第 2 章 研 究
5. 結 論
本 研 究 に よ り 、 大 学 生 の 半 数 以 上 が 双 極 性 障 害 の 疾 患 名 を 認 知 し て い な い こ と が 明 ら か と な り 、 最 近 の 若 年 層 に お い て も 疾 患 認 知 度 が 低 い こ と が 示 唆 さ れ た 。 ま た 、 双 極 性 障 害 に お い て 極 め て 重 要 な 問 題 で あ る 再 発 や 自 殺 の リ ス ク の 高 さ 、 躁 病 エ ピ ソ ー ド の 治 療 の 必 要 性 が 十 分 に 認 識 さ れ て い な い 現 状 が 示 唆 さ れ た 。
第 2 節 ［ 研 究 2］ 「 簡 易 な 個 人 心 理 教 育 」が 実 施 さ れ た 双 極 Ⅱ 型 障 害 に 関 す る 後 方 視 的 観 察 研 究
1. 背 景 と 目 的 1.1 背 景
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双 極 性 障 害 の 治 療 は 薬 物 療 法 を 主 体 と す る が 、 心 理 学 的 ア プ ロ ー チ も 重 要 と な る (鷲 塚 ・ 加 藤 ， 2012)。 し か し 、 我 が 国 の 現 状 で は 、 双 極 性 障 害 患 者 や そ の 家 族 に 対 す る 心 理 学 的 治 療 が 十 分 に 提 供 さ れ て い る と は 言 い 難 い 。 要 因 と し て は 、精 神 科 受 診 患 者 数 の 著 し い 増 加（ 厚 生 労 働 省 ，2011a）と 限 ら れ た 診 察 時 間 、 経 済 的 バ ッ ク ア ッ プ の 少 な さ 等 が あ げ ら れ る 。 治 療 効 果 の 改 善 が 期 待 で き る ひ と つ の 方 法 と し て 、 心 理 教 育 が あ げ ら れ る 。 心 理 教 育 は 精 神 疾 患 な ど 受 容 し に く い 問 題 を 持 つ 人 た ち に 、 正 し い 情 報 を 心 理 面 に 配 慮 を し な が ら 伝 え 、 心 理 ・ 社 会 的 な 改 善 を 図 る 心 理 療 法 的 ア プ ロ ー チ の 一 つ で あ る (浦 田 ， 2004)。 双 極 障 害 患 者 が 自 身 の 疾 患 に 向 き 合 い 、 治 療 の 有 用 性 を 認 識 し 、 治 療 ア ウ ト カ ム の 向 上 を 達 成 す る た め に 心 理 教 育 的 ア プ ロ ー チ は 有 効 で あ る 。
双 極 性 障 害 の 心 理 教 育 的 ア プ ロ ー チ に 関 す る 最 初 の 報 告 で は 、 患 者 の ペ ー ス に 合 わ せ て 実 施 す る 個 人 心 理 教 育 が 行 わ れ て い る (Perry et al., 1999)。 心 理 教 育 の 内 容 は 2 段 階 に 分 け ら れ 、 前 半 は 気 分 症 状 が 発 現 す る 前 の 兆 候 （ 前 駆 症 状 ） を 特 定 す る た め の 教 育 、 後 半 は 前 駆 症 状 を 感 じ た 時 の ア ク シ ョ ン プ ラ ン 作 成 と ロ ー ル プ レ イ が 行 わ れ る 。 前 駆 症 状 の 種 類 と タ イ ミ ン グ を 正 確 に 特 定 す る た め に は 、 専 門 的 な 知 識 と 細 部 へ の 配 慮 が 必 要 不 可 欠 で あ る た め 、 実 施 者 と 患 者 へ の 負 荷 が 大 き い こ と が 想 像 で き る 。ま た 、Colom et al.(2003a)ら が 報 告 し た 大 規 模 無 作 為 化 臨 床 試 験 は 、8 か ら 12 人 の 患 者 を 対 象 と す る 集 団 心 理 教 育 の 実 施 で あ り 、 プ ロ グ ラ ム は 全 21 セ ッ シ ョ ン 、 1 セ ッ シ ョ ン 90 分 の 長 期 に わ た る も の で あ る 。 セ ッ シ ョ ン で は 、 実 施 者 が 疾 患 知 識 や 服 薬 コ ン プ ラ イ ア ン ス な ど 幅 広 く 専 門 的 な ト ピ ッ ク ス の 講 義 を 担 当 し 、 更 に グ ル ー プ デ ィ ス カ ッ シ ョ ン の フ ァ シ リ テ ー タ ー を 務 め る な ど 多 く の 役 割 を 担 っ て い る 。
診 察 時 間 と マ ン パ ワ ー が 限 ら れ て い る 我 が 国 の 精 神 科 医 療 の 現 状 を 鑑 み る と 、 こ の よ う な 体 系 的 で 負 荷 が 大 き い プ ロ グ ラ ム の 実 施 す る こ と は 容 易 で は な い 。 そ こ で 、 我 々 は 日 本 の 臨 床 現 場 で も 導 入 が 容 易 で 、 且 つ 有 用 な 心 理 教 育 的 ア プ
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ロ ー チ を 提 案 す る こ と は 意 義 が あ る と 考 え た 。 1.2 研 究 の 意 義 と 目 的
我 々 は 、 日 本 の 臨 床 現 場 で も 導 入 が 容 易 な 新 た な 心 理 教 育 で あ る 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 を 考 案 し 、 双 極 Ⅱ 型 障 害 患 者 に 適 用 し た 。 そ の 患 者 診 療 録 を 後 方 視 的 に 検 討 す る こ と で 、「 簡 易 な 心 理 教 育 」の 有 用 性 を 探 索 的 に 検 討 す る こ と と し た 。
2. 方 法
2.1 研 究 デ ザ イ ン
本 研 究 は A 診 療 所 に お け る 診 療 録 を 対 象 と し た 後 方 視 的 観 察 研 究 と し て 行 わ れ た 。
2.2 研 究 対 象
X 年 Y 月 か ら X+1 年 Y＋ 5 月 の 期 間 の 全 診 療 録 か ら 、「 簡 易 な 心 理 教 育 」 が 行 わ れ た 診 療 録 を 対 象 に 、 以 下 4 つ の 組 み 入 れ 基 準 す べ て に 該 当 す る も の を 対 象 と し た （ Figure 2-6）。
1) 双 極 Ⅱ 型 障 害 と 診 断 さ れ て い た 患 者
米 国 精 神 科 医 学 会 が 定 め た 「 精 神 疾 患 の 分 類 と 診 断 の 手 引 」 第 四 版 テ キ ス ト 改 訂 版 (DSM-Ⅳ -TR) （ American Psychiatric Association ,2000 高 橋 ・ 大 野 監 訳 ， 2003） に 基 づ き 、 主 治 医 に よ り 双 極 Ⅱ 型 障 害 と 診 断 さ れ て い た 患 者
2) 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 が 実 施 さ れ て い た 患 者
主 治 医 の 判 断 に よ り 双 極 性 障 害 に 関 す る 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 が 行 わ れ 、 全 セ ッ シ ョ ン が 終 了 し て い た 患 者 。 心 理 教 育 の 目 的 や 内 容 は 主 治 医 が 患 者 に 口 頭 で 説 明 し 、 心 理 教 育 を 希 望 す る 患 者 の み を 対 象 に 実 施 さ れ て い た 。 な お 、「 簡 易 な 心 理 教 育 」 の 手 法 に つ い て は 後 述 す る 。
3) 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 の 実 施 前 後 に 評 価 が 行 わ れ て い た 患 者
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心 理 教 育 実 施 前 後 に 以 下 4 つ の 評 価 が す べ て 実 施 さ れ て い た 患 者 。
Clinical Global Impression-Severity Scale (CGI-S) (Guy,1976)
質 問 票
Internal State Scale (ISS)日 本 語 版 (稲 田 ， 2005)
気 分 傾 向 の 客 観 的 評 価
4) 研 究 報 告 に 関 す る 同 意 が 得 ら れ た 患 者
研 究 報 告 の 同 意 が 得 ら れ た 患 者 の み を 本 研 究 の 対 象 者 と し た 。 な お 、 同 意 取 得 は 主 治 医 に よ り 口 頭 な ら び に 文 章 で 行 わ れ た 。
2.3 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 の 手 法 1) 考 案 し た 手 法
今 回 考 案 し た 「 簡 易 な 心 理 教 育 」 は 、 患 者 と 心 理 専 門 職 が 1対 1で 実 施 す る 個 人 心 理 教 育 で あ り 、 テ キ ス ト を 交 互 に 音 読 で 読 み 合 せ る と い う 手 法 を で あ っ た 。 個 人 心 理 教 育 は 、 患 者 の 診 察 日 に 実 施 可 能 で 、 且 つ 特 別 な 場 所 を 必 要 と し
診療録の 抽出
•A精神科診療科の主治医が、X年Y月らX+1年Y＋5月までに来院した全患者診療録の うち、以下すべてに合致する診療録を抽出した。
•双極Ⅱ型障害の患者
•双極性障害に関する「簡易な心理教育」が実施されていた患者
•双極性障害に関する「簡易な心理教育」の実施前後に評価が行われていた患者
同意取得 •抽出された診療録に合致する患者に対し、主治医が本研究報告に関する同意取得を
試みた。その結果、同意が得られた患者のみを本研究の対象者とした。
診療録の
匿名化 •本研究の対象者となった患者の診療録情報は主治医によって匿名化され、個人情報
を削除した上で、研究者に提供された。
本研究で 検討
•提供された診療録情報を、本研究での対象データとした。
Figure 2-6 対 象 デ ー タ の 抽 出 手 順
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な い な ど 実 務 的 な 負 担 が 少 な く 、 マ ン パ ワ ー や 時 間 が 限 ら れ る 状 況 で も 取 り 入 れ や す い 形 態 で あ る 。 ま た 、 テ キ ス ト と し て 日 本 う つ 病 学 会 が 作 成 し た 患 者 向 け 冊 子 (日 本 う つ 病 学 会 ， 2013)を 使 用 す る こ と に よ り 特 別 な 準 備 は 不 要 で 、 且 つ 正 確 な 疾 患 知 識 を 患 者 に 提 供 で き る と 考 え た 。 音 読 は そ の 構 音 活 動 が 文 の 理 解 を 支 え る 役 割 を 持 つ （ 高 橋 ， 2013） こ と か ら 、 相 互 の 読 み 合 わ せ は 相 互 理 解 が 得 ら れ る 簡 易 な 技 法 で あ る こ と か ら 取 り 入 れ た 。
2) 実 施 形 態
「 簡 易 な 心 理 教 育 」 は 、 主 治 医 に よ る 診 察 が 開 始 さ れ る 前 の 待 ち 時 間 を 利 用 し 、 診 療 所 内 の 個 室 で 行 わ れ た 。 心 理 専 門 職 1 人 と 患 者 1 人 が 机 を 挟 む 形 で 対 面 し て 座 り 、1 対 1 で 実 施 し た 。担 当 す る 心 理 専 門 職 は 日 に よ っ て 異 な っ た が 、 実 施 内 容 を 診 療 録 に 記 録 す る こ と に よ り 、 進 捗 状 況 が 次 回 の セ ッ シ ョ ン に 引 き 継 が れ た 。1 回 の セ ッ シ ョ ン は 約 20 分 間 で あ り 、患 者 の 状 態 に 応 じ て 無 理 の な い 時 間 で 行 わ れ た 。 実 施 頻 度 は 各 患 者 の 診 察 頻 度 に 依 存 し た が 、 通 常 1 か ら 2 週 間 毎 の 実 施 で あ っ た 。な お 、「 簡 易 な 心 理 教 育 」は 通 院 精 神 療 法 の 枠 内 で 行 わ れ て い る た め 、 そ の 実 施 に あ た っ て 必 要 な 追 加 費 用 は 発 生 し て い な い 。 3) 実 施 内 容
「 簡 易 な 心 理 教 育 」 で は 、 双 極 性 障 害 に つ い て 書 か れ た テ キ ス ト の 音 読 に よ る 読 み 合 わ せ を 行 っ た 。使 用 さ れ て い る テ キ ス ト は 、日 本 う つ 病 学 会 双 極 性 障 害 委 員 会 が 作 成 し た「 双 極 性 障 害（ 躁 う つ 病 ）と つ き あ う た め に 」(日 本 う つ 病 学 会 ，2013)で あ っ た 。本 テ キ ス ト は 、双 極 性 障 害 を 持 つ 患 者 と そ の ご 家 族 を 対 象 と し 、 双 極 性 障 害 を 正 し い 理 解 を 促 す こ と を 目 的 と し た 解 説 書 で あ る 。 テ キ ス ト は 9 項 目 か ら 構 成 さ れ て お り 全 24 ペ ー ジ で あ る 。 双 極 性 障 害 の 症 状 、 治 療 、 原 因 と い っ た 幅 広 い 内 容 が 、 一 般 に も 分 か り す い 語 彙 を 用 い て 解 説 さ れ て い る（ Table 2-10）。テ キ ス ト の 読 み 合 わ せ は 、心 理 専 門 職 と 患 者 が 交 互 に 区 切 り の 良 い と こ ろ ま で 音 読 す る も の と し た 。 1 回 の セ ッ シ ョ ン で 読 み 進 む ペ ー ジ
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数 や 音 読 の 速 度 は 、 そ の 時 の 患 者 の 状 態 に 合 わ せ て 無 理 の な い 範 囲 で 行 っ た 。 診 察 毎 に セ ッ シ ョ ン を 繰 り 返 し 、 最 終 的 に テ キ ス ト の 全 ペ ー ジ を 読 み 終 え る ま で 継 続 し た 。 ま た 、 テ キ ス ト は 患 者 管 理 と し 、 家 族 も 含 め 自 宅 で 自 由 に 読 み 進 め る こ と が で き た 。 患 者 か ら 質 問 が あ っ た 場 合 に は 支 持 的 な 受 け 答 え に 徹 し 、 医 学 的 質 問 は 診 察 時 に 主 治 医 に 直 接 質 問 す る よ う に 促 し た 。
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Table 2-10 テ キ ス ト (日 本 う つ 病 学 会 ,2013)の 項 目 と 概 要 1. 双 極 性 障 害 (躁 う つ 病 )だ と 気 づ く こ と が 第 一 歩
双 極 性 障 害 は 、単 な る 気 分 の 浮 き 沈 み で は な く 、激 し い 躁 状 態 や う つ 状 態 を 繰 り 返 す 病 気 で あ る 。双 極 性 障 害 と う つ 病 の 鑑 別 診 断 は 困 難 で あ り 、う つ 病 の よ う に 見 え て 、 実 は 双 極 性 障 害 で あ る ケ ー ス は 少 な く な い 。
2. 双 極 性 障 害 の 症 状 を 知 ろ う
う つ 状 態 は 、抑 う つ や 意 欲 低 下 等 の 症 状 が 2 週 間 以 上 継 続 す る 場 合 、躁 状 態 は 、気 分 高 揚 等 の 症 状 が 1 週 間 以 上 継 続 し 、 生 活 に 大 き な 影 響 を 及 ぼ す 場 合 と 定 義 さ れ る 。 ま た 、軽 躁 状 態 で は 、躁 と 同 様 の 状 態 が 4 日 以 上 続 き 、社 会 生 活 に 支 障 を き た さ な い 程 度 で あ る 。 ま た 、 混 合 状 態 は 、 躁 と う つ の 症 状 が 混 ざ っ た 状 態 で あ る 。
3. 双 極 性 障 害 と つ き あ う た め に ： 患 者 さ ん ご 自 身 が 心 が け る こ と
双 極 性 障 害 を 治 療 せ ず に 放 置 す る と 重 症 化 す る た め 、医 学 的 な 治 療 を 定 期 的 に 受 け る こ と は 重 要 で あ る 。ま た 、患 者 が 自 分 の 状 態 を よ く 知 り 、生 活 の リ ズ ム を 整 え る こ と に よ っ て 、 症 状 の 安 定 化 が 期 待 で き る 。
4. 双 極 性 障 害 の 治 療 薬 の 効 果 と 副 作 用
治 療 薬 と し て は 、気 分 安 定 薬 、抗 精 神 病 薬 、抗 う つ 薬 、睡 眠 薬 が 使 用 さ れ る 。 各 々 の 状 態 に 応 じ て 、 通 常 、 以 下 の よ う に 使 用 さ れ る 。
躁 状 態 ＝ 気 分 安 定 薬 、 抗 精 神 病 薬
う つ 症 状 ＝ 気 分 安 定 薬 、 一 部 の 抗 精 神 病 薬 、 抗 う つ 薬 予 防 ＝ 気 分 安 定 薬 、 一 部 の 抗 精 神 病 薬
不 眠 ＝ 睡 眠 薬 、 一 部 の 抗 精 神 病 薬 5. 双 極 性 障 害 の 精 神 療 法
双 極 性 障 害 に 薬 物 療 法 が 不 可 欠 だ が 、精 神 療 法 を 併 用 す る こ と で 、治 療 効 果 を 高 め 、 病 気 の 経 過 や 周 囲 と の 関 係 を 改 善 す る こ と が で き る 。 精 神 療 法 の 一 つ で あ る 対 人 関 係 ・ 社 会 リ ズ ム 療 法 で は 、躁 状 態 や う つ 状 態 の 予 防 効 果 、う つ 状 態 の 治 療 効 果 、心 理 社 会 機 能 の 改 善 効 果 等 が 示 さ れ て い る 。
6. ご 家 族 へ の お 願 い
患 者 家 族 が 双 極 性 障 害 を 理 解 し 、治 療 を サ ポ ー ト す る こ と は 重 要 で あ る 。う つ 状 態 で は 、干 渉 し す ぎ ず 、暖 か く 見 守 る 姿 勢 が 支 え と な る 。躁 状 態 で 暴 力 に 至 る よ う な 場 合 は 、入 院 を 考 慮 し た 早 急 な 治 療 が 必 要 で あ る 。ま た 、患 者 本 人 が 受 診 を 拒 む 場 合 に は 、家 族 だ け で 受 診 す る こ と も 考 慮 し 、家 族 で 問 題 を 抱 え 込 ま な い こ と が 大 事 で あ る 。 7. 双 極 性 障 害 の 原 因
双 極 性 障 害 で は 、 脳 内 の 神 経 伝 達 物 質 の バ ラ ン ス が 乱 れ て い る と 考 え ら れ て い る 。 疾 患 の 原 因 は 明 確 で は な い が 、遺 伝 子 、環 境 、性 格 等 の 要 素 が 関 係 し て い る と 考 え ら れ て い る 。
8. 双 極 性 障 害 の 診 断 ・ 治 療 に 専 門 的 に 取 り 組 ん で い る 医 師 の 見 つ け 方 双 極 性 障 害 の 治 療 を 専 門 と す る 医 師 は 、精 神 科 医 で あ る 。症 状 の 程 度 に よ っ て 、近 所 の メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク や 、精 神 科 病 院 の 受 診 が 勧 め ら れ る 。ま た 、保 健 所 の ケ ー ス ワ ー カ ー や 、 担 当 保 健 師 へ の 問 い 合 わ せ が 有 効 な 場 合 が あ る 。
9. 双 極 性 障 害 に 関 す る 研 究 に つ い て
双 極 性 障 害 の 治 療 は 確 立 し て い る に も か か わ ら ず 、 原 因 は 充 分 解 明 さ れ て い な い 。 そ の た め 、脳 が 関 係 し た 病 気 で あ る に も 関 わ ら ず 、単 な る 心 の 問 題 の よ う に 受 け 取 ら れ る 。原 因 究 明 や 、適 切 な 治 療 や 診 断 を 確 立 す る た め に は 、精 神 医 療 に 携 わ る 者 が 責 任 を 負 っ て 研 究 を 推 進 す る 必 要 が あ り 、 患 者 や 患 者 家 族 の 協 力 も 必 須 で あ る 。