１）
○藤井 徳幸
１）、土橋 和文
１）、長谷 守
２）札幌医科大学附属病院 第二内科
１）、札幌医科大学附属病院 救急集中治 療部
２）院外心原性心停止の冠動脈所見と積極的治療の成績
MEMO
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２）
○大塚 頼隆、横山 広行、野々木 宏 国立循環器病センター 心臓血管内科
急性心筋梗塞治療における病院収容前救護体制に関する多面的検討
本邦では、急性心筋梗塞（AMI）に対する急性期再灌流療法は標準的治療として定着し、病 院到着後の院内死亡率は５％前後にまで低下した。現在の AMI 治療の問題点として、病院収 容前救護体制の確立が上げられる。今回、AMI 発症から病院収容までの時間（Pre Hospital Time ; PHT）に関して多面的に検討した。①多施設登録観察研究（循環病研究委託費１６指−
１）の検討。全国２７施設で２００５年１−３月と２００５年１０月から２００７年３月に登録された AMI 症例１８９０例で、Killip 分類により重症度を調整すると、Killip Ⅰ群（n＝１４２４例）での院内死亡 例（３２例）の PHT（時間）は１５．６±１７．６で、生存退院例（８．７±１２．６）より有意に遅延してい た。また、従来からの報告と同様に女性は９．９±１３．９で男性（８．３±１２．５）より有意に遅延して いた。② PHT の性差に関する検討。２００２年から２年間に国立循環器病センターに発症４８時間 以内に収容された連続３２１例で詳細に検討した。男女（２３７例：８４例）で比較すると、救急隊要 請率はともに４８％、緊急 CAG 施行率は９１％と８８％。PHT は７．９±９．９と９．１±１１．５で男女格差 を認めなかった。当センターを直接受診した１５９例（D 群）と他の一次医療機関から紹介され た１６２例（R 群）に分けて、PHT を発症から医療機関受診まで（患者要因）と一次医療機関受 診から当センター紹介受診まで（医師要因）に分類し検討すると、男女の PHT における患者 要因は当センター直接受診 D 群では３．８±４．９と４．６±８．１、R 群の発症から一次医療機関受診 は８．３±１０．３と７．５±１０．０、R 群の医師要因は４．１±６．４と５．０±７．８で差を認めず、多数症例が収 容される施設での男女格差は改善し、消失したことが示唆された。③ Future Work。D 群と R 群のいずれにおいても、未だに発症から収容に２時間以上経過する症例も多く、PHT の更 なる短縮が必要である。新たな試みとして、厚生労働省科研費により救急搬送車両からの１２ 誘導心電図等の患者モニタリング情報のリアルタイム伝送システムの臨床導入による効果を 検討している。
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３）
○樋熊 拓未、大矢 史恵、花田 賢二、横田 貴志、櫛引 基、
阿部 直樹、及川 広一、花田 裕之、長内 智宏、奥村 謙 弘前大学医学部附属病院
発症から再灌流までの時間的遅延因子の影響と院内クリティカルパスの 有用性についての検討
急性心筋梗塞（AMI）における心筋サルベージには発症から再灌流までの時間（Onsetto
balloon 時間）を短縮させることが重要である。時間的遅延の主要因子として患者因子、搬 送因子、院内因子、再灌流因子があげられる。当院での AMI 例を対象とし、これらの因子が Onsettoballoon 時間にどのように影響しているかを検討した。２００７年１月から１２月まで当 院に搬送され、緊急経皮的冠動脈インターベンションを施行した連続１５７例を対象とした。患 者因子を発症から第一次医療施設受診までの時間、搬送因子を第一次医療施設から当院救急 部受診までの時間、院内因子を救急部から心臓カテーテル検査室までの時間、再灌流因子を 心臓カテーテル検査室到着から再灌流までの時間と定義し、各々について検討した。患者因 子は、中央値２時間（平均７時間４０分）、搬送因子は、中央値２時間（平均２時間５１分）、院 内因子は、中央値２０分（平均２０分）、再灌流因子は、中央値２９分（平均３０分）であった。当院 の AMI 例の９７％は他院からの紹介・救急車による搬送であり、予め AMI の診断がなされて いるため、Doortoballoon 時間は４９分と短縮されていた。しかし、発症から当院搬送まで中 央値で約４時間を要しており、市民への AMI に関する啓蒙活動、救急隊による AMI 診断と 直接搬送システムの確立が必要と考えられた。 当院では治療の標準化、在院日数短縮、業 務の効率化を目的に２００５年より AMI に対する院内クリティカルパス（CP）を用いている。重 症心不全、重症不整脈、心破裂を合併していない例、気管内挿管や補助循環を利用していな い例、などの比較的軽症例を対象に２００７年には４９例（２９％）に適用した。CP 適用例の平均在 院日数は１６日（通常入院は１９日）であり、院内死亡を認めなかった。AMI 比較的軽症例に対 しては、CP 導入が妥当と考えられた。
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４）
○塩見 紘樹、岩村 優美、有吉 真、福居 顕介、坂本 智子、
澤西 高佳、木山 昌広、島 正巳、松原 欣也、上床 博久、
古川 啓三
京都市立病院 循環器内科
ACS クリニカルパス導入による door to balloon time 短縮効果の検討
【背景】ACC/AHA ガイドライン２００７では、ST 上昇型急性心筋梗塞（STEMI）において door to balloon time（DTB）を９０分以内とすることが推奨されている。しかし、DTB の中央値が ９０分以下となる病院は全体の１５％以下との報告もある（Circulation，２００５）。また、京都府下 の病院群においても STEMI に対する DTB は中央値１０５分（２０００年１月−２００３年６月：n＝１２７４）
との現状がある（京都心筋梗塞研究会，２００８）。このように本邦においても循環器専門医が２４ 時間常在していない施設においては、必ずしも DTB９０分以内を達成できていないと考えられ る。DTB 短縮のために様々な取り組みが知られているが、クリニカルパスの導入もその一つ である。当院におけるクリニカルパス導入による DTB 短縮効果、及び循環器専門医が２４時間 常在しない一般市中病院においても DTB９０分以内を達成できるか検討した。
【方法】当院において ACS クリニカルパス導入前後１年間の ST 上昇型 ACS に対する緊急 PCI 施行例の door to cath labo time（DTC）と door to balloon time（DTB）を比較検討した。
【結果】クリニカルパス導入前１年間（２００５年９月−２００６年８月）では DTC 中央値７６．０分
（平均値８４．６分）、DTB 中央値１１０．０分（平均値１１５．０分）であった（n＝２５）。しかし、クリニ カルパス導入後１年間（２００６年９月−２００７年８月）では、DTC 中央値４８．０分（平均値５４．０分）、
DTB 中央値９６分（平均値１０６．７分）と DTC で約２８分の短縮（P＜０．０１）、DTB においても約 １４分の短縮（P＞０．０１）がみられた（n＝１７）。クリニカルパス導入後では導入前と比較して DTC において有意な短縮を認め、DTB においても統計学的な有意差は認めなかったが、中央値９６ 分と改善を認めた。
【結語】１）．ACS クリニカルパスの導入により、ST 上昇型 ACS 患者に対する DTC、DTB の短縮が可能である。
２）．循環器専門医が２４時間常在しない一般市中病院においても DTB９０分以内を達成し得る。
当院におけるクリニカルパスの紹介とクリニカルパス導入後においても DTB９０分を大幅に超 えた症例に関する原因と今後の課題を検討し報告する。
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５）
○中山 尚貴、木村 一雄、岩澤 祐二、猿渡 力、清水 智明、
清水 誠、武居 崇浩、遠山 愼一、姫野 秀朗、持田 泰行、
森田有紀子、吉田 圭子、和田 篤、梅村 敏 横浜市立大学 第二内科
ST 上昇型急性心筋梗塞症における再灌流療法の現状−横浜市立大学第二 内科関連施設での検討−
【背景】Doortoballoon time（DBT）は、ST 上昇型急性心筋梗塞症患者において重要な予 後規定因子である。 ACC/AHA ガイドラインでは９０分以内の DBT を推奨している。 今回、
横浜市立大学第二内科関連施設における再灌流療法の現状を、時間因子を中心に検討した。
【対象と方法】対象患者は、平成１８年の１年間に、発症から１２時間以内に来院し、緊急冠動脈 造影検査を施行された ST 上昇型急性心筋梗塞症患者３６９例。対象とした１２施設を、三次救急 施設（１施設、９８例）と、市中病院（１１施設、２７１例）に分類した。【結果】三次救急施設では、
胸痛患者を循環器医が最初から診察し、院外１２誘導心電図伝送システムを取り入れていた。
市中病院では、毎日循環器医が当直しているのは３施設、症例ごとに DBT をフィードバック している施設は３施設あった。DBT は三次救急施設で市中病院に比べ短く（中央値、６３vs １０４分、p＜０．００１）、９０分以内の DBT を達成できた割合も高率であった（９６％vs３９％、p＜０．００１）。 この DBT の差は、 主に来院から心カテーテル室入室までの時間差に因っていた（２３vs５２分、
p＜０．００１）。市中病院での検討では、多変量解析の結果、９０分を超える DBT に関連する因子 として、側壁梗塞症例、夜間休日の受診、最初の診察が循環器医以外であることが挙げられ た。さらに各施設の年間の ST 上昇型急性心筋梗塞の症例数と DBT との間には関連を認めな かった。全体として９０分を超える DBT は３０日死亡の独立した規定因子であった（オッズ比１２．６；
９５％信頼区間１．８５−８６．２、p＝０．０１）。【総括】市中病院では DBT が９０分以上である割合が高 かった。９０分を超える DBT は３０日死亡の規定因子であり、院内救急システムの確立が ST 上昇型急性心筋梗塞症患者の早期再灌流のために不可欠である。
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６）
○雪吹 周生
１）、清野 精彦
１）、畑 典武
２）日本医科大学千葉北総病院内科
１）、 日本医科大学千葉北総病院集中治療室
２）急性心筋梗塞（AMI）の posthospital care：千葉北総地域連携クリニカ ルパスの開設
第五次医療法改正に伴い、医療機能の分化・連携の推進による 切れ目のない医療 の提供 が求められている。AMI 退院後の千葉北総地域連携クリニカルパスの開設にあたり、地元医 師会全施設（３００施設）にアンケート調査を実施し、８２施設（２７％）から回答を得た。このア ンケート調査に基づいたパスの構築と課題について考察する。【パスの目的】北総地域の医療 連携（中核病院⇔かかりつけ医）体制の中で回復期心筋梗塞患者の心血管イベント予防をは かる。【対象】初回 AMI で重篤な合併症がなく（Killip１または２）、標準的な経過をたどると 予測される症例【適応基準】当院集中治療部で急性期治療がなされ、再灌流療法が成功（責 任血管 TIMI３）、急性期心リハを完了し ADL が自立している症例【エンドポイント】発症後 １年間の心血管イベント（死亡、冠動脈疾患・心不全による入院、予定外の再灌流療法）の 予防【パスのデザイン】退院後かかりつけ医に１ヶ月に一度受診、中核病院（日医大千葉北 総病院） パス支援外来 に３〜４ヵ月毎に受診。負荷検査、心臓超音波検査、核医学検査、
冠動脈造影または MDCT（適宜）により経過を評価。これらの診療情報を、医療連携室を介 してかかりつけ医に提供。かかりつけ医が１年後の転帰を確認した時点、またはバリアンス を生じた時点でパスを終了【バリアンス】心筋虚血、心不全、重篤な不整脈などが出現し、
専門的診療が必要とされる場合、何らかの理由により循環器系薬剤を中止せねばならなくなっ た場合、かかりつけ医は患者を中核病院に転送し、バリアンス報告【課題】急変時ハートラ インの設置、Stent 留置後抗血小板薬療法持続期間の判断【総括】現在２２施設がパス連携施設 として登録され、定期的連携検討会を開催中、パス運用開始の予定。パス運用後の患者転帰 と医療情報内容を AMI の急性期治療、一次・二次予防に反映したい。
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