認知症ケアの特性

（ｃ）失認（感覚機能は損なわれていないにもかかわらず、対象を認識あるいは同定す ることができない）

（ｄ）実行機能（計画を立てる、組織立てる、順序立てる、抽象化する）の障害 Ｂ 上記のＡ１、Ａ２の記憶障害、認知障害により社会生活上あるいは職業上あきらか

に支障をきたしており、以前の水準から著しく低下していること

Ｃ 上記の記憶障害、認知障害はせん妄の経過中のみに起こるものではないこと

つまり、認知症は症候群であって、ある疾患の名前ではない。ある種の認知症は特定の 神経疾患や内科的疾患によって引き起こされ、治療が可能なものもある。病因が明らかに なっていないアルツハイマー病のような認知症は、治療によって進行を止めることはでき ないが、進行速度を緩やかにすることはできるのではないかと考えられ、様々な試みがな されている。

認知症の原因は、アメリカ合衆国においては図１のように示されている。日本における 認知症の発症率や原因については、一部の研究に基づくデータは公表されているが、全国 統計は、明らかではない。

図２ 認知症の原因

Peterson R ed.: Mayo Clinic on Alzheimer Disease first edition 32, Mayo Foundation for medical Education and Research, MN U.S.A. （2002）

２ 認知症の中核症状と周辺症状

認知症には、認知機能低下という中核症状と、周辺症状がある。わが国における認知症 治療の最初のマニュアルの一つである「アルツハイマー型痴呆の診断・治療マニュアル」

は、「夜間せん妄」「幻視」「物盗られ妄想」「不眠」「徘徊」「目を離すとすぐ外に出て行こ うとする」「介護に対する抵抗」「異食」「過食」「抑うつ状態」「１人にされると落ち着かな くなる」「心気」「攻撃的言動」「焦燥」を周辺症状として紹介している。周辺症状は、認知 機能低下の結果生じる精神症状や行動障害であるが、逆に周辺症状が存在することによっ て、「認知機能低下に影響を及ぼす」とも言われている。⁴⁾周辺症状は国際的な議論を経て、

行動・心理症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia；以下BPSD）と 呼ばれるようになった。

３ 長期ケアとしての認知症

認知症介護は、症状が次第に進行し、最後は全面的な介護が必要となる長期的ケアであ る。臨床現場で標準的と考えられているアルツハイマー病の経過を、表４に示す。これに よると、認知症ケアは約10年間に渡る長期的なターミナルケアであり、中核症状、周辺 症状ともに段階を追って変化することがわかる

表４．標準的なアルツハイマー病の経過

１ 患者自身が自分の中に起こっている異常に気づく。

－ 発症後約１年後に、最も身近な家族が患者の異常に気づく。

－ 発症後約２年後に医療機関を受診することが多い。

２ 数分から数日前の近時記憶の障害が主な軽度の時期が２～３年続く。

３ 介護の山場である中等度の時期が４～５年続く。

－ 即時記憶の障害や長期記憶の障害が加わる。

－ 見当識は、時間、場所、人の見当識の順に障害される。

－ 日常生活の行為は、仕事や調理など複雑な行為から障害され、

－ しだいに日々の暮らしに必要な行為（買い物、掃除、着替え、

－ 入浴など）が、数年後には排泄や食事など生命維持のための行

－ 為までもが障害される。

４ 発症後約７年で失禁が出現（重度）し、その後しばらくすると歩行障害が出現、最 期の半年～２年は寝たきりで過ごす。

－ 肺炎などの感染症や転倒・骨折など内科的な急性期対応が増加、

身体合併症との戦いが始まる（全身管理や身体症状の緩和が重要）。

－ 嚥下反射が極度に低下、消失し、飲み込みができなくなる。誤嚥性肺炎 を繰り返し、最期は治らない肺炎で死にいたる。

平原佐斗司：チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア 南山堂60-61 2011

Reisbergは、認知症の進行を７段階に分類し、１段階から４段階までを初期、５、６段

階を中期、７段階を後期とした。認知障害による機能障害の進行を示した尺度であるが、

こうした機能障害に対する行動上・心理上のリアクションが生じることは、当然と考える ことができる。

進行する機能障害の程度にあわせ、適切なサービスや支援を提供するためには、前章ま でに述べたようなケアマネジメントの手法が必要となる。

表５ Reisbergの認知症の段階 Early Stage.

1. 主観的にも客観的にも困難は生じていない。

2. 物の置き忘れについて訴える。主語を見つけられない。

3. 仕事が出来なくなっていることが同僚にも明白になる。；新しい場所に行く

ことができない。組織だてて考える能力の減退。

4. 複雑な仕事をする能力の減退；例えば、客を食事に招く、家計を処理する

（請求書の支払いを忘れる）買い物が困難になる。など。

Mid Stage

5. 日々や季節、場に合わせた適切な衣服を選ぶのに手助けを必要とする。

6. a. 手助け無く、適切に衣服を着ることが困難になる。

b. 適切に入浴することが出来ない。；例えば、湯の温度を適切に調節でき ない。このようなことが過去数週間に時折、もしくは頻回に起こる。

c. トイレの仕組みを使うことができない；例えば、流すことを忘れる。ト イレットペーパーで適切に拭くことができない、流すことができない。

このようなことが過去数週間に時折、もしくは頻回に起こる。

d. 尿失禁が時折、もしくは頻回に起こる。

e. 便失禁が時折、もしくは頻回に起こる。

Late Stage

7. a. 平均的な毎日で、あるいは集中したインタビューにおいて、話しをする

能力がおよそ6語かそれ以下の異なる単語に限られてくる。

b. 平均的な毎日で、あるいは集中したインタビューにおいて、話しをする 能力が単一の簡単な単語を使用するものに限られてくる；その単語を何 回も繰り返すだろう。

c. ゆっくり歩く能力の喪失；介助なしには歩けない。

d. 介助なしに立ち上がる能力の喪失；例えば、いすに肘掛が無ければ落ち てしまう。

e. 微笑する能力の喪失。

f. 自立して頭を持ち上げている能力の喪失。

Reisberg, B.： Functional Assessment Staging （FAST）. Psychopharmacology Bulletin.:24: 653-659.

1988

このように長期にわたり変化する機能障害の程度にあわせ、適切な医療・介護サービス やインフォーマルな支援を構成し提供するためには、前章までに述べたようなケアマネジ メントの手法が必要となる。