注 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
記載例
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集中支援コース受給者用の様式
第十四号様式
修 学 資 金 返 還 免 除 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
借 受 人 氏 名 ○印
（借受人の相続人氏名 ○印） 修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を免除されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金 ２ 集中支援コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。） 貸 付 け を 受 け た 期 間 年 月から 年 月まで
貸 付 総 額 円
免除申請の内容
免 除 申 請 額 円
免 除 申 請 理 由
直近の業務従事等の状況 診療科
業務従事等期間
年 月 日から 年 月 日まで １月を超える期
間医師の業務に 従事しなかった 期間
有 無 年 月 日から 年 月 日まで
上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
病院（診療所）所在地 病院（診療所）名 病院（診療所）長氏名 ○印 注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第８条第１項第３号及び第２項の規定に該当する場合には、
これらの規定に該当することを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
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集中支援コース受給者用の様式
第十四号様式
修 学 資 金 返 還 免 除 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
借 受 人 氏 名 ○印
（借受人の相続人氏名 ○印） 修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を免除されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類 １ 長期支援コース修学資金 ２ 集中支援コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。）
貸 付 け を 受 け た 期 間
平成２１年４月から平成２７年３月まで
貸 付 総 額
３，６００，０００円
免除申請の内容
免 除 申 請 額
３，６００，０００円
免 除 申 請 理 由
返還免除期間に相当する期間、県内において臨床研修を受 け、かつ、特定病院等において医師の業務に従事したため
直近の業務従事等の状況 診療科 内科 業務従事等期間
平成３０年４月１日から平成３１年３月３１日まで
１月を超える期 間医師の業務に 従事しなかった 期間
有 無 年 月 日から 年 月 日まで
上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
病院（診療所）所在地 病院（診療所）名 病院（診療所）長氏名 ○印 注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第８条第１項第３号及び第２項の規定に該当する場合には、
これらの規定に該当することを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
記載例
直近の勤務先で証明を受け ること。
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集中支援コース受給者用の様式
第十五号様式
修 学 資 金 返 還 猶 予 申 請 書
年 月 日
千葉県知事 様
借受人氏名 ○印
修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を猶予されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金 ２ 集中支援コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。） 貸 付 け を 受 け た 期 間 年 月から 年 月まで
猶予申請の内容
猶 予 申 請 額 円
猶 予 申 請 理 由
業務従事等の状況
業務従事（修学・研修） 業務（修学・研修）内容等
年 月から 年 月まで 上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
大学（病院又は診療所）所在地 大学（病院又は診療所）名 学長（病院長又は診療所長）氏名 ○印 注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第９条第３号の規定に該当する場合には、同号に規定する返還 ができなくなったことを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
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集中支援コース受給者用の様式
第十五号様式
修 学 資 金 返 還 猶 予 申 請 書
年 月 日
千葉県知事 様
借受人氏名 ○印
修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を猶予されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類 １ 長期支援コース修学資金 ２ 集中支援コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。）
貸 付 け を 受 け た 期 間
平成２４年４月から平成３０年３月まで
猶予申請の内容
猶 予 申 請 額
３，６００，０００円
猶 予 申 請 理 由
今後、県内において臨床研修を受け、かつ、特定病院等 において医師の業務に従事するため。
業務従事等の状況
業務従事（修学・研修） 業務（修学・研修）内容等
平成３０年４月から平成３２年３月まで 初期臨床研修 上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
大学（病院又は診療所）所在地 大学（病院又は診療所）名 学長（病院長又は診療所長）氏名 ○印 注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第９条第３号の規定に該当する場合には、同号に規定する返還 ができなくなったことを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
記載例
4 月から臨床研修を実施する 病院の証明を受けること。
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集中支援コース受給者用の様式
第十六号様式
延 滞 利 子 減 免 申 請 書
年 月 日
千葉県知事 様
借受人氏名 ○印
次のとおり延滞利子の減免を受けたいので申請します。
１ 減免申請額 金 円
２ 修学資金の種類（該当するものを○で囲んでください。）
(１) 長期支援コース修学資金 (２) 集中支援コース修学資金
３ 減免申請理由
４ 返還期日 年 月 日
５ 貸付けを受けた期間 年 月から 年 月まで
注 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
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集中支援コース受給者用の様式
第十六号様式
延 滞 利 子 減 免 申 請 書
年 月 日
千葉県知事 様
借受人氏名 ○印
次のとおり延滞利子の減免を受けたいので申請します。
１ 減免申請額
金４２，９０４円
２ 修学資金の種類（該当するものを○で囲んでください。）
(１) 長期支援コース修学資金 (２) 集中支援コース修学資金
３ 減免申請理由
地震で罹災したため
４ 返還期日