かった発生事項
１）当初想定された事業効果（表９）
高知医療センターの設計建築そして運営において 当初想定された事業効果は，PFI事業を実施するこ とにより，PSC（Public Sector Comparator）（公共が直 接行う場合の費用）よりも約２００億円の経費的なメ リットが見込まれた。内訳としては運営部分である 収益的支出において，材料費がPSCよりも約３００億 円ほど圧縮され，本来，公共では必要としないPFIの 調整費１４０億円や経費の超過分１０億円を相殺しても，
１５０億円ほどのPFI事業の効果が現れ，運営において もVFMが出るものと考えられた。一方，設備投資な どの資本的支出においては，約４８億円の効果が期待 できた。
そして病院企業団としての大きなメリットは，建 物等建築費において２８６億円が２３４億円になり，５２ 億円の減額となった。さらにSPCとの長期契約によ り，煩雑な単年度契約の準備作業が必要でなくなり，
人件費が一定程度軽減された。診療材料の調達その 他もSPCでの対応であり，病院企業団は奔走する必 要もなくなった。発注の窓口はSPCで１本化され，
ここから納入業者へ発注する仕組みとなっている。
一方，SPCとしてのメリットは，ハード的には，
建築などで短期に参入機会が増える点にあり，ソフ ト的には，マーケットが拡大し，理想的なビジネス や患者サービスが民間的になり，新たなビジネスが 展開できる可能性が生まれた。また脚光を浴びるこ とによって，経営的冒険心が満たされ，市場の拡張 が図れることなどが想定された。
２）想定できなかった事項
まず，開院直後の大きな問題は，減価償却費が毎 年２０億円とはいえ，高知医療センターが当初想定よ り大幅な赤字経営となったことであった。
また最も問題となった材料費（薬剤費や診療材料 費）の医業収益（入院・外来）に対する率は，平成 １７年度から平成１９年度の材料比率の実績は，３０％を 超 え る 状 況 で あ り，契 約 で 示 さ れ た 目 標 で あ る ２３．４％と大きく乖離していた。それ故にSPCへの経
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表８ 高知医療センター整備運営事業収支計画と実績（消費税込み）
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䠍䚷་ᴗ┈ 707 653 Ÿ 54 10,954 12,112 1,158
ධ㝔┈ 468 524 56 8,123 9,865 1,742
እ᮶┈ 202 99 Ÿ 103 2,385 1,648 Ÿ 737
䛭䛾་ᴗ┈ 37 30 Ÿ 7 446 599 153
䠎䚷་ᴗእ┈ 276 226 Ÿ 50 3,160 3,357 197
⿵ຓ㔠 7 6 Ÿ 1 84 116 32
ᵓᡂᅋయ㈇ᢸ㔠 258 185 Ÿ 73 2,943 3,094 151
䛭䛾་ᴗእ┈ 11 35 24 133 147 14
䠏䚷≉ู┈ 119 119
ධ䚷䠄A䠅 983 879 Ÿ 104 14,114 15,588 1,474 䠍䚷་ᴗ㈝⏝ 1,242 859 Ÿ 383 15,031 16,190 1,159
⤥㈝ 559 396 Ÿ 163 7,059 7,224 165
ᮦᩱ㈝ 185 203 18 2,801 3,748 947
⤒㈝ 320 234 Ÿ 86 3,028 3,138 110
ῶ౯ൾ༷㈝ 177 24 Ÿ 153 2,127 2,025 Ÿ 102
㈨⏘ῶ⪖㈝ 2 2 26 26
◊✲◊ಟ㈝ 1 Ÿ 1 16 29 13
䠎䚷་ᴗእ㈝⏝ 123 113 Ÿ 10 1,186 1,058 Ÿ 128
ᨭᡶᜥ 121 109 Ÿ 12 1,111 943 Ÿ 168
⧞ᘏ຺ᐃൾ༷ 2 1 Ÿ1 49 75 26
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⧞ᘏ຺ᐃൾ༷ 2 1 Ÿ1 49 75 26
䛭䛾་ᴗእ㈝⏝ 3 3 26 40 14
䠏䚷≉ูᦆኻ 94 94
㈝⏝䚷䠄B䠅 1,365 972 Ÿ 393 16,217 17,342 1,125 ᦆ┈䚷䠄C䠅=䠄A䠅-䠄B䠅 Ÿ 382 Ÿ 93 289 Ÿ 2,103 Ÿ 1,754 349
⣼✚Ḟᦆ㔠 Ÿ 382 Ÿ 93 289 Ÿ 2,485 Ÿ 1,847 638 䈜་ᴗ┈䛻༨䜑䜛ྜ
⤥㈝ 79.1% 60.6% -18.4% 64.4% 59.6% Ÿ 4.8%
ᮦᩱ㈝ 26.2% 31.1% 4.9% 25.6% 30.9% 5.4%
䛆㈨ᮏⓗᨭ䛇
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䚷ධ䚷(A) 5 16 11 367 155 Ÿ 212
ᴗമ 295 84 Ÿ 211
ᵓᡂᅋయ㈇ᢸ㔠 5 16 11 67 71 4
⿵ຓ㔠 5 Ÿ 5
ᅛᐃ㈨⏘༷௦㔠
ᨭ䚷ฟ䚷(B) 8 16 8 400 192 Ÿ 208
ᘓタᨵⰋ㈝ 300 90 Ÿ 210
㈿㔠ൾ㑏㔠
ᴗമൾ㑏㔠 8 16 8 100 102 2
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ᐇ㉁㈈※㊊㢠䚷(C)-(D)
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Ÿ 203 101 304 167 727 560 ᙜᖺᗘෆ㒊␃ಖ㔠ィ 179 33 Ÿ146 2,476 2,104 Ÿ 372
ῶ౯ൾ༷㈝ 177 32 Ÿ145 2,127 2,025 Ÿ 102
⧞ᘏ຺ᐃൾ༷䚷➼ 2 1 Ÿ1 49 79 30
㛗ᮇᮍᡶィୖ
㏥⫋⤥ᘬᙜ㔠 300 Ÿ 300
Ÿ 382 68 450 Ÿ 2,103 Ÿ 1,754 349 Ÿ 206 377 583
3 24 21 33 37 4
Ÿ 206 377 583 134 690 556
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11,323 12,076 753 11,655 12,696 1,041 12,013 13,100 1,087
8,853 9,768 915 9,178 10,238 1,060 9,506 10,538 1,032
2,024 1,685 Ÿ 339 2,031 1,839 Ÿ 192 2,061 1,962 Ÿ 99
446 623 177 446 619 173 446 600 154
3,180 3,176 Ÿ 4 3,174 3,151 Ÿ 23 3,157 3,337 180
84 122 38 84 66 Ÿ 18 84 70 Ÿ 14
2,963 2,871 Ÿ 92 2,957 2,842 Ÿ 115 2,940 3,005 65
133 183 50 133 243 110 133 262 129
36 36 22 22 25 25
ධ䚷䠄 䠅 14,503 15,288 785 14,829 15,869 1,040 15,170 16,462 1,292
15,068 16,230 1,162 15,145 16,574 1,429 15,566 17,418 1,852
6,928 7,087 159 6,928 7,137 209 6,928 7,405 477
2,887 3,771 884 2,965 3,820 855 3,049 4,011 962
3,068 3,331 263 3,025 3,573 548 3,313 3,914 601
2,169 2,000 Ÿ 169 2,211 2,003 Ÿ 208 2,260 2,045 Ÿ 215
12 12 11 11 10 10
16 29 13 16 30 14 16 33 17
1,182 1,088 Ÿ 94 1,152 1,137 Ÿ 15 1,108 1,147 39
1,107 952 Ÿ 155 1,076 944 Ÿ 132 1,030 930 Ÿ 100
49 75 26 50 75 25 52 75 23
䠍䠔ᖺᗘ 䠍䠕ᖺᗘ 䠎䠌ᖺᗘ
49 75 26 50 75 25 52 75 23
26 61 35 26 118 92 26 142 116
157 157 40 40 200 200
㈝⏝䚷䠄 䠅 16,250 17,475 1,225 16,297 17,751 1,454 16,674 18,765 2,091
ᦆ┈䚷䠄 䠅 䠄 䠅 䠄 䠅 Ÿ 1,747 Ÿ 2,187 Ÿ 440 Ÿ 1,468 Ÿ 1,882 Ÿ 414 Ÿ 1,504 Ÿ 2,303 Ÿ 799
⣼✚Ḟᦆ㔠 Ÿ 4,232 Ÿ 4,034 198 Ÿ 5,700 Ÿ 5,916 Ÿ 216 Ÿ 7,204 Ÿ 8,219 Ÿ 1,015
䈜་ᴗ┈䛻༨䜑䜛ྜ
⤥㈝ 61.2% 58.7% Ÿ2.5% 59.4% 56.2% Ÿ 3.2% 57.7% 56.5% Ÿ 1.1%
ᮦᩱ㈝ 25.5% 31.2% 5.7% 25.4% 30.1% 4.6% 25.4% 30.6% 5.2%
䛆㈨ᮏⓗᨭ䛇
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䚷ධ䚷 1,502 1,313 Ÿ 189 1,697 1,733 36 2,361 2,273 Ÿ 88
295 150 Ÿ 145 295 420 125 295 433 138
1,202 1,163 Ÿ 39 1,397 1,290 Ÿ 107 2,061 1,833 Ÿ 228
5 Ÿ 5 5 Ÿ 5 5 7 2
23 23
ᨭ䚷ฟ䚷 2,097 1,726 Ÿ 371 2,420 2,213 Ÿ 207 3,425 3,041 Ÿ 384
304 156 Ÿ 148 355 426 71 494 473 Ÿ 21
767 768 1
1 793 1 570 Ÿ223 2 065 1 787 Ÿ278 2 164 1 800 Ÿ364
䈜 ௨㝆䛾ᮦᩱ㈝䛾ᐇ⦼ḍ䚸ண⟬ḍ䛻䛿䚸㈓ⶶရ䛾᥍㝖ᑐ㇟እᾘ㈝⛯䜢ຍ⟬
䈜 䛾 ᭶⿵ṇᚋḍ䛾䛂≉ูᦆኻ䛃䛻䛿䛂ணഛ㈝䛃䜢ྵ䜑䛶䛔䜛䚹
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䠎䠌ᖺᗘ
䠍䠔ᖺᗘ 䠍䠕ᖺᗘ
1,793 1,570 Ÿ223 2,065 1,787 Ÿ 278 2,164 1,800 Ÿ 364
ᕪᘬ㊊㢠䚷䠄䠟䠅 595 413 Ÿ 182 723 480 Ÿ 243 1,064 768 Ÿ 296
ᦆ┈຺ᐃ␃ಖ㈨㔠ᙜ䚷 595 413 Ÿ 182 723 480 Ÿ 243 1,064 768 Ÿ 296
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821 585 Ÿ 236 1,207 528 Ÿ 679 1,451 22 Ÿ 1,429
ᙜᖺᗘෆ㒊␃ಖ㔠ィ 2,434 2,082 Ÿ352 2,449 2,247 Ÿ 202 2,471 2,287 Ÿ 184
ῶ౯ൾ༷㈝ 2,169 2,000 Ÿ169 2,211 2,003 Ÿ 208 2,260 2,045 Ÿ 215
⧞ᘏ຺ᐃൾ༷䚷➼ 50 82 32 51 94 43 52 97 45
㛗ᮇᮍᡶィୖ 150 150 145 145
㏥⫋⤥ᘬᙜ㔠 215 Ÿ215 187 Ÿ 187 159 Ÿ 159
Ÿ 1,747 Ÿ 2,187 Ÿ 440 Ÿ 1,468 Ÿ 1,882 Ÿ 414 Ÿ 1,504 Ÿ 2,303 Ÿ 799
134 690 556 226 163 Ÿ 63 484 38 Ÿ 446
595 413 Ÿ 182 723 480 Ÿ 243 1,064 768 Ÿ 296 762
226 163 Ÿ 63 484 38 Ÿ 446 387 16 Ÿ 371
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費（マネジメント料や人件費）分は当然割高となり，
企業団の経営を逼迫し，医業収益は年々上がるもの の，赤字へと連なり，高止まりしている材料費比率 とともに契約時に立ち返る重大な問題となり，病院 企業団議会でも常に重要な議題として取り上げられ てきた。
こういった定量的なVFMの問題に加えて，SPCか ら請け負う各委託業務の質の低さも問題となった。
特に診療報酬制度に対する医事業務受託企業の能力 の低さや質の甘さそして無責任ともいえる業務内容 は医事業務全般に大きな弊害となった。さらに電子 カルテや統合情報システムへの医事業務担当者と医 療者とのお互いの対応の稚拙は現在も決して十分に 改善されたとは言えない。これはPFI事業において，
SPCの中では各関連企業は，株主の一企業として存
在し，業務停止や解約など事業者交代のリスクがな いところから，真剣に改善しようとする機能を発揮 しないスキームとなっているように考えられた。そして，医事業務の請求漏れは重大な問題であっ た。SPCの医事業務受託企業は，電子カルテ管理の 中で，医師の指示記入不足を訴えながら，請求漏れ が起こった。例えば，胃全摘術の自動吻合機請求漏 れ，指導料や加算料の漏れは想像ができないことで
あった。電子カルテ使用であるので基本的には請求 漏れは少なくなるはずであるが，電子カルテにおけ る医師や看護師の記入不備と，医事業務担当者と医 療者の不十分な連携，さらにSPC職員が持つべき民 間病院に見られるロイヤリティの欠如は大きな問題 であり，高知医療センターの一員としての帰属意識 やパートナーシップの意識の希薄さは全く予期せぬ ことであった。
SPCと病院企業団による病院運営や管理の協議会 は，経営企画協議会として開催されてきたが，結局，
４年経過の現在，高知医療センター
PFI事業の課題
は以下のようにまとめられる。（１） 委託業務の要求水準未達
各業務について，契約時の提案水準に達している かどうかを１業務に平均５０項目，全部で９００項目の モニタリング項目を定め，毎月モニタリング検証を 行ってきたが，一部業務に関しては，３年経過して も一部の項目で要求水準に達していない業務がいま だに改善されずに残っている。また委託業務に係わ る当初提案業務は１，３４９件が提案され開院後４年経 過した現在でも，３８１件（２６．５％）が未達成となって おり，契約書１３２条のSPCの約束事項で重大な問題 であり，企業団の指導が常に必要な状況にあった。
寄 稿
高 知 医 療 セ ン タ ー に お け る P F
︵PrivateFinanceInitiativeI
︶事 業 の 検 証
高知医療センターのPFI事業の当初想定していた事業効果
（１） 要求水準の提示とモニタリングによる監視で，従来型の使用発注では困難であ った要求水準を満たすサービスの提供と質の担保
（２） SPCへの包括委託とマネージメント能力から期待される隙間業務の排除と医療 環境の整備
（３） 民間ノウハウの活用による病院経営の効率化
SPCが病院経営効率化の観点から提案を行い，意見交換・検討→経営企画協議会 の設置
（４） VFM（Value For Money）
PFIで実施することにより，PSC（Public Sector Comparator）（公共が直接行う場 合の費用）よりも約２００億円の経費的なメリットが見込まれた。
・運営部分である収益的支出において，材料費がPSCよりも約３００億円ほど圧縮さ れ，本来，公共では必要としないPFIの調整費１４０億円や経費の超過分１０億円を加 えても，１５０億円ほど，PFI事業の効果が現れ，運営においてもVFMがでる。
・設備投資などの資本的支出においては，約４６億円の効果。
表９
（２） SPC のマネージメント能力の不足
委託業務の統括調整ができていないことにより，
企業団が助言，指導を必要とするケースが多いもの であった。これはSPC自体が協力企業への依存体質 であることの証であり，民間のノウハウが生かされ ていなかった。
（３） 材料費における課題
平成１７年度から平成１９年度の材料比率の実績は，
３０％を超える状況であり，契約で示された目標と大 きく乖離している状況にあり，材料費の圧縮により，
増高する委託料をまかなうとした提案は達成されて いない。