岡山県知事
中国地方整備局長 北海道開発局長 岡山県知事
北海道開発局長
申請者、申請者の役員等及び建設業法施行令第３条に規定する使用人並びに法定代理人及 び法定代理人の役員等は、同法第８条各号(同法第17条において準用される場合を含む。) に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します。
不要なものは抹消してく ださい。
誓約書につきましては、申請者本人が作成するものですから、申請者による訂正箇所 への押印以外では訂正できません。
捨て印による訂正も認められませんのでご注意ください。
【注意！！】
平成２７年４月１ 日提出分から 様式 が変更されていま す。
必ず、新様式をご 使用ください。
作成日を記入してください。
平成 年 月 日
印
平成 年 月 日
殿 印
平成 年 月 日
許可年月日
◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】
元号〔平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
◎【変 更 前】
元号〔平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
生 年 月 日
日
○ ○
１
○ ○ ○
備考 経営業務の管理責任者の略歴については、別紙による。
満 １２
般－
○
に該当する者であることに相違ありません。
で建設業法第７条第１号 の常勤の役員
本人 の支配人
5 3
） 許可
1
Ｓ ４ 年 ０ ７月 １ ４ 日
18
第
10 14
記
5
生 年 月 日 年 月
住 所
3 5
氏 名 ２ １
和気郡和気町和気４８７－２
18 13
健 二 郎
９ カ
14 16
岡 山
13
10
16
氏 名 ２ ０ ０
3
オ
3
氏 名 の フ リ ガ ナ １
許 可 番 号 月 日
岡 山 県 知 事 特 ８ 国 土 交 通 大 臣
（
3
７
変 更 又 は 追 加 の
年 月 日
大臣 コード 知事
（２） 下記の者は、許可申請者
岡山県知事
申 請 又 は 届 出 の
区 分 １
項 番
平成22年４月～平成27年3月 (株)内山下コーポレーション 代表取締役
岡山市北区内山下２－４－６ (株)内山下コーポレーション 代表取締役 岡山健二郎 申請者
（1.新規 2.変更 3.経営業務の管理責任者の追加 4.経営業務の管理責任者の更新等）
備 考
証明者
北海道開発局長 中国地方整備局長
岡山市北区内山下２－４－６ (株)内山下コーポレーション 代表取締役 岡山健二郎
０
工事業に関し、次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します。
年 ３ 年
平成２7 ３ 月
０
取締役及び代表取締役
様式第七号（第三条関係） （用紙Ａ４）
証 明 者 と 被 証 明 者 と の 関 係
２
経 営 業 務 の 管 理 責 任 者 証 明 書
経 験 年 数 役 職 名 等
０ ０
年
11 13
号 平成
10
届出者 イ ロ
15
建、大
平成11年１月～平成17年12月 (有)弓之町建設＜現・(株)内山下コーポレーション＞ 取締役 平成18年１月～平成22年３月 (株)弓之町建設＜現・(株)内山下コーポレーション＞ 取締役 役員
（１） 下記の者は、
平成15 年 １ 月から 月まで
常勤の役員等として、建設業の経営を管理した経験を有している業種を記載します。原則として、経験年数 に記載した期間について、継続した施工実績を有する業種を記載します。
経験期間について複数の内容がある場合には、
わかりやすく記載します。
申請者・届出者と証明者が同じ場合を除き、証明者が許可業者である場 合には、許可番号、許可年月日及び許可を受けた建設業の種類を「備 考」欄に記載します。
この点線より上の部 分の訂正は、証明 者全員によるものの み有効です。
該当しないものに ついては抹消しま す。
該当しないものについては抹消します（p3の5(1) 参照）。
（ 例 ）
・大工工事業の経営を管理した経験が５年以上ある方が、大工工事 業の経営業務管理責任者(経管)になる場合、イに該当
・大工工事業の経営を管理した経験が６年以上ある方が、他の業 種の経管になる場合、ロに該当
・大工工事業の経営を管理した経験が６年以上ある方が、大工と それ以外の業種の経管になる場合、イ、ロ両方に該当
姓と名の間は１カラム空白 とします。
ここに記載した方については、健康保険証の写し等、
常勤の確認できる書面を提示していただきます。
更新、追加、般特新規申請の場合、「4」を記入します。
新規、更新、追加、般特新規申請の場合、
記入しません。変更届出時のみ記入。
証明日を必ず記載。
誓約日を必ず記載。
55
現在証明されている経営業務の管理責任者に変更があった場合
・
・ ・ 「３．経営業務の管理責任者の追加」 ・ ・ ・
・
現在証明されている経営業務の管理責任者に加えて新たな者を経営業務の管理責任者として証明する場合
また、「１．新規」、「３．経営業務の管理責任者の追加」又は「４．経営業務の管理責任者の更新等」に該当する場合は◎【新規・変更後・経営業 務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】の欄に記入し、「２．変更」に該当する場合は◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追 加・経営業務の管理責任者の更新等】の欄及び◎【変更前】の欄の両方に記入すること。
経営業務の管理責任者について、現在証明されている者のままとする場合 「４．経営業務の管理責任者の更新等」
・ ・ ・ ・
・
・
許可を受けようとする行政庁に対し、初めて経営業務の管理責任者としての証明を行う場合
の欄は、現在許可を受けている行政庁について別表（一）の分類に従い、該当するコードを記入すること。
３ ４ 又は０ １ 月０１
・ ・
て空位のカラムに「０」を記入すること。
１
及び
」、
の 支 配 人 」、
・
９ ２ ０ 及び ２ １ ８
知事
また、「許可番号」及び「許可年月日」の欄は、例えば ６
を記載すること。
１ ８ ７
」
「
「許可番号」及び「許可年月日」の欄は、５により １ ７ ４
５ １ ７ 入すること。
「申請又は届出の区分」の欄は、次の分類に従い、該当する数字をカラムに記入すること。
２
の 常 勤 の 役 員
本 人
」、
「 イ ロ ３ 「
なお、既に提出した証明書の記載内容と同一の内容を証明しようとするときは、証明者の欄の記載を省略することができる。
ただし、これらの者の証明を得ることができない正当な理由がある場合には、「備考」の欄にその理由を記載して、この証明書に記載された事実を証し 得る他の者を証明者とすることができる。この場合にあっては、その証明者の氏名及び役職を記載すること。
記載要領
１ 又は
大臣
１ ９
０
ギ バ
０ １
「氏名」の欄は、姓と名の間に１カラム空けて、例えば 建 設 太
「変更又は追加の年月日」の欄は、 ５に より
１
「許可番号」の欄の
２ コード
・
般 特
・ ・
「
」 中 国 地 方 整 備 局 長
北 海 道 開 発 局 長 岡 山 県 知 事
岡 山 県 知 事
については、不要のものを消すこと。
で表示された枠（以下「カラム」という。）に記入する場合は、１カラムに１文字ずつ丁寧に、かつ、カラムからはみ出さないように記
」
「
「 国 土 交 通 大 臣
・ ・
・
・ ・ ・
・ ・
０ １ また、「生年月日」の欄は、「元号」のカラムに略号を記入するとともに、例えば ０
「 １ ． 新 規 」
「 ２ ． 変 更 」
・ ・
日のように、カラムに数字を記入するに当たっ 空位のカラムに「０」を記入すること。
日のように、カラムに数字を記入するに当たって
なお、現在２以上の建設業の許可を受けている場合で許可年月日が複数あるときは、そのうち最も古いものについて記入すること。
「氏名のフリガナ」の欄は、カタカナで最初から２文字だけをカラムに記入すること。その際、濁音又は半濁音を表す文字については、例えば のように１文字として扱うこと。
月
郎 のように左詰めで文字をカラムに記入すること。
の「申請又は届出の区分」の欄に「２」又は「３」を記入した場合に、変更又は追加した年月日
の「申請又は届出の区分」の欄に「２」、「３」又は「４」を記入した場合に、申 請又は届出時に受けている許可について記入すること。
７ この証明書は、被証明者１人について証明者別に作成すること。
（１）の証明者は、被証明者に使用者がいる場合にはその使用者（法人の場合は当該法人の代表者、個人の場合は当該個人）とすること。また、証明 者が建設業者である場合には、当該建設業者に係る許可番号、許可年月日及び許可を受けた建設業の種類を「備考」欄に記載すること。
＜ 様式第７号 経営業務の管理責任者証明書＞
※経管の要件については p3 参照・
【同時に提出する書類の変更】 平成２７年４月１日以降の提出分から全ての許可申請 時や経営業務管理責任者の変更届出時には、様式第７号別紙「経営業務の管理責任者 の略歴書」（従来の様式第１２号の代わり）が必要になりました。また、経営業務管理 責任者の変更届出時には、他に様式第２２号の２（変更届出書）等の添付も必要とな っています。
・【証明できる者】 証明は経営業務の管理経験を積んで いた時期の使用者（法人の代表 者又は個人事業主）が行ってください。倒産・死亡等により当時の使用者からの証明が 取れない場合には、その当時から営業を行っている同業他者（法人は設立以前の内容は証明 できません）からの証明を取得していただく必要があります。
また、個人事業主は経営を補佐していた者に対してしか証明することができず、自分 自身を証明することはできませんので、自営していた経験は同業他者による証明が必要 です。なお、この場合においても契約書等の書類確認ができなければ許可を取得するこ とはできません。
・【証明者別にそれぞれ作成する】 ２社以上の経験による証明に なる場合で各証明者が その期間を全て証明可能である場合には、１枚にまとめることは可能です。ただし、証 明期間の中途で設立された法人などの場合には、証明期間の全ては証明できませんので 別の用紙としてください。
・【許可日が複数ある場合】 現在有効なもののうち、一番古いものを記載してください。
・【(1)の工事業の欄】 経営業務の管理経験を有する建設業の業種を記載してください。
「経営業務の管理経験」とは、実際に建設工事を施工し、完成させて初めて経験となり ますので、営業所に看板を掲げていただけとか、営業は行っていたが受注実績がないと いう場合には、管理経験を積んだ期間には計上できませんので、実績のある工事業のみ 記載してください。また、原則として、「経験年数」欄に記入した期間、継続して実績 のある工事を記入してください。
・【「役職名等」欄】 管理経験を積んだ期間（次の経験年数の欄に記入した期間）にどの ような役職（例：「取締役」「代表取締役」「事業主」）であったかを記載してください。
・【「経験年数」欄】 被証明者が管理経験を積んだ期間を記載してください。ここに記載 した期間については、継続して管理経験を積んだという意味になります。中断期間があ る場合には、経験年数を二段書き等にして記載してください。
・記載した期間については、そのことを立証する書類（契約書原本又は注文書原本及び請書の写 し等の営業所調査の際に確認できるもの）が存在する必要があります。
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