考 察

本 研 究 で は 、診 断 ま で に 20 年 以 上 要 し た 維 持 期 の 双 極 Ⅱ 型 患 者 に 対 し 、「 簡 易 な 心 理 教 育 」 （ 以 下 、 本 心 理 教 育 ） を 導 入 す る こ と よ り 、 患 者 の 疾 患 理 解 と 症 状 把 握 が 進 み 、 再 発 兆 候 の 把 握 が 可 能 と な り 、 社 会 的 な 適 応 が 著 明 に 改 善 し た 一 例 を 提 示 し た 。

3.1 本 症 例 の 特 徴 に つ い て

本 症 例 の 特 徴 と し て は 、 双 極 性 障 害 の 診 断 に 至 る ま で 20 年 以 上 を 要 し た こ と が 挙 げ ら れ る 。 長 い 期 間 に 渡 っ て 「 う つ 病 」 と し て 加 療 さ れ た こ と が 、 患 者 の 症 状 理 解 を 一 層 複 雑 に さ せ て い た 。患 者 は 、 20 年 以 上 に わ た る「 う つ 病 」と し て の 加 療 中 に 、「 爽 快 感 の 強 い 軽 躁 状 態 」を「 う つ 病 」が 改 善 し た 状 態 と 認 識 す る よ う に な り 、 「 爽 快 感 の 強 い 軽 躁 状 態 」 の 維 持 を 治 療 目 標 と し て い た 。 そ し て 、「 爽 快 感 の 強 い 軽 躁 状 態 」の 再 現 や 維 持 の た め 、執 拗 な 訴 え を 医 療 機 関 や 周 囲 に 行 っ た こ と が 、 多 く の 摩 擦 を 生 じ さ せ 、 患 者 の 生 活 の 質 を 著 し く 低 下 さ

102 せ て い た と 考 え ら れ る 。

今 回 、 本 心 理 教 育 が 著 効 を 示 し た 最 大 の 要 因 と し て は 、 心 理 教 育 に よ り 患 者 が 「 爽 快 感 の 強 い 軽 躁 状 態 」 は 好 ま し い 状 態 で な い と 自 覚 で き る よ う に な っ た こ と が 挙 げ ら れ る 。本 心 理 教 育 を 受 け る 前 ま で は 、「 軽 い う つ 状 態 」と 感 じ て い た 状 態 が 、 実 は 最 も 社 会 生 活 を 送 る に お い て 快 適 で あ る 状 態 と 把 握 で き る に 至 り 、 そ の 状 態 こ そ が 治 療 目 標 で あ る と 患 者 が 納 得 し た こ と が 、 生 活 改 善 に 大 き く 貢 献 し た と 考 え ら れ た 。

本 症 例 の よ う に 、 双 極 性 障 害 の 診 断 ま で に 、 長 い 年 月 を 必 要 と す る 例 は 少 な く な い 。 前 述 の 米 国 の ア ン ケ ー ト 調 査 で も 、 双 極 性 障 害 患 者 の 35%が そ の 診 断 に 至 る ま で に 10 年 を 要 し 、双 極 性 障 害 患 者 の 69%が 双 極 性 障 害 以 外 の 疾 患 と 診 断 さ れ 、 そ の う ち 単 極 性 う つ 病 と 診 断 さ れ て い た も の は 60%と 大 部 分 を 占 め て い た と 報 告 さ れ て い る (Hirschfeld et al.,2003)。 特 に 双 極 Ⅱ 型 障 害 で は 、 軽 躁 エ ピ ソ ー ド に 対 す る 認 識 が も た れ に く く 、 兆 候 の 早 期 発 見 や 早 期 対 応 が よ り 遅 れ や す い こ と か ら 、診 断 ま で に 時 間 が か か る こ と が 知 ら れ て い る (神 庭 ,1999)。

こ れ ら を 考 え る と 、 双 極 性 障 害 、 特 に 双 極 Ⅱ 型 障 害 に お い て は 、 本 症 例 の よ う に 症 状 へ の 認 識 に 歪 が 生 じ て い る 例 が 少 な く な い と 予 想 さ れ 、 そ の 歪 を 訂 正 で き る 心 理 教 育 は 今 後 一 層 活 用 さ れ る べ き も の と 考 え る 。

3.2 本 症 例 に お け る 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 の 有 用 性 に つ い て

本 例 で は 、社 会 的 な 適 応 を 考 慮 し た 疾 患 重 症 度 は 、セ ッ シ ョ ン 開 始 前 の CGI-S の 評 価 は 5（ や や 重 度 ）で あ り 、自 己 中 心 的 な 行 動 や 多 弁 な ど の 軽 躁 に 傾 い た 言 動 に よ り 、 家 族 と の 間 に 問 題 が 生 じ て い た 。 し か し 、 本 心 理 教 育 が 進 む に し た が っ て 、家 庭 内 適 応 が 特 に 改 善 し 、最 終 セ ッ シ ョ ン で は CGI-S の 評 価 は 2（ ご く 軽 度 ） ま で 改 善 が 見 ら れ た 。

ま た 、 疾 患 理 解 度 で は 、 セ ッ シ ョ ン 開 始 前 に お け る 質 問 票 の 合 計 点 は 、 心 理 教 育 開 始 前 に も 関 わ ら ず 高 か っ た 。 こ の 理 由 と し て 、 本 症 例 は 当 院 初 診 か ら 心

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理 教 育 導 入 ま で に 7 か 月 が 経 過 し て お り 、 そ の 間 に 主 治 医 か ら 双 極 性 障 害 に 関 す る 情 報 を 得 る 機 会 が 多 か っ た 症 例 で あ っ た こ と を 考 え た 。 一 方 、 項 目 別 の 得 点 に は ば ら つ き が み ら れ 、 有 病 率 、 精 神 療 法 、 遺 伝 や 環 境 因 子 に 関 す る 理 解 度 は 低 か っ た 。 す な わ ち 、 一 般 診 察 に お け る 説 明 で 、 患 者 は 症 状 を 中 心 と し た 疾 患 に つ い て の 全 般 的 な 知 識 は 得 て い た が 、 治 療 や 疾 患 原 因 な ど の 細 か い 知 識 は 理 解 し て い な か っ た 症 例 で あ っ た と 考 え ら れ た 。 し た が っ て 、 本 心 理 教 育 を 行 っ て も 、 あ る 程 度 の 理 解 が す で に 得 ら れ て い た 項 目 の 理 解 度 は 大 き く 変 化 し な か っ た が 、 理 解 不 良 の 項 目 に 関 し て は 心 理 教 育 の 効 果 が 表 れ 、 セ ッ シ ョ ン を 経 る に し た が っ て 理 解 度 が 上 昇 す る 傾 向 を 示 し た 。

気 分 傾 向 の 主 観 的 、 客 観 的 評 価 に つ い て は 、 セ ッ シ ョ ン 開 始 前 の み な ら ず 、 本 心 理 教 育 で 躁 ・ 軽 躁 状 態 を 学 ん だ 後 の セ ッ シ ョ ン 5 で も 、 気 分 傾 向 の 主 観 的 評 価 は 抑 う つ 傾 向 、 客 観 的 評 価 は 平 常 気 分 と な り 乖 離 が み ら れ 、 患 者 は 躁 状 態 を 自 覚 し に く く 、 抑 う つ 状 態 は 強 く 認 識 し て い る こ と が 示 唆 さ れ た 。 そ の 要 因 の 一 つ と し て 、 今 回 使 用 し て い た テ キ ス ト で は 、 躁 状 態 の 説 明 と し て 「 電 話 一 本 で 何 千 人 で も 友 だ ち を 呼 べ る 」「 自 分 は す ご い 超 能 力 が あ る 」な ど で 例 示 さ れ 、 患 者 は 自 分 の 軽 躁 状 態 の 症 状 と は 無 縁 と 考 え た 可 能 性 が あ る 。 本 症 例 の よ う な 双 極 Ⅱ 型 障 害 患 者 の 心 理 教 育 に は 、 軽 躁 状 態 の 説 明 を よ り 工 夫 す る 必 要 が あ る と 考 え た 。 一 方 、 セ ッ シ ョ ン 8 お よ び 9 に お け る 気 分 傾 向 の 主 観 的 評 価 、 客 観 的 評 価 は 、セ ッ シ ョ ン 8 で は 平 常 気 分 、セ ッ シ ョ ン 9 で は 躁 /軽 躁 傾 向 で あ り 一 致 し た 。 心 理 教 育 が 進 む に 従 い 、 患 者 は 家 族 か ら 症 状 に 関 す る 意 見 を 得 ら れ る よ う に な っ て お り 、 気 分 傾 向 の 正 確 な 把 握 に 繋 が っ た と 考 え た 。

以 上 よ り 、 本 例 で は 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 の 実 施 後 に 、 社 会 適 応 の 改 善 が 認 め ら れ た 。 そ の 背 景 に は 、 疾 患 理 解 が 進 み 、 気 分 症 状 を 把 握 す る 能 力 が 高 ま り 、 行 動 コ ン ト ロ ー ル が 可 能 と な っ た こ と が 考 え ら れ る 。 加 え て 家 族 等 の 協 力 が え ら れ た こ と が 、 良 い 方 向 に 導 い た と 考 え ら れ る 。

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3.3 本 症 例 の 社 会 適 応 が 改 善 す る ま で の 過 程 に つ い て

我 々 が 考 案 し た 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 が 、 な ぜ 本 症 例 の 社 会 適 応 を 改 善 し た の か を 、 手 法 、 疾 患 理 解 の 向 上 、 患 者 の 特 性 と い う 3 つ の 側 面 か ら 考 察 す る 。 1) 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 の 手 法

本 心 理 教 育 で は 、音 読 、読 み 合 わ せ 、個 人 心 理 教 育 と い う 手 法 を 取 り 入 れ た 。 こ れ ら の 手 法 は 本 症 例 が 疾 患 理 解 を 進 め 、 更 に は 医 療 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 深 め る 一 助 と な っ た と 可 能 性 が あ る と 考 え る 。

音 読 は 、そ の も の の 効 果 と し て 文 の 理 解 を 高 め る こ と (高 橋 ,2013)や 、認 知 機 能 を 改 善 す る こ と が 知 ら れ て お り (大 川 他 ,2007)、本 心 理 教 育 で も テ キ ス ト 内 容 の 理 解 を 支 え た 可 能 性 が あ る 。 ま た 、 読 み 合 わ せ は 一 般 的 に 他 者 と の 情 報 共 有 を 通 じ て 相 互 理 解 を 深 め る 目 的 で 教 育 的 に 使 用 さ れ る 技 法 で あ り 、 本 症 例 が 疾 患 理 解 を 深 め る こ と に 寄 与 し た か も し れ な い 。 加 え て 、 読 み 合 わ せ を 通 じ て 患 者 と 医 療 者 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 深 化 し 、 信 頼 関 係 の 構 築 に 貢 献 し た 可 能 性 も 考 え ら れ る 。 ま た 、 個 人 心 理 教 育 と い う 形 態 は 個 別 性 に 配 慮 す る こ と が 可 能 で あ り 、 本 症 例 で も 患 者 の 理 解 度 に 応 じ て 一 回 の セ ッ シ ョ ン で の 費 や す 時 間 や 頁 数 を 調 整 し た り 、 難 し い 用 語 の 意 味 を 都 度 確 認 し た り し な が ら 進 め る こ と が で き た 。 そ の た め 、 テ キ ス ト 内 容 の 細 か い 部 分 ま で 本 人 の 理 解 が と ど き 、 心 理 専 門 職 と の 信 頼 関 係 に 良 い 影 響 を 与 え た こ と が 考 え ら れ る 。

以 上 よ り 、 本 心 理 教 育 で 取 り 入 れ た こ れ ら の 手 法 は 、 本 症 例 の 疾 患 理 解 に 寄 与 し 、 患 者 と 医 療 者 の 信 頼 関 係 構 築 に 貢 献 し た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 信 頼 関 係 の 構 築 は 、 心 理 教 育 に 対 す る 患 者 の 積 極 性 や 気 分 の 安 定 に も 寄 与 し 、 結 果 と し て 社 会 性 の 適 応 に も 良 い 影 響 を 与 え た 可 能 性 が あ る と 考 え る 。

2) 疾 患 理 解 の 向 上

本 心 理 教 育 導 入 後 に 得 ら れ た 疾 患 理 解 の 向 上 は 、 2 つ の プ ロ セ ス を 経 て 、 本 症 例 の 社 会 的 な 適 応 の 改 善 を 導 い た 可 能 性 が あ る と 考 え る 。

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第 一 の プ ロ セ ス は 、 本 症 例 が テ キ ス ト の 読 み 合 わ せ を 通 じ て 混 合 性 エ ピ ソ ー ド と い う 病 期 の 存 在 を 知 っ た こ と か ら 始 ま る 。 テ キ ス ト で 描 写 さ れ る 混 合 性 エ ピ ソ ー ド は 本 人 が こ れ ま で し ば し ば 悩 ん で き た 気 分 の 状 態 を よ く 説 明 し て お り 、 本 症 例 で は 、 自 分 と 双 極 性 障 害 と の 一 致 性 を 見 出 す き か っ け と な っ た 。 こ の 出 来 事 が 、 自 分 の 疾 患 が 何 で あ る か を 本 人 に 正 し く 理 解 さ せ る と と も に 、 病 者 と し て の 役 割 を 認 識 さ せ 、 疾 患 に 前 向 き に 取 り 組 も う と い う 気 持 ち を 芽 生 え さ せ た 。 前 向 き な 気 持 ち は 、 本 人 の 言 動 や 姿 勢 も 変 化 を 与 え 、 周 囲 と の 関 係 性 改 善 に つ な が っ た と 考 え る 。 す な わ ち 混 合 性 エ ピ ソ ー ド の 存 在 を 知 る こ と が 、 本 症 例 の 社 会 適 応 の 改 善 に 重 要 な 鍵 を 握 っ て い た 。

第 二 の プ ロ セ ス に お け る ポ イ ン ト は 、 気 分 の 正 確 な 把 握 に は 客 観 的 な 視 点 が 必 要 で あ る と 本 症 例 が 強 く 認 識 し た 点 で あ る 。 本 症 例 は 、 心 理 教 育 を 通 じ て 双 極 性 障 害 の 経 過 中 に 様 々 な 気 分 の 状 態 が 出 現 す る こ と を 学 び 、 移 り 変 わ る 気 分 を 双 極 性 障 害 の 患 者 自 身 が 正 確 に 把 握 す る こ と は 困 難 で あ る と 感 じ た 。 そ こ で 本 症 例 は 客 観 的 視 点 を 持 つ こ と が 気 分 状 態 の よ く 知 る た め に 重 要 な 役 割 を 果 た す と 考 え た 。 そ の 後 、 自 分 の 言 動 に 関 す る 気 づ き を 指 摘 し て も ら う よ う 家 族 に 依 頼 す る な ど 周 囲 と の 協 力 関 係 を 築 き 上 げ 、 社 会 生 活 が 顕 著 に 安 定 し た 。 加 え て 、 自 分 自 身 も 客 観 的 視 点 を 持 つ た め に 日 記 を つ け は じ め た 。 こ の よ う な 行 動 の 成 果 は 、 セ ッ シ ョ ン 後 半 で 気 分 傾 向 の 主 観 的 評 価 が 客 観 的 評 価 と 一 致 し た 結 果 に も 表 れ て い る 。 一 般 的 に 、 双 極 性 障 害 の 患 者 本 人 が 客 観 的 視 点 を 持 つ こ と は 、 前 駆 症 状 へ の 気 づ き を 可 能 に す る な ど 症 状 を コ ン ト ロ ー ル す る た め に 必 要 な 要 素 で あ る 。 本 症 例 で も 「 前 駆 症 状 を 特 定 で き た こ と に よ り 症 状 が コ ン ト ロ ー ル で き る よ う に な っ た 。 対 処 方 法 を 知 り 楽 に な っ た 」 と 語 っ て お り 、 客 観 的 な 視 点 が 症 状 の 安 定 を 可 能 と し 、 さ ら に 本 人 の 不 安 軽 減 に も つ な が っ た こ と が う か が え る 。

以 上 よ り 、 本 症 例 で は 心 理 教 育 を 通 じ て 疾 患 知 識 を 深 め た こ と に よ り 、 疾 患