（個人であるものに限る。 2)は以下「株主等」という。）
またこの他、役職の如何を問わず取締役と同等以上の支配力を有する者がある 場合にはその者についても記載してください。
② 法改正により役員等に含まれることになった顧問、相談役、株主等外の扱い ア 変更届について
平 成 ２ ７ 年 ３ 月 ３ １ 日 時 点 で 既 に 、 ① イ に 記 載 し て い る
役員と同等以上の支 配力を有していた
方 に つ い て は 届 出 の 必 要 は あ り ま せ ん が 、 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 １ 日 以 降 に 新 た に当該支配力を有するに至った方については、届出が必要です。
また、平成２７年４月１日以降に更新等の 許可申請をされている場合は、申請
時点で役員と同等以上の支配力を有する方 について既に記載していただいてい
ますので、これ以降に変更がある場合は届出が必要です。
イ 新規、更新、追加、般特新規許可申請について
平成２７年４月１日以降に更新等の許可申請をする場合は、申請時点で
役員と 同等以上の支配力を有する方については、就任などが
平成２７年３月３１日以前 であっても全員記載 します。
平成２７年３月３１日時点で既に許可を受けている 事業者の場合でも同様です。ウ 同時に提出する書類について （p163「変更届出事項及び提出書類等一覧表」）
1) 様式第１２号（許可申請者の住所、生年月日等に関する調書） （p75）
許可申請の場合、
許可申請書 別紙一
(役員等の一覧表)に記載した方全員に ついて、作成が必要ですが、変更届の場合には、削除される方以外で変更のあ った方のみ必要です。なお、顧問、相談役、株主等（株主又は出資者）につい ては、賞罰欄の記載や誓約欄の記名、押印は必要ありません。2) 身分証明書、登記されていないことの証明書（p143 ⑤）
役員のみ必要で、顧問、相談役、株主等（株主又は出資者）やその他の役員 と同等以上の支配力を有する方については不要です。
3) 様式第１４号（株主(出資者)調書） （p79）
株主等（株主又は出資者）のメンバーに増減などの変更があり、役員等の変 更届を行う場合には添付してください。
（３）記載時の留意事項
・申請の場合は申請日を記載し、変更届の場合は届出日を記載してください。
・フリガナの記載漏れが多いので注意してください。
・役名が株主等(株主又は出資者)のみの方は、常勤・非常勤の別は記載不要です。
・記載される役員等の氏名の漢字の字体については、普段使いの字体（日常的に使用 している字体）を用いてください。また、申請書・変更届の各種様式において記載 される字体についても、必ず統一させてください。
（４）役員等の変更届が必要となる場合やその必要書類
詳しくは、p134(3)の「
役員等変更届の注意点｣を
参照してください。33
行政庁側記入欄
許可年月日
（主たる営業所）
（従たる営業所）
（従たる営業所）
従 た る 営 業 所 の
所 在 地
郵 便 番 号 従 た る 営 業 所 の 所 在 地 市 区 町 村
コ ー ド
営 業 し よ う と す る 建 設 業
変更前
従 た る 営 業 所 の
名 称
23
3
5
6
8
23 25
国土交通大臣
許可 （特 第
15
知事
13
岡 山 県 知 事 般 ） 号
大臣
3
コード
11 10
5
3 3
3
5 10
塗 ２
1 土 建
7 0
5
タ
10
0 8 6 塗
23 25 30 35 40
20 15
８ ６
3 5 10
市区町村名
15 20
1 4 3
30 35
8 しゆ板 ガ
20
８ ７ 8 － 5 0 6 電 話 番 号 - 2 3 - 7
25 30 35 40
８ ６ ⼭ ８ ５
3
3 3 3
5
８ ５
1 ８ ８
都道府県名
3 5
5 2 0
10 15 20
下
従 た る 営 業 所 の
名 称 ８ ４
23 25 30 35 40
８ ４
20
津 ⼭ 営 業 所
15
10 15 20
防 内 機 1
清 絶 通 園 井 具 水 消 しゆ ガ
管 タ 鋼筋 舗 板
） 1
30 （1.一般
2.特定
1 1 1
25
1 1
（用紙Ａ４）
営業所一覧表（新規許可等）
別紙二（１）
８ ３ 1 1 1
と 石 屋 左
1
1 1 1
消 防 内 機 絶通 園 井 具 水 清
日
平成 年 月
津⼭市 都道府県名
1 1 電
筋 舗
岡⼭県
－
ウチサンゲコーポレーション ホンテン
（株）内⼭下コーポレーション 本店
管
市区町村名
土 建 大 左
ツヤマエイギョウショ
と 石 屋 電 鋼
3
営 業 し よ う と す る 建 設 業
フリガナ ８
3 5
大 許 可 換 え の 区 分 ８ １
主 た る 営 業 所 の フリガナ
名 称
許 可 番 号
項 番
10 15 （1.一般
2.特定 ） 1
30
3 5 20 25
15 20
電 話 番 号
－
3 5 6 10
土 建 大 左と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋舗しゆ板 ガ塗 防 内 機 ８ ７
具 水 消 清 絶 通 園 井
８ ８ 内
容
従 た る 営 業 所 の 所 在 地 市 区 町 村
コ ー ド
従 た る 営 業 所 の
所 在 地
郵 便 番 号
営 業 し よ う と す る 建 設 業
変更前
30 ）
3 5 10 15 20 25 （1.一般
2.特定 内
容
フリガナ
3 5 10
変更前
40 15
解 解
解
商号は記入しないで下さい。
従たる営業所がない場合は、
この様式に記入する必要はありませ んが、添付の省略はできません。
この枠の中には何も記入 しないでください。
上欄には、主たる営業所で今後営業しようとする業種（今回申請する業種だけでなく、既に許可を受けてい る業種があればそれも含める）をすべて記入してください。
下欄には、既に許可を受けて営業している業種があれば記入してください。
般特新規・追加申請の場合、
変更がない営業所については記載不要です。
上欄には、当該営業所で今後営業しようとする業種（今回申請する業種だけでなく、既に許可を受けている 業種があればそれも含める）をすべて記入してください。
下欄には、既に許可を受けて営業している業種があれば記入してください。
【注意！！】
平成２８年１１月１日提出分から添付する 様 式が変更されています。 必ず、新様式をご使 用ください。旧様式では受理出来ません。
記載要領
１ 太線の枠内には記入しないこと。
２ で表示された枠（以下「カラム」という。）に記入する場合は、１カラムに１文字づつ丁寧に、かつ、カラムからはみ出さないよう に左詰めで記入すること。
３ 「営業しようとする建設業」の欄は、営業しようとする建設業が一般建設業の場合は「１」を、特定建設業の場合は「２」を、
次の表の（ ）内に示された略号のカラムに記入すること。
「変更前」の欄は、既に営業している建設業がある場合は同様の要領により記入すること。
４ 「従たる営業所の所在地市区町村コード」の欄は、都道府県の窓口備付けのコードブック（総務省編「全国地方公共団体コード」）により、
従たる営業所の所在する市区町村の該当するコードを記入すること。
「都道府県名」及び「市区町村名」には、それぞれ従たる営業所の所在する都道府県名及び市区町村名を記載すること。
５ 「従たる営業所の所在地」の欄は、４により記入した市区町村コードによって表される市区町村に続く町名、街区符号及び住居番号等を、
「丁目」、「番」及び「号」については－(ハイフン)を用いて、例えば のように記入すること。
６ のうち「電話番号」の欄は、市外局番、局番及び番号をそれぞれ－(ハイフン)で区切り、例えば のように左詰めで記入すること。
８ ６
土木工事業（土）
建築工事業（建）
大工工事業（大）
左官工事業（左）
とび・土工工事業（と）
石工事業（石）
屋根工事業（屋）
電気工事業（電）
管工事業（管）
タイル・れんが・ブロック工事業（タ）
８ ５
８
鋼構造物工事業（鋼）
鉄筋工事業（筋）
舗装工事業（舗）
しゆんせつ工事業（しゆ）
板金工事業（板）
ガラス工事業（ガ）
塗装工事業（塗）
防水工事業（防）
内装仕上工事業（内）
機械器具設置工事業（機）
８ ３及び８
熱絶縁工事業（絶）
電気通信工事業（通）
造園工事業（園）
さく井工事業（井）
建具工事業（具）
水道施設工事業（水）
消防施設工事業（消）
清掃施設工事業（清）
解体工事業（解）
８ ７
１ － １ 霞 が 関 ２ －
０ ３ － ５ ３
８ １ １ １ ２ ５ ３ －
35
別紙二（２）
「主たる営業所」及び「従たる営業所」の欄は、それぞれ本店、支店又は常時建設工事の請負契約を締結 する事務所のうち該当するものについて記載すること。
て記載すること。
所在地（郵便番号・電話番号）
営業所の名称
特定 一般
⼟、建、⼤、
と、⽯、鋼、
舗、しゅ、塗、
内、⽔
⼟、と、⽯、
鋼、舗、しゅ、
塗、⽔
主 た る 営 業 所
（株）内⼭下コーポ レーション 本店
２ １ 従 た る 営 業 所
営 業 所 一 覧 表 （ 更 新 ）
営業しようとする建設業
しようとする建設業を、許可申請書の記載要領６の表の（ ）内に示された略号により、一般と特定に分け
（用紙Ａ４）
「営業しようとする建設業」の欄は、許可を受けている建設業のうち左欄に記載した営業所において営業
（株）内⼭下コーポ レーション 津⼭営
業所
〒708-8506 津⼭市⼭下５３番地
（０８６８）２３－１４３７
〒700-8570
岡⼭市北区内⼭下⼆丁⽬４番６号
（０８６）２２４－２１１１
更新に当たり、従たる営業所で営業しようとする業種を変更 する場合は、更新申請と同時に変更届出書（様式第22号 の２）を提出してください。
本表は許可を更新する場合にのみ使 用します。
今回の申請に係る業種だけではなく、既に許可を受けている業種の うち、当該営業所で営業しようとするすべての業種について、許可申 請書の記載要領で指定された略号で業種コード順に記載して下さい。
ただし、般特新規や追加申請と同時に更新申請する場合は、般 特新規や追加申請に係る業種は記入しないでください。
別紙三（第２条関係）
記載要領
「収入印紙、証紙、登録免許税領収証書又は許可手数料領収証書はり付け欄」は、収入印 紙、証紙、登録免許税領収証書又は許可手数料領収証書をはり付けること。ただし、登録免許 税法（昭和42年法律第35号）第24条の２第１項又は令第４条ただし書の規定により国土交通大 臣の許可に係る登録免許税又は許可手数料を現金をもって納めた場合にあっては、この限りで ない。
収入証紙、証紙、登録免許税領収書又は許可手数料領収証書はり付け欄
証紙等はすべてこの様式にはり付けてください。
なお、この様式は他の様式の裏面とせず、必ず別葉としてく ださい。
副本には、添付する必要はありません。
37