記載例
- 67 -
特 定 病 院 等 勤 務 開 始 届
年 月 日
千葉県知事 様
住 所 氏 名 ㊞ 電話番号
メ ー ル ア ド レ ス 次のとおり特定病院等で勤務を開始したいので届け出ます。
勤 務 予 定 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日
勤 務 予 定 先
（注２）
雇 用 形 態
（ あ て は ま る 方 に ○ ） 常勤・非常勤 （注３）
勤 務 時 間 時間／週
診 療 科
専 門 研 修 等 の
予 定 の 有 無
及び
プ ロ グ ラ ム 名
有・無
プログラム名： （注４）
業 務 内 容
注１ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
注２ 勤務予定先は雇用契約先を記入してください。（大学の専門研修プログラムに参加する が、平成３０年度はＡ病院で研修を行い、Ａ病院に雇用される場合はＡ病院を記載）
注３ 非常勤の方は、原則として、病院で定めた医師の勤務時間の全てを勤務する必要が あるため、常勤の勤務時間がわかる就労規則等の提出を求める場合があります。
注４ 専門研修プログラムに参加する方は、今後の就業プラン（ローテートの見込）があれ ば、併せて提出してください。
注５ 専門研修期間中に２か所以上に勤務する場合（Ａ病院に週４日、Ｂ病院に週１日等）
は、勤務ごとに本書を作成してください。
(注１)
- 68 -
特 定 病 院 等 勤 務 開 始 届
年 月 日
千葉県知事 様
住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 メ ー ル ア ド レ ス 次のとおり特定病院等で勤務を開始したいので届け出ます。
勤 務 予 定 年 月 日
平成３０年４月１日 ～ 平成３１年３月３１日
勤 務 予 定 先（注２）
○○病院
雇 用 形 態
（ あ て は ま る 方 に ○ ）
常勤・非常勤（注３）
勤 務 時 間
３８．７５
時間／週診 療 科
内科
専 門 研 修 等 の 予 定 の 有 無
及び
プ ロ グ ラ ム 名
有・無
プログラム名：
○○病院内科専門研修プログラム
（注４）業 務 内 容
専門研修
注１ 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
注２ 勤務予定先は雇用契約先を記入してください。（大学の専門研修プログラムに参加する が、平成３０年度はＡ病院で研修を行い、Ａ病院に雇用される場合はＡ病院を記載）
注３ 非常勤の方は、原則として、病院で定めた医師の勤務時間の全てを勤務する必要が あるため、常勤の勤務時間がわかる就労規則等の提出を求める場合があります。
注４ 専門研修プログラムに参加する方は、今後の就業プラン（ローテートの見込）があれば、
併せて提出してください。
注５ 専門研修期間中に２か所以上に勤務する場合（Ａ病院に週４日、Ｂ病院に週１日等）は、
勤務ごとに本書を作成してください。
記載例
(注１)
- 69 - 在 籍 証 明 書
年 月 日
千葉県知事 様
氏 名
在 籍 期 間 年 月 日 ～ 証明日現在
雇 用 形 態 常勤・非常勤
勤 務 時 間 時間／週
診 療 科
専 門 研 修 等 の 有 無 及び
プ ロ グ ラ ム 名
有・無
プログラム名：
業 務 内 容
上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
病院（診療所）所在地
病院（診療所）名
病院（診療所）長氏名
○
印- 70 - 在 籍 証 明 書
年 月 日
千葉県知事 様
氏 名
千葉 一郎
在 籍 期 間
平成３０年４月１日 ～ 証明日現在
雇 用 形 態 常勤・非常勤
勤 務 時 間
３８．７５
時間／週診 療 科
内科
専 門 研 修 等 の 有 無 及び
プ ロ グ ラ ム 名
有・無
プログラム名：
○○病院内科専門研修プログラム
業 務 内 容
専門研修
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成３０年４月○○日
病院（診療所）所在地
病院（診療所）名
病院（診療所）長氏名
○
印
勤務先等の証明を受けるこ
記載例
- 71 -
集中支援コース受給者用の様式
第六号様式
修 学 資 金 貸 付 辞 退 届
年 月 日
千葉県知事 様
借受人氏名 ○印
次のとおり研修資金の貸付けを辞退したいので届け出ます。
研 修 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金 ２ 集中支援コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。）
辞 退 年 月 日 年 月 日
辞 退 理 由
貸付けを受けた期間 年 月から 年 月まで 箇月 注 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
- 72 -
集中支援コース受給者用の様式
第六号様式
修 学 資 金 貸 付 辞 退 届
年 月 日
千葉県知事 様
借受人氏名 ○印
次のとおり研修資金の貸付けを辞退したいので届け出ます。
研 修 資 金 の 種 類
１ 長期支援コース修学資金 ２ 集中支援コース修学資金
（該当するものを○で囲んでください。）
辞 退 年 月 日
平成３０年３月３１日
辞 退 理 由
一身上の都合のため
貸付けを受けた期間
平成２５年４月から平成３０年３月まで ６０箇月
注 借受人は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
記載例
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集中支援コース受給者用の様式
第十一号様式
借 受 人 死 亡 届
年 月 日
千葉県知事 様
借受人の相続人氏名 ○印 連 帯 保 証 人 氏 名 ○印 連 帯 保 証 人 氏 名 ○印
次のとおり借受人が死亡したので、届け出ます。
１ 借受人氏名
２ 死亡年月日 年 月 日
３ 貸付けを受けた修学資金の種類（該当するものを○で囲んでください。） (１) 長期支援コース修学資金 (２) 集中支援コース修学資金
４ 貸付けを受けた期間 年 月から 年 月まで
注 連帯保証人が法人である法定代理人の場合にあっては、様式中「連帯保証人氏名」とあるのは
「連帯保証人名称及び代表者の氏名」と読み替えて記入すること。
- 74 -
集中支援コース受給者用の様式
第十一号様式
借 受 人 死 亡 届
年 月 日
千葉県知事 様
借受人の相続人氏名 ○印 連 帯 保 証 人 氏 名 ○印 連 帯 保 証 人 氏 名 ○印
次のとおり借受人が死亡したので、届け出ます。
１ 借受人氏名
千葉 一郎
２ 死亡年月日
平成３０年３月３１日
３ 貸付けを受けた修学資金の種類（該当するものを○で囲んでください。） (１) 長期支援コース修学資金 (２) 集中支援コース修学資金