不 明
７ 診断書記載例と留意事項（そしゃく機能障害）
【記載例（そしゃく） （適切な事例） 】
第２号様式（第２条関係）
身体障害者診断書・意見書
（ 聴 覚 又 は 平 衡 機 能 障 害 用 ） 総括表 （ 音声・言語又はそしゃく機能障害用 ）
氏 名
○ ○ ○ ○
明治・大正昭和・平成 2９年12月 6日生（53）歳 男 ・ 女 住 所
相模原市○○○○○
① 障害名
(部位も明記)
② 原因となった 交通、労災、その他の事故、戦傷、
疾病・外傷名 戦災、疾病、先天性、その他（ ）
③ 疾病・外傷発生年月日 平成 1９年 1 月 ６ 日 ・ 場所 自宅
④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含みます。）
平成 1９年 6 月より、嚥下機能、構音機能喪失に対して機能回復訓練を開始。下 顎舌の運動が若干改善するが、嚥下機能は不良。舌の挺出、挙上運動は僅少である。
流動食の摂取では、bolus を口腔に保持したり、咽頭での送りこみ動作が困難で、
頭位を後退させて、受動的に半固形 bolus を咽頭食道部に下降させる。１回の食事 の所要時間は 45〜60 分である。むせることも頻発する。体重の減少も著しく（入 院時 40.7kg→平成 20 年 4 月 33〜34kg）、経管栄養の併用が必要。
障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日
⑤ 総合所見
そしゃく・嚥下障害のため、半固形流動物の経口摂取及び経管栄養で栄養維持し ている。
【 将来再認定 要（軽減化・重度化）・ 不要 】（再認定時期 年 月）
⑥ その他参考となる合併症状 運動性構音障害
上記のとおり診断します。併せて以下の意見を付します。
平成 ２０ 年 4 月 2 日
病院又は診療所の名称 ○ ○ 病 院
所 在 地 ○○○○○ ○‑○‑○
電 話 番 号 ○○○‑○○○‑○○○○
診療担当科名 耳鼻咽喉 科 15 条指定医師氏名 ○ ○ ○ ○ 印 身体障害者福祉法第１５条第３項の意見【障害程度等級についても参考意見を記入】
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ・該当する （ ４ 級相当）
・該当しない
備考 １ 「① 障害名」欄には、病名ではなく現在起こっている障害、例えば聴覚障害、言語機能障害、
平衡機能障害等を記入してください。
２ 「②原因となった疾病・外傷名」欄には､先天性難聴、脳梗塞
こうそく
（失語症）等原因となった基礎疾患 名を記入してください。
３ 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」（別様 式）を添付してください。
４ 障害区分や等級決定のため､相模原市社会福祉審議会からお問い合わせする場合があります。
①→「障害名」欄には、疾患名 ではなく、障害部位、その機 能障害の種類と（ ）内に障 害類型を書く。
（例）
そしゃく機能障害（そしゃく・
嚥下機能障害）、（咬合異常によ るそしゃく機能障害） 等
②→「原因疾病・外傷名」欄に は、障害の原因となったいわ ゆる病名を書き、原因が明ら かでない場合は「不明」と書 く。
原因疾病・外傷の発生原因 については、原因区分の該当 する項目に○を付け、該当す る項目がない場合は「その他」
の（ ）内に内容を書く。
③→ 「疾病・外傷発生日」欄は、
原因疾病等の発生年月日を書 くが、発生日が確定できなけ れば「頃」として良い。発生 日が不明な場合は医療機関の 初診日を書く。不明確な場合 は推定年月を書く。
場所が判明していれば、市 町村名（都道府県名）等を書 く。
④→「経過・現症」欄には、障 害が固定するまでの経過及び 障害の原因を明確に示す現症 を書く。
「現症」については、主た るそしゃく・嚥下機能の障害 の内容（「筋力低下によるそ しゃく・嚥下機能の喪失」「咬 合異常によるそしゃく機能の 著しい障害」等）と、その程 度を裏付ける客観的所見ない しは検査所見を記載する。
なお、これらの所見等の詳 細については、別様式にある
「聴覚・平衡・音声・言語又 はそしゃくの機能障害の状態 及び所見」欄に記載すること。
←①
←②
←③
←④
←⑤
←⑥
←⑦
←⑧
←⑨
←⑩ １ 面
⑤→「障害固定日」欄には、障害固定又は障害確定（推 定）の時期を書く。確定できなければ「○年○月頃」
とする。
⑥→ 「総合所見」欄には、障害認定に必要な症状の固定 又は永続する障害の状態を書く。等級意見に対する具 体的な根拠を明記すること。
⑦→「
再認定」欄には、成長期の障害、進行性病変による障害、手術等により変化が予測される場合に、将来再認定の時期を書 き、軽減化又は重度化にマルをつける。※不要の場合は必ず不 要にマルをつけること。
（再認定を必要とするもの）
歯科矯正治療等の適応と診断されたもの （再認定が妥当と考えられる症例）
唇顎口蓋裂後遺症、多発性硬化症、重症筋無力症
⑧→ 「合併症状」欄には、複合障害の等級について総合 認定する場合に必要となるので、他の障害（当該診断 書に記載事項のないもの）についての概略を書く。
⑨→「医師名・押印」欄には、診断書・意見書を作成 した医師の氏名・押印、所属医療機関名と所在地を 書く。電話番号も記入すること。
医師の指定に係る医療機関以外の医療機関におい て診断書を作成する場合は、診断書発行に係る医療機 関名とともに（ ）書きで指定を受けた医療機関名を 書くこと。
⑩→「等級意見」欄には、該当すると判断する障害程 度等級を書く。 「４面」の「障害程度の等級」欄の内 容と統一を図ること。
音声・言語・そしゃく機能障害と聴覚障害や平衡機 能障害が重複する場合は、総合所見欄等に個別等級を 記載し、合算した等級を意見欄に書くこと。
音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害が重複 する場合は、原則的に等級の合算は行わない。
なお、障害等級は、相模原市長が当該意見を参考 として、現症欄等の診断書の記載内容によって決定 するものである。
そしゃく機能障害（そしゃく・嚥下機能障害）
脳血管障害(仮性球麻痺)
右 ｄＢ
左 ｄＢ 500 1000 2000 Hz
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130 dB
語音明瞭度 右 ％ 左 ％
【記載例（そしゃく） （適切な事例） 】
聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見
[はじめに]
この診断書においては、以下の４つの障害区分のうち、認定を受けようとする障害について、□に を入れて選択し、その障害に関する「状態及び所見」について記載します。
なお、音声機能障害、言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合については、各々について障 害認定することは可能ですが、等級はその中の最重度の等級をもって決定する旨、留意してください（各々 の障害の合計指数をもって等級決定することはしません）。
□ 聴 覚 障 害 → 『１「聴覚障害」の状態及び所見』に記載します。
□ 平 衡 機 能 障 害 → 『２「平衡機能障害」の状態及び所見』に記載します。
□ 音声・言語機能障害 → 『３「音声・言語機能障害」の状態及び所見』に記載します。
□ そ し ゃ く 機 能 障 害 → 『４「そしゃく機能障害」の状態及び所見』に記載します。
１「聴覚障害」の状態及び所見
（１）聴力（会話音域の平均聴力レベル） （４）聴力検査の結果
（ア又はイのいずれかを記入してください。） ア 純音による検査
オージオメータの型式
（２）障害の種類
（３）鼓膜の状況
（右） （左）
（５）身体障害者手帳の所持状況 イ 語音による検査
２「平衡機能障害」の状態及び所見
３「音声・言語機能障害」の状態及び所見
（１）家庭における家族又は肉親との言語による会話の状況 軽度の運動性構音障害を認める。
（２）家庭周辺における家族以外の者との言語による会話の状況 同上
２ 面
①→ 「障害の種類」欄には、認 定を受けようとする障害に
を付けて選択する。
伝 音 性 難 聴 感 音 性 難 聴 混 合 性 難 聴
←①
（注）2 級と診断する場合、記載してください。
有 ・ 無
※無の場合、聴性脳幹反応等の他覚的聴覚検査又はそれに相当す る検査を実施し、その結果（実施した検査方法及び検査所見）
を記載し、記録データのコピー等を添付してください。
【記載例（そしゃく） （適切な事例） 】
４「そしゃく機能障害」の状態及び所見
（１）障害の程度及び検査所見
下の「該当する障害」の□に レ を入れ、さらに①又は②の該当する□に レ 又は（ ）内に 必要事項を記述してください。
□ そしゃく・嚥下機能の障害
「該当する障害」 →「①そしゃく・嚥下機能の障害」に記載してください。
□ 咬合異常によるそしゃく機能の障害
→「②咬合異常によるそしゃく機能の障害」に記載してください。
①そしゃく・嚥下機能の障害 ａ 障害の程度
□ 経口的に食物等を摂取できないため、経管栄養を行っている。
□ 経口摂取のみでは十分に栄養摂取ができないため、経管栄養を併用している。
□ 経口摂取のみで栄養摂取ができるが、誤嚥の危険が大きく摂取できる食物の内容・摂取方 法に著しい制限がある。
□ その他
ｂ 参考となる検査所見 ア 各器官の一般的検査 <参考>各器官の観察点
・口唇・下顎：運動能力、不随意運動の有無、反射異常ないしは病的反射 ・ 舌 ：形状、運動能力、反射異常
・軟 口 蓋：挙上運動、反射異常
・声 帯：内外転運動、梨状窩の唾液貯溜
○ 所見（上記の枠内の「各器官の観察点」に留意し、異常の部位、内容、程度等を詳細に記 載してください。）
下顎舌の運動障害著明で、自発的開口が不能。舌の挺出、挙上も 僅かである。
イ 嚥下状態の観察と検査 <参考１> 各器官の観察点 ・口腔内保持の状態
・口腔から咽頭への送り込みの状態 ・喉頭挙上と喉頭内腔の閉鎖の状態
・食道入口部の開大と流動物(bolus)の送り込み <参考２> 摂取できる食物の内容と誤嚥に関する観察点 ・摂取できる食物の内容（固形物、半固形物、流動食）
・誤嚥の程度（毎回、２回に１回程度、数回に１回、ほとんど無し）
○ 観察・検査の方法
□ エックス線検査（ ＶＦ、バリウムゼリー ） □ 内視鏡検査（ ）
①→「該当する障害」欄には、
該当する項目に を付けて 選択する。
②→ 「そしゃく・嚥下機能の障 害」欄には、そしゃく機能又 は嚥下機能の障害について 項目ごとに具体的に記載す る。
３ 面
←①
←②