脳性平衡失調） 等
②→ 「原因疾病・外傷名」欄に は、障害の原因となったいわ ゆる病名を書き、原因が明ら かでない場合は「不明」と書 く。
原因疾病・外傷の発生原因 については、原因区分の該当 する項目に○を付け、該当す る項目がない場合は「その 他」の（ ）内に内容を書く。
③→ 「疾病・外傷発生日」欄は、
原因疾病等の発生年月日を 書くが、発生日が確定できな ければ「頃」として良い。発 生日が不明な場合は医療機 関の初診日を書く。不明確な 場合は推定年月を書く。
場所が判明していれば、市 町村名（都道府県名）等を書 く。
④→ 「経過・現症」欄には、障 害が固定するまでの経過及 び障害の原因を明確に示す 現症を書く。
⑤→ 「障害固定日」欄には、障 害固定又は障害確定（推定）
の時期を書く。確定できなけ れば「○年○月頃」とする。
⑥→ 「総合所見」欄には、障害 認定に必要な症状の固定又 は永続する障害の状態を書 く。等級意見に対する具体的 な根拠を明記すること。
←①
←②
←③
←④
←⑤
←⑥
←⑦
←⑧
←⑨
←⑩ １ 面
⑦→ 「
再認定」欄には、成長期の障害、進行性病変による障害、手術等により変化が予測される場合に、将来再認定の時期を 書き、軽減化又は重度化にマルをつける。※不要の場合は必 ず不要にマルをつけること。
⑧→「合併症状」欄には、複合障害の等級について総 合認定する場合に必要となるので、他の障害（当該 診断書に記載事項のないもの）についての概略を書 く。
⑨→「医師名・押印」欄には、診断書・意見書を作成 した医師の氏名・押印、所属医療機関名と所在地を 書く。電話番号も記入すること。
医師の指定に係る医療機関以外の医療機関におい て診断書を作成する場合は、診断書発行に係る医療 機関名とともに（ ）書きで指定を受けた医療機関 名を書くこと。
⑩→「等級意見」欄には、該当すると判断する障害程 度等級を書く。
平行機能障害と音声･言語・そしゃく機能障害が重 複している場合は、意見欄の余白又は総合所見欄に個 別の障害程度等級を記載すること。
なお、障害等級は、相模原市長が当該意見を参考 として、現症欄等の診断書の記載内容によって決定 するものである。
平衡機能障害（小脳性平衡失調）
小脳腫瘍
右 ｄＢ
左 ｄＢ 500 1000 2000 Hz
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130 dB
語音明瞭度 右 ％ 左 ％
【記載例（平衡） （適切な事例） 】
聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見
[はじめに]
この診断書においては、以下の４つの障害区分のうち、認定を受けようとする障害について、□に を入れて選択し、その障害に関する「状態及び所見」について記載します。
なお、音声機能障害、言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合については、各々について障 害認定することは可能ですが、等級はその中の最重度の等級をもって決定する旨、留意してください（各々 の障害の合計指数をもって等級決定することはしません）。
□ 聴 覚 障 害 → 『１「聴覚障害」の状態及び所見』に記載します。
□ 平 衡 機 能 障 害 → 『２「平衡機能障害」の状態及び所見』に記載します。
□ 音声・言語機能障害 → 『３「音声・言語機能障害」の状態及び所見』に記載します。
□ そ し ゃ く 機 能 障 害 → 『４「そしゃく機能障害」の状態及び所見』に記載します。
１「聴覚障害」の状態及び所見
（１）聴力（会話音域の平均聴力レベル） （４）聴力検査の結果
（ア又はイのいずれかを記入してください。） ア 純音による検査
オージオメータの型式
（２）障害の種類
（３）鼓膜の状況
（右） （左）
（５）身体障害者手帳（聴覚障害）の所持状況 イ 語音による検査
２「平衡機能障害」の状態及び所見
閉眼にて、起立、歩行不能。
開眼での線上歩行は著しく不安定で、２〜３ｍで転倒する。
３「音声・言語機能障害」の状態及び所見
（１）家庭における家族又は肉親との言語による会話の状況
（２）家庭周辺における家族以外の者との言語による会話の状況
①→「障害の種類」欄には、認 定を受けようとする障害に を付けて選択する。
②→「平衡機能障害」の状態及 び所見」欄では、該当する等 級に沿った状況、所見を具体 的に記載する。
例えば、 「閉眼にて起立不能 である」 「開眼で直線を歩行中 10ｍ以内に転倒する」 「閉眼で 直線を歩行中 10ｍ以内に著し くよろめき歩行を中断する」
などである。
また、四肢体幹に器質的異 常のない旨併記すること。
眼振などの他の平衡機能検 査結果も本欄又は「参考とな る経過・現症」欄に記載する のが望ましい。
２ 面
※ この記載例では、記載が必要とならないページは、省略 しています。
伝 音 性 難 聴 感 音 性 難 聴 混 合 性 難 聴
①→
②→
（注）2 級と診断する場合、記載してください。
有 ・ 無
※無の場合、聴性脳幹反応等の他覚的聴覚検査又はそれに相当 する検査を実施し、その結果（実施した検査方法及び検査所 見）を記載し、記録データのコピー等を添付してください。
第 ４ 音声機能、言語機能又は そしゃく機能の障害
第４ 音声･言語 そしゃく
第４ 音声・言語・そしゃく機能の障害
１ 障害程度等級表
級別 音 声 ・ 言 語 ・ そ し ゃ く 機 能 の 障 害 １級
２級
３級 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の喪失
４級 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の著しい障害 ５級
６級
（障害程度の認定指標）
○音声・言語機能障害
級 定 義 日常生活活動能力
３ 級
音声機能：音声を全く発声することができない。
言語機能：発声しても意思疎通ができない。
家庭において､家族又は肉親との会 話の用をなさない(日常会話は誰が 聞いても理解できない。)。
４ 級
音声言語のみを用いて意思を疎通することが困 難
家庭又は肉親との会話は可能だが、
家庭周辺において他人にはほとんど 用をなさない。
障害程度の認定にあたっては、日常的コミュニケーション能力の程度判定が最も重要視される。
○そしゃく機能障害
そしゃく・嚥下機能の障害 ３
級
そしゃく・嚥下機能の低下に起因して、経口的に食物等を摂取することができないた め経管栄養以外に方法のない状態
４ 級
そしゃく・嚥下機能の低下に起因して、①経管栄養の併用が必要な状態、又は②摂取 できる食物の内容、摂取方法に著しい制限がある状態
咬合異常によるそしゃく機能の障害（歯科医師の診断書を要するもの）
４ 級
口唇・口蓋裂等の先天異常の後遺症による著しい咬合異常があるため、歯科矯正治療 等を必要とする状態
歯科矯正治療等の適応について、「歯科医師による診断書・意見書」が別に必要であ る。
２ 相模原市認定基準（音声・言語・そしゃく機能障害抜粋）
第２ 個別事項
音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害
（１）「音声機能又は言語機能の喪失」（３級）とは、音声を全く発声することがで きないか、発声しても言語機能を喪失したものをいう。
なお、この「喪失」には、先天性のものも含まれる。
具体的な例は、次のとおりである。
ア 音声機能喪失‥‥無喉頭、喉頭部外傷による喪失、発声筋麻痺による音声 機能喪失
イ 言語機能喪失‥‥ろうあ・ ・ ・、聴・あ・、失語症
（２）「音声機能又は言語機能の著しい障害」（４級）とは、音声又は言語機能の障 害のため、音声、言語のみを用いて意思を疎通することが困難なものをいう。
具体的な例は、次のとおりである。
ア 喉頭の障害又は形態異常によるもの
イ 構音器官の障害又は形態異常によるもの（唇顎口蓋裂の後遺症によるもの を含む。）
ウ 中枢性疾患によるもの
（３）「そしゃく機能の喪失（注１）」（３級）とは、経管栄養以外に方法のないそ しゃく・嚥下機能の障害をいう。
具体的な例は、次のとおりである。
ア 重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
イ 延髄機能障害（仮性球麻痺、血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるも の
ウ 外傷、腫瘍切除等による顎（顎関節を含む。）、口腔（舌、口唇、口蓋、頬、
そしゃく筋等）、咽頭、喉頭の欠損等によるもの
（４）「そしゃく機能の著しい障害（注２）」（４級）とは、著しいそしゃく・嚥下 機能又は咬合異常によるそしゃく機能の著しい障害をいう。
具体的な例は、次のとおりである。
ア 重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
イ 延髄機能障害（仮性球麻痺、血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるも の
ウ 外傷、腫瘍切除等による顎（顎関節を含む。）、口腔（舌、口唇、口蓋、頬、
そしゃく筋等）、咽頭、喉頭の欠損等によるもの
エ 口唇、口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常によるもの