相模原市○○○○
６ 診断書記載例と留意事項（呼吸器機能障害）
【記載例（適切な事例）】
第７号様式（第２条関係）
身体障害者診断書・意見書
総括表 （ 呼 吸 器 機 能 障 害 用 ）
氏 名 明治・大正
昭和・平成 37年 4月 14日生（53）歳 男 ・ 女 住 所
① 障害名 呼 吸 器 機 能 障 害
② 原因となった 交通、労災、その他の事故、戦傷、
疾病・外傷名 戦災、疾病、先天性、その他（ ）
③ 疾病・外傷発生年月日 平成 23年 4月 頃 日 ・ 場所
④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含みます。）
平成２３年 4 月胸部 X 線異常を指摘され、4 月〜5 月当院入院。この時 VC3370ml、FEV％59％と軽度の閉塞性障害あり、肺気腫と診断される。肺腫瘍 と診断され△△病院にて 5 月 19 日左肺全摘出術を受ける。
障害固定又は障害確定（推定） 平成 27年 9月 7日
⑤ 総合所見
術後より労作時の呼吸困難あり。禁煙を厳守させ呼吸機能上の閉塞性障害は回 復したが、呼吸困難は持続している。拘束性障害が現在主体であり、安静時の動 脈血ガスは良好であるが、運動時は著明に低下する。
【 将来再認定 要（軽減化・重度化）・ 不要 】（再認定時期 平成 31年 9月）
⑥ その他参考となる合併症状
上記のとおり診断します。併せて以下の意見を付します。
平成 ２７ 年 9 月 7 日
病院又は診療所の名称 ○ ○ 病 院
所 在 地 ○○○○○ ○‑○‑○
電 話 番 号 ○○○‑○○○‑○○○○
診療担当科名 内 科 15 条指定医師氏名 ○ ○ ○ ○
○
印身体障害者福祉法第１５条第３項の意見【障害程度等級についても参考意見を記入】
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ・該当する （ ４ 級相当）
・該当しない
備考 １ 「② 原因となった疾病・外傷名」欄には､じん肺､肺気腫しゅ等原因となった基礎疾患名を記入して ください。
２ 障害区分や等級決定のため､相模原市社会福祉審議会からお問い合わせする場合があります。
①→「原因疾病・外傷名」欄に は、障害の原因となったいわ ゆる病名をできるだけ正確に 書く。
原因疾患の複数にわたるも のは個別に列記し、また、肺 機能、呼吸筋機能等の区別が 明 確 に な る よ う 記 載 す る こ と。
原因が明らかでない場合は
「不明」と書く。
原因疾病・外傷の発生原因に ついては、原因区分の該当する 項目に○を付け、該当する項目 がない場合は「その他」の（ ） 内に内容を書く。
②→「疾病・外傷発生日」欄は、
原因疾病等の発生年月日を書 くが、発生日が確定できなけ れば「頃」として良い。発生 日が不明な場合は医療機関の 初診日を書く。不明確な場合 は推定年月を書く。
場所が判明していれば、市町 村名（都道府県名）等を書く。
③→「経過・現症」欄には、障 害が固定するまでの経過及び 障害の原因を明確に示す現症 について、障害認定の上で参 考となる事項を書く。
④→「障害固定日」欄には、障 害固定又は障害確定（推定）
の時期について手術を含む治 療の要否との関連をも考慮し て記載する。確定できなけれ ば「○年○月頃」とする。
⑤→「総合所見」欄には、障害 認定に必要な症状の固定又は 永続する障害の状態を書く。
等級意見に対する根拠を具 体的に明記すること。
１ 面
⑥→
「再認定」欄には、成長期の障害、進行性病変による障害、手術等により変化が予測される場合に、将来再認定の時期を 書き、軽減化又は重度化にマルをつける。※不要の場合は必 ず不要にマルをつけること。
（再認定が妥当と考えられる症例） 間質性肺炎
⑦→「合併症状」欄には、複合障害の等級について総 合認定する場合に必要となるので、他の障害（当該 診断書に記載事項のないもの）についての概略を書 く。
⑧→「医師名・押印」欄には、診断書・意見書を作成 した医師の氏名・押印、所属医療機関名と所在地を 書く。電話番号も記入すること。
医師の指定に係る医療機関以外の医療機関にお いて診断書を作成する場合は、診断書発行に係る医 療機関名とともに（ ）書きで指定を受けた医療機 関名を書くこと。
⑨→「等級意見」欄には、基準との整合性に留意した 上で、該当すると判断する障害程度等級を書く。
呼吸器の機能障害の程度についての認定は、指数、
動脈血ガス及び医師の臨床所見によるものとする が、その内容に極端な不均衡がある場合には、慎重 な取扱いが必要である。認定基準及び認定要領を十 分に確認の上、障害程度の判断を行うこと。
なお、障害等級は、相模原市長が当該意見を参考 として、現症欄等の診断書の記載内容によって決定 するものである。
○ ○ ○ ○ 相模原市○○○○
肺気腫、肺腫瘍切除
←①←②
←③
←④
←⑤
←⑥
←⑦
←⑧
←⑨
イ ア 【記載例（適切な事例）】
呼吸器の機能障害の状況及び所見
（該当するものを○で囲んでください。） １ 身体計測
身長 167 cm 体重 42 kg
２ 活動能力の程度
ア 激しい運動をした時だけ息切れがある。
イ 平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
ウ 息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペース で歩いている時、息切れのため立ち止まることがある。
エ 平坦な道を約 100m、あるいは数分歩くと息切れのため立ち止まる。
オ 息切れがひどく家からでられない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
３ 胸部エックス線写真所見（平成 27年 5 月 17 日）
ア 胸 膜 癒 着 （ 無 ・ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ） イ 気 腫し ゅ 化 （ 無 ・ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ） ウ 線 維 化 （ 無 ・ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ） エ 不 透 明 肺 （ 無 ・ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ） オ 胸 郭 変 形 （ 無 ・ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ） カ 心 ・ 縦 隔 の 変 形 （ 無 ・ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ）
４ 換気機能（平成 27年 6 月 3 日）
ア 予測肺活量 ４ . ０４ L （実測肺活量 ␣ . ␣␣ L） イ １ 秒 量 １ . ０ L （実測努力肺活量 ␣ . ␣␣ L）
ウ 予測肺活量１秒率 ２４ . ８ ％（＝
×１００）
(注) アについては、下記の予測式を使用して算出してください。
肺活量予測式 （L）
男性 0.045×身長(cm)‑0.023×年齢(歳)‑2.258 女性 0.032×身長(cm)‑0.018×年齢(歳)‑1.178
（予測式の適応年齢は男性 18〜91 歳、女性 18〜95 歳であり、適応年齢範囲外の症例には使用しないこと。）
５ 動脈血液ガス（平成 27年 6 月 3 日）
ア Ｏ2圧 (注 ) ： ＿ ６ ８ . ６ Ｔorr [ ｒｏｏｍ ａｉｒ ] イ Ｃ Ｏ2分 圧 ： ＿ ４ ０ . ７ Ｔorr
ウ ｐＨ ： ７ . ４ ２ エ Ｈ Ｃ Ｏ3‑ ： ＿ . ＿ ＿ mEg/L
オ 採血より分析までに時間を要した場合 ＿ ＿ 時間 ＿ ２ 分
(注) Ｏ2分圧は空気呼吸下の測定値を記入してください。やむを得ず酸素呼吸下で採取した場合は、
吸入酸素濃度及び投与の方法等の条件を右の[ ]欄に明記してください。ただし、空気呼吸下の 測定値再提出を要する場合があります。
６ その他の臨床所見
２ 面
①→「身体計測」
身長・体重は、正確に記載す ること。
②→「活動能力の程度」
呼吸困難を５段階（の程度）
に分類している。どの段階に該 当するか、最も適当と考えられ るものを一つだけ選んで○印 を付けること。
活動能力の程度は、いわゆる 修 正 MRC(Medical Reserch Council)の分類に準拠してい るが等級の決定と直接結びつ くものではないため、認定基準 及び認定要領を確認の上、呼吸 器機能障害以外の原因が活動 能力の低下に関与していない か慎重に検討する必要がある。
活動能力の程度と障害等級 との間にはおおむね次のよう な対応関係があるものとして、
認定上の参考に用いる。なお、
活動能力の程度と呼吸器機能 障害の程度とは必ずしも一義 的な関係にあるとは限らない ので注意が必要である。
活動能力の程度（修正MRCグレード分類）
と障害等級のおおむね対応関係
ア…………非該当 イ・ウ……４ 級 エ…………３ 級 オ…………１ 級
③→ 「胸部エックス線写真所見」
胸部エックス線所見略図は 丁寧に明確に画き、それぞれの 項目について該当するものに
○印を付けること。
←②
←④
④⑤→「換気機能」と「動脈血液ガス」
呼吸器機能障害の場合、予測肺活量１秒率（以下
「指数」という）と動脈血液ガスＯ
２分圧が障害程 度の認定の基本となる重要なものである。
ただし、両者を全例に必ず実施する必要はなく、
実情に応じ、いずれか一方法をまず実施し、その結 果が（自覚症状等に比し）妥当でないと思われる場 合には、他の検査を実施する。
指数の算出は、肺活量予測式を用いて算出するこ と。
なお、呼吸困難が強いため肺活量の測定ができな い場合は、その旨を記載し、かつ呼吸困難の理由が 明らかになるような説明を現症欄等に記載するこ と。
Ｏ
２分圧は、空気呼吸下の測定値を記入すること。
やむを得ず酸素呼吸下で採取した場合は、吸入酸素 濃度及び投与の方法等の条件を明記すること。
←①
第 ９ ぼうこう又は直腸機能障害
第９
ぼうこう･直腸
第９ ぼうこう又は直腸機能障害
１ 障害程度等級表
等
級 ぼうこう又は直腸機能障害
１ 級
ぼうこう又は直腸の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限さ れるもの
２ 級 ３ 級
ぼうこう又は直腸の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限され るもの
４ 級
ぼうこう又は直腸の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限される もの
（障害程度の認定指標）
認定基準
ス ト マ の
部 位
ストマにおける処理 が著しく困難なもの
高 度 な 排尿機能 障 害
※１
高 度 な 排便機 能 障 害
※１
腸瘻について
腸管 尿路 変向
排便処理
※１
排尿処理
※１
治癒困難な 腸瘻
著しく困難 な排泄処理
１ 級
ａ ○ ○ △ △
ｂ ○ ○ ○
ｃ ○ △ ○ △
ｄ ○ ○ ○
ｅ ○ ○ ○
３ 級
ａ ○ ○
ｂ ○ △ △
ｃ ○ ○
ｄ ○ △ △
ｅ △ ○ △
ｆ ○ ○
４ 級
ａ △ △
ｂ ○
ｃ △ △
※ 各行の○はすべて、△はいずれか１つ該当する必要がある。また、１級は自己の身辺の日 常生活活動が極度に制限されることが必要である。
※１ 原則、術後６か月を経過した日以降に認定する。