臨床検査の 9 の基本領域。※なお、総合診療等の専門研修プログラムの一環で精神科等に 勤務することは可とする。
５ 貸付けを受けた期間 平成２７年４月から平成３０年３月まで
- 52 - 第十三号様式（第七条）
修 学 資 金 返 還 届
年 月 日 千葉県知事 様
借 受 人 氏 名 ○印
（借受人の相続人氏名 ○印） 修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還しますので届け出ます。
- 53 - 第十四号様式（第八条）
修 学 資 金 返 還 免 除 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
借 受 人 氏 名 ○印 （借受人の相続人氏名 ○印） 修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を免除されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金
２ ふるさと医師支援コース修学資金 ３ 産婦人科コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。） 貸 付 け を 受 け た 期 間 年 月から 年 月まで
貸 付 総 額 円
免除申請の内容
免 除 申 請 額 円
免 除 申 請 理 由
直近の業務従事等の状況 診療科
業務従事等期間
年 月 日から 年 月 日まで １月を超える
期間医師の業 務に従事しな かった期間
有 無 年 月 日から 年 月 日まで
上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
病院（診療所）所在地 病院（診療所）名 病院（診療所）長氏名 ○印
注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第８条第１項第３号及び第３項の規定に該当する場合には、
これらの規定に該当することを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
- 54 - 第十四号様式（第八条）
修 学 資 金 返 還 免 除 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
借 受 人 氏 名 ○印 （借受人の相続人氏名 ○印） 修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を免除されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金
２ ふるさと医師支援コース修学資金 ３ 産婦人科コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。）
貸 付 け を 受 け た 期 間
平成２１年４月から平成２７年３月まで
貸 付 総 額
１，４４０，０００円
免除申請の内容
免 除 申 請 額
１，４４０，０００円
免 除 申 請 理 由
返還免除期間に相当する期間、県内において臨床研修を受 け、かつ、特定病院等において医師の業務に従事したため
直近の業務従事等の状況 診療科 内科 業務従事等期間
平成３５年４月１日から平成３６年３月３１日まで
１月を超える 期間医師の業 務に従事しな かった期間
有
○
無 年 月 日から 年 月 日まで上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
病院（診療所）所在地 病院（診療所）名 病院（診療所）長氏名 ○印 注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第８条第１項第３号及び第３項の規定に該当する場合には、
これらの規定に該当することを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
記載例
直近の勤務先で証明を受け ること。
- 55 - 第十五号様式（第十条）
修 学 資 金 返 還 猶 予 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
借受人氏名 ○印 修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を猶予されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金
２ ふるさと医師支援コース修学資金 ３ 産婦人科コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。） 貸 付 け を 受 け た 期 間 年 月から 年 月まで
猶予申請の内容
猶 予 申 請 額 円
猶 予 申 請 理 由
業務従事等の状況
業務従事（修学・研修） 業務（修学・研修）内容等
年 月から 年 月まで 上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
大学（病院又は診療所）所在地 大学（病院又は診療所）名 学長（病院長又は診療所長）氏名 ○印
注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第９条第３号の規定に該当する場合には、同号に規定する返還 ができなくなったことを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
- 56 - 第十五号様式（第十条）
修 学 資 金 返 還 猶 予 申 請 書
年 月 日
千葉県知事 様
借受人氏名 ○印
修学資金の貸付けを受けましたが、次のとおり返還を猶予されるよう申請します。
修 学 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金
２ ふるさと医師支援コース修学資金 ３ 産婦人科コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。）
貸付けを受けた期間
平成２４年４月から平成３０年３月まで
猶予申請の内容
猶 予 申 請 額
21,600,000 円
猶 予 申 請 理 由
今後、県内において臨床研修を受け、かつ、特定病院等におい て医師の業務に従事するため
業務従事等の状況
業務従事（修学・研修） 業務（修学・研修）内容等 平成 30 年 4 月から平成 32 年 3 月ま
で
初期臨床研修
上記のとおり相違ないことを証明します。年 月 日
大学（病院又は診療所）所在地 大学（病院又は診療所）名 学長（病院長又は診療所長）氏名 ○印 注
１ 千葉県医師修学資金貸付条例第９条第３号の規定に該当する場合には、同号に規定する返還 ができなくなったことを証する書類を添付すること。
２ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
記載例
4 月から臨床研修を実施する 病院の証明を受けること。
- 57 - 第十六号様式（第十一条）
延 滞 利 子 減 免 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
借受人氏名 ○印 次のとおり延滞利子の減免を受けたいので申請します。
１ 減免申請額 金 円
２ 修学資金の種類（該当するものを○で囲んでください。）
(１) 長期支援コース修学資金
(２) ふるさと医師支援コース修学資金
(３) 産婦人科コース修学資金
３ 減免申請理由
４ 返還期日 年 月 日
５ 貸付けを受けた期間 平成 年 月から平成 年 月まで
注 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
- 58 - 第十六号様式（第十一条）
延 滞 利 子 減 免 申 請 書
年 月 日 千葉県知事 様
借受人氏名 ○印 次のとおり延滞利子の減免を受けたいので申請します。
１ 減免申請額
金８５，８０８円
２ 修学資金の種類（該当するものを○で囲んでください。）
(１) 長期支援コース修学資金
(２) ふるさと医師支援コース修学資金
(３) 産婦人科コース修学資金