臨床検査の 9 の基本領域。※なお、総合診療等の専門研修プログラムの一環で精神科等に 勤務することは可とする。
２ 既卒の受給者の場合
※１ 連帯保証人の変更の場合は、新たに連帯保証人となる方の印鑑登録証明書を添付すること。
※２ 「特定病院等」とは、そこでの勤務が返還の免除要件となる受給者ごとに知事が定める病院又は診療所をいう。
対象は新プログラムの場合、地域Ａ群、地域Ｂ群、県内病院群。旧プログラムの場合、「地域の病院」、専門（後期）研修プログラム を有する県内病院。
当該年度に 特定病院等
（※２）で医 師の業務に 従事した期 間があると き
連帯保証人変更届 (第四号様式)
〇
※ １ ｐ .３２
〇
ｐ .４２
〇
ｐ .４２
医師免許証又は医籍登
録済証明書の写し 〇
特定病院等勤務開始届 〇
ｐ .６７
〇
ｐ .６７
在籍証明書等 〇
ｐ .６９
〇
ｐ .６９
借受人死亡届 (第十一号様式)
医師業務従事開始届
(第十二号様式) 〇
ｐ .４９
修学資金返還届 (第十三号様式)
修学資金返還免除申請 書
(第十四号様式)
〇
ｐ .５３
修学資金返還猶予申請 書
(第十五号様式)
延滞利子減免申請書 (第十六号様式)
現況報告書
(第十八号様式) 〇
ｐ .６１
〇
ｐ .６３
氏名(住所)変更届
(第二十号様式) 〇
ｐ .６５
新たな特定 病院等（※
２）で勤務を 開始すると
き
（※２回目以 降の勤務の 場合）
事由
提出書類
氏名･住所 に変更が あったとき
連帯保証人 や連帯保証 人の住所等 変更があっ たとき
臨床研修を 開始すると
き
返還免除の 要件を満た したとき 特定病院等
（※２）で勤 務を開始す るとき
（※初回の 勤務の場
合）
臨床研修を 修了・再開 するとき 毎年、年度末(3月31日)
が到来したとき
臨床研修中断等届 (第十号様式) 臨床研修開始等届 (第九号様式)
医師業務従事期間証明 書
(第十九号様式)
- 28 -
※３ 「一月を超える期間特定病院等で医師の業務に従事しないこととするとき」の事例は以下のとおり
＜猶予期間（４年）を活用＞
・臨床研修修了後、特定病院等に勤務しない場合
・特定病院等で勤務開始後、災害、育児、留学等により退職する場合（届出事由４にも該当）
＜猶予期間の加算を活用＞
・臨床研修開始後、正当な理由（産休・育休等）により休止する場合
・特定病院等で勤務開始後、正当な理由（産休・育休等）により休職する場合（退職する場合は４年の猶予活用となります）
・特定病院等で勤務開始後、正当な理由（研修）により一月を超える期間、勤務等特定病院以外（県外の病院等）で医師の業務に従事 することとなる場合（認められる要件については、ｐ.３の項目のオ（イ）のｂ）を参照
医師免許を 取得した年 の４月中に 臨床研修を 開始しない こととする とき
臨床研修を 中断すると き
臨床研修を 休止すると き
特定病院等
（※２）を退 職するとき
一月を超え る期間特定 病院等（※
２）で医師の 業務に従事 しないこと とするとき
事由発生後、速やかに
4月以降、速やかに
事由発生後、速やかに
〇 4月以降、速やかに
〇
（ 届出 事由 ３ ） ｐ .４４
〇
（届出 事由 １ ） ｐ .４４
〇
（届出 事由 ２）
ｐ .４４
〇
（届出 事由 ４）
ｐ .４４
〇
（届出 事由 ５ ）※３
ｐ .４４
事前に
原則、勤務開始の3か月 前までに
勤務開始以降、速やかに
〇
ｐ .４７
事由発生後、速やかに
医師の業務に従事しよう とする日の3か月前まで に
〇
ｐ .５１
〇
ｐ .5 5
〇
ｐ .5 ７
毎年4月30日までに
毎年4月30日までに
（現況報告書に添付する こと）
〇
ｐ .６３ 事由発生後、速やかに
事由発生後、直ちに 提出期限等
事由発生後、速やかに 返還すべき
日までに返 還しなかっ たことにつ いてやむを 得ない事由 があるとき 死亡したと
き 返還すると
き
災害、病気 その他やむ を得ない事 由により、返 還が著しく 困難になっ たとき 猶予期間を活用する場合等
- 29 - 第一号様式（第三条）
修 学 資 金 貸 付 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
申 請 者 氏 名 ○印 連帯保証人氏名 ○印 連帯保証人氏名 ○印 修学資金の貸付けを受けたいので、千葉県医師修学資金貸付条例第５条第１項の規定により、
関係書類を添えて申請します。
申請者
ふ り が な
氏 名
住 所
及 び 電 話 番 号 電話 （ ） 生 年 月 日 年 月 日
（年齢 歳） 大 学 名 大学医学部医学科 第 学年
修 学 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金
２ ふるさと医師支援コース修学資金 ３ 産婦人科コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。）
貸 付 申 請 金 額 円
貸 付 申 請 期 間 年 月から 年 月まで
（修学期間 年 月から 年 月まで）
振 込 口 座 番 号
（本人名義のもの）
銀行 支店 預金種別（普通・当座）口座番号 希 望 す る 診 療 科
注 連帯保証人が法人である法定代理人の場合にあっては、様式中「連帯保証人氏名」とあるのは
「連帯保証人名称及び代表者の氏名」と読み替えて記入すること。
- 30 - 第二号様式（第三条）
誓 約 書
私は、修学資金の貸付けを受けるに当たり、千葉県医師修学資金貸付条例及び千葉県医師修学資 金貸付条例施行規則の規定に従うことを誓約します。
年 月 日 千葉県知事 様
（申請者）
氏 名 ○印
私どもは、上記申請者の連帯保証人として、申請者に誓約どおり履行させるとともに、申請者の 債務を連帯して負担します。
（連帯保証人）
住 所 氏 名 ○印 職 業 生年月日 年 月 日生（ 歳）
申請者との関係 電話番号
（連帯保証人）
住 所 氏 名 ○印 職 業 生年月日 年 月 日生（ 歳）
申請者との関係 電話番号
注 連帯保証人が法人である法定代理人の場合にあっては、様式中「氏名」とあるのは「名称及び 代表者の氏名」と読み替えて記入することとし、「職業」及び「生年月日 年 月 日生
（ 歳）」については記入しないこと。
- 31 - 第三号様式（第三条）
推 薦 書
大学医学部医学科第 学年 申請者氏名
上記の者は、千葉県医師修学資金貸付条例第２条の規定に該当し、修学資金の貸付けを受ける者 として適当と認められますので推薦します。
年 月 日
千葉県知事 様
大学の所在地 大学名 学長（学部長）氏名 ○印
- 32 - 第四号様式（第四条第二項）
連 帯 保 証 人 変 更 届
年 月 日
千葉県知事 様
借 受 人 氏 名 ○印 新連帯保証人氏名 ○印
次のとおり連帯保証人を変更するので届け出ます。
１ 新連帯保証人 住 所 氏 名 職 業
生年月日 年 月 日生（ 歳）
本人との関係 電話番号
２ 旧連帯保証人 氏 名
３ 変更の理由
注 連帯保証人が法人である法定代理人の場合にあっては、様式中「氏名」とあるのは「名称及び 代表者の氏名」と読み替えて記入することとし、「職業」及び「生年月日 年 月 日生
（ 歳）」については記入しないこと。
- 33 - 第四号様式（第四条第二項）
連 帯 保 証 人 変 更 届
年 月 日
千葉県知事 様
借 受 人 氏 名 ○印 新連帯保証人氏名
千葉 次郎
○印次のとおり連帯保証人を変更するので届け出ます。