相模原市○○○○
６ 診断書記載例と留意事項（じん臓機能障害）
【記載例（適切な事例）】
第６号様式（第２条関係）
身体障害者診断書・意見書
総括表 （ じん臓機能障害 ）
氏 名
○ ○ ○ ○
明治・大正 昭和・平成 49年 ３月２６日生（４２）歳 男 ・ 女 住 所① 障害名 じ ん 臓 機 能 障 害
② 原因となった 交通、労災、その他の事故、戦傷、
疾病・外傷名 戦災、疾病、先天性、その他（ ）
③ 疾病・外傷発生年月日 平成 年 月 日・ 場所 不詳
④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含みます。）
平成 18 年 糖 尿病 指摘 さ れる 。平 成 26 年 7 月 当 院初 診。 当 院初 診時 BUN68.2mg/dl、血清クレアチニン 6.5mg/dl とじん機能低下。その後徐々にじ ん機能低下し､平成 27 年 9 月 14 日には、クレアチニン 8.2mg/dl 示し､同日初回 血液透析導入す。以来週 3 回の血液透析施行中。起立性低血圧頻回の発作､腹痛、
悪心、嘔吐、下痢、頻回にあり、全身浮腫、食事が規則的に摂取不能、筋力・体 力低下。
障害固定又は障害確定（推定）平成 27年 9月 14日
⑤ 総合所見
糖尿病による慢性じん不全が徐々に悪化し､クレアチニン 8.2mg/dl となり人 工透析となった。じん不全による消化器症状・末梢神経症、じん性貧血等あり（１ 級）。
【 将来再認定 要（軽減化・重度化）・ 不要 】（再認定時期 年 月）
⑥ その他参考となる合併症状
上記のとおり診断します。併せて以下の意見を付します。
平成 ２８年 4 月 16日
病院又は診療所の名称 ○○病院 所 在 地 ○○○○○○
診療担当科名 循環器科 科 15 条指定医師氏名 ○○○○○○
○
印身体障害者福祉法第１５条第３項の意見【障害程度等級についても参考意見を記入】
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ・該当する （ 1 級相当）
・該当しない
備考 １ 「② 原因となった疾病・外傷名」欄には､慢性糸球体じん炎､糖尿病性じん症等原因となった 基礎疾患名を記入してください。
２ 「⑤総合所見」欄に、相模原市身体障害者障害程度認定に関する要綱別表第４に基づく診断が 適当と判断する場合は、その旨を理由とともに記入してください。
３ 障害区分や等級決定のため､相模原市社会福祉審議会からお問い合わせする場合があります。
①→ 「原因疾病・外傷名」欄には、
障害の原因となったいわゆる 病名をできるだけ正確に書く。
例えば「慢性腎炎」という記 載にとどめることなく、「慢性 糸球体腎炎」等のように種類の 明らかなものは具体的に記載 し、不明なときは疑わしい疾患 名を記載すること。
原因が明らかでない場合は
「不明」と書く。
原因疾病・外傷の発生原因に ついては、原因区分の該当する 項目に○を付け、該当する項目 がない場合は「その他」の（ ） 内に内容を書く。
②→「疾病・外傷発生日」欄は、
原因疾病等の発生年月日を書 くが、発生日が確定できなけれ ば「頃」として良い。発生日が 不明な場合は医療機関の初診 日を書く。不明確な場合は推定 年月を書く。
場所が判明していれば、市町 村名（都道府県名）等を書く。
③→ 「経過・現症」欄には、障害 が固定するまでの経過及び障 害の原因を明確に示す現症に ついて、障害認定の上で参考と なる事項を書く。
④→ 「障害固定日」欄には、障害 固定又は障害確定（推定）の時 期について手術を含む治療の 要否との関連をも考慮して記 載する。確定できなければ「○
年○月頃」とする。
１ 面
⑤→「総合所見」欄には、障害認定に必要な症状の固 定又は永続する障害の状態を書く。
等級意見に対する根拠を具体的に明記すること。
相模原市身体障害者障害程度認定に関する要綱第 １条に定めるところにより審査して得られた級別が、
身体障害者福祉法施行規則別表第５号に定めるとこ ろと著しく適合性を欠くと認められる場合には、同要 綱第 1 条の定めにかかわらず、同要綱別表４により認 定することができるものとされている。この場合に は、「総合所見」欄にその旨を理由とともに記入する こと。
⑥→
「再認定」欄には、成長期の障害、進行性病変による障害、手術等により変化が予測される場合に、将来再認定の時期を 書き、軽減化又は重度化にマルをつける。※不要の場合は必 ず不要にマルをつけること。
（再認定が妥当と考えられる症例）
急速進行性腎炎、腎硬化症
⑦→「合併症状」欄には、複合障害の等級について総 合認定する場合に必要となるので、他の障害（当該 診断書に記載事項のないもの）についての概略を書 く。
⑧→「医師名・押印」欄には、診断書・意見書を作成 した医師の氏名・押印、所属医療機関名と所在地を 書く。電話番号も記入すること。
医師の指定に係る医療機関以外の医療機関におい て診断書を作成する場合は、診断書発行に係る医療 機関名とともに（ ）書きで指定を受けた医療機関 名を書くこと。
⑨→「等級意見」欄には、基準との整合性に留意した 上で、該当すると判断する障害程度等級を書く。
なお、障害等級は、相模原市長が当該意見を参考 として、現症欄等の診断書の記載内容によって決定 するものである。
相模原市○○○○
糖尿病による慢性じん不全
【記載例（適切な事例）】
じん臓の機能障害の状況及び所見
（該当するものを○で囲んでください。）
１ じん機能（慢性透析療法を実施している場合は透析療法開始直前の検査所見を記入してください。） ア 血清クレアチニン濃度 （ 8.2 ㎎/dl）
イ 内因性クレアチニンクリアランス値 （ ml/分）12 歳未満の小児例のみ記入してください。
２ 臨床症状（該当する項目が有の場合は、それを裏付ける所見を右の〔 〕内で○で囲み、数値を記入し てください｡）
（水分電解質異常について）
（１）体液貯留による症状 （ 有 ・ 無 ） 〔 全身性浮腫しゅ、肺水腫しゅ、胸水、腹水 〕
（２）体液異常の症状 （ 有 ・ 無 ） 管理不能な電解質異常
Ｎa 136 mEq/l、Ｋ 5.1 mEq/l Ｃa 9.2 mEq/l、Ｐ 7.3 mg/dl 酸塩基平衡異常(代謝性アシドーシス) ＨＣＯ3 17.0 mEq/l
（３）じん不全に基づく消化器症状（ 有 ・ 無 ） 〔 悪心、嘔おう吐、食思不振、下痢 〕
（４）循環器症状 （ 有 ・ 無 ） 重篤な高血圧 200 ／ mmHg 心不全、心包炎、著しい全身性血管障害
（５）じん不全に基づく神経症状 （ 有 ・ 無 ） 〔 中枢・末 梢
しょう
神経障害、精神障害 〕
（６）血液異常症状 （ 有 ・ 無 ） じん性貧血（Epo 抵抗性又は禁忌の
重症貧血）
Ｈｂ 6.5 g/dl、Ｈｔ 20.4 ％ 赤血球数 233 ×104/㎜3 出血傾向
（じん不全に直接関連するその他の症状）
（７）視力障害 （ 有 ・ 無 ） 〔 尿毒症性網膜症、糖尿病性網膜症 〕
（８）栄養障害症状 （ 有 ・ 無 ） 〔 血清アルブミン値 6.5 g/dl 〕
３ 現在までの治療内容
慢性透析療法の実施 （ 有 ・ 無 ） 〔回数 3 /週、 期間〕
平成 27 年 9 月 14 日より週 3 回の血液透析施行
４ 日常生活制限程度
ア 日常生活活動に支障がないもの
イ 通勤、通学あるいは家庭内労働が困難となったもの ウ 日常生活活動が著しく制限されるもの
エ 起床できないもの
相模原市身体障害者障害程度認定に関する要綱別表第４に基づく診断が適当と判断する場合は、下記の事 項を記入してください。
２ 面
①→「じん機能」
血清クレアチニン濃度又は 内因性クレアチニンクリアラ ンス値の数値を記入する。
透析療法を現に継続してい る者の場合は、透析を開始した 直前の検査所見等を使用する こととし、これらが得られない ときは、次回透析日の透析実施 直前における検査所見を記入 すること（その旨を明記する） 。
②→「臨床症状」
項目の全てについて、症状の 有無のいずれかに○を付け、有 の場合にはそれを裏付ける所 見を必ず記入すること。
③→「現在までの治療内容」
透析療法実施の要否、有無 は、障害認定の重要な指標とな りますので、その経過、内容を 明記する。
また、じん移植術を行った者 については、抗免疫療法の有無 を記入すること。
④→「日常生活制限程度」
日常生活制限程度（ア〜エ）
は、診断書を発行する対象者の 症状であって、諸検査値や臨床 症状とともに障害程度を判定 する際の重要な参考となるも のであるので、該当項目を慎重 に選ぶこと。
日常生活制限程度と等級の 関係は、概ね次のとおりであ る。
ア……非 該 当 イ……４級相当 ウ……３級相当 エ……１級相当
⑤→「要綱別表第４による診断」
要綱別表第４に基づく診断 が適当と判断する場合には、次 の認定基準に基づき点数を算 定し、障害等級を認定する。
血清クレアチニン濃度又は内因性クレアチニンクリアランス値 点
２の臨床症状の該当数（ 個） 点
慢性透析療法の実施 点
日常生活制限程度 点
年齢（10 歳未満又は 70 歳以上） 点
合 計 点
←①
←②
←③
←④
←⑤
（要綱別表第４）
次の１から５までの指標により得点を算定し、その得点の合 計が６０点以上の場合はじん臓機能障害１級と認定し、同じく ５０点以上６０点未満の場合は３級と、４０点以上５０点未満 の場合は４級と認定する。
１ じん不全に起因する臨床症状
（１）体液貯留（全身性浮腫、肺水腫、胸水、腹水）
（２）体液異常（管理不能の電解質・酸塩基平衡異常）
（３）消化器症状（悪心、嘔吐、食思不振、下痢）
（４）循環器症状（重篤な高血圧、心不全、心包炎、著しい全 身性血管障害）
（５）神経症状（中枢・末梢神経障害、精神障害）
（６）血液異常（Ｅｐｏ抵抗性又は禁忌の高度貧血、出血傾向）
（７）視力障害（尿毒症性網膜症、糖尿病性網膜症）
（８）栄養障害（低アルブミン血症）
これら（１）〜（８）項目のうち３項目以上に該当する場 合を高度（30 点）、２項目に該当する場合を中等度（20 点）、
１項目に該当する場合を軽度（10 点）とする。
２ じん機能
血清クレアチニン濃度が 8.0 ㎎／dl 以上の場合を 30 点、5.0
㎎／dl 以上 8.0 ㎎／dl 未満の場合を 20 点、3 ㎎／dl 以上 5
㎎／dl 未満の場合を 10 点とする。
また、10 歳未満の者のについては、内因性クレアチニンク リアランス値が 10ml／分未満の場合を 30 点、10ml／分以上 20ml／分未満の場合を 20 点、20ml／分以上 30 ml／分未満の 場合を 10 点とする。
３ 日常生活制限程度
尿毒症状のために起床できないものを高度（30 点）、尿毒症 状のために日常生活が著しく制限されるものを中等度（20 点）、尿毒症状のために通勤、通学あるいは家庭内労働が困難 となった場合を軽度（10 点）とする。
４ 透析例に対する加算
すでに定期的に人工透析を実施している場合は 10 点を加算 する。
５ 年齢による加算
10 歳未満及び 70 歳以上の場合は 10 点を加算する。