44
て、わが国に必要となる医療サービスへと転換させていくことが求められている(南，2011)。
図 2-1. あなたは現在の医療制度にどの程度満足していますか？
資料：東京大学医療政策人材養成講座編（2010，p27）より引用
アメリカ合衆国やカナダ、イギリスといった欧米諸国に加え、近年では韓国でも看護師 の裁量権拡大が現実化されている(日本学術会議健康・生活科学委員会看護学分科会，2011)。
裁量権を拡大した看護職の例としては、アメリカ合衆国で活躍する NP が挙げられる。この NP は、検査・診断・処置・処方を独立して行うための権限を法的に得ている(佐藤，1999：
49-69)。
著者は、こうした諸外国における高度実践看護師に関する諸事情やアウトカム評価は日 本での政策構築にとって参考にはなるとしても、そのまま適応することはできないと考え る。制度が人のためにある以上、日本の文化や国民性、慣習を視野に入れた政策が求めら れるためである。従って、わが国における立場の異なった者の提言や、医療サービスを受 ける人々の意向をも反映させた政策の検討が必要である。
そこで本章では、実際に医療サービスを担う看護師及び医師、並びに、患者・家族から 得た実証データを中心に概観し、わが国における高度実践看護師の裁量権拡大に関する政 策課題を考察した。本研究の重要な要素に該当する法改正については、序章の冒頭で部分 的に述べており、更に終章では、法改正に関する内容をより詳細に論じる。そのため、法 改正以外の政策課題を本章で説明する。
2．看護師に対する調査から
22%
20%
23%
43%
50%
50%
27%
19%
19%
3%
1%
1%
5%
10%
8%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
医療制度の平等性 (貧富の差への配慮)
制度決定プロセスの公平さ (既得権益の排除)
制度決定への市民参加の度合い
大いに不満 やや不満 ある程度満足 大いに満足 無回答
45
看護師の認識を調査した先行研究文献の内容について、表 2-1 に整理した。それぞれの 調査結果の概要は、以下のとおりである。
2.1 訪問看護師の認識
在宅医療における死亡診断、並びに、死亡確認に関する看護師への質問紙調査(藤内・桜 井・草間，2012)は、現行の医師法によって規定される死亡診断の現況と課題を明らかして いる。この調査では、特に訪問看護の利用者や家族に加え、訪問看護師や医師自身の死亡 診断に関する困惑が報告されており、具体的には、「死亡確認ができないために、家族や親 戚がみんな集まっても何もできない」や、「死後の処置ができず、警察に連絡することによ って検死になる」「人工呼吸器をはずせない」など、医師を待つことしか行えない実態が明 らかにされている。そして、「在宅で看取りを行う医師を探すことが困難」や「24 時間対応 の在宅診療のできる医師が少ない」という在宅医療現場独自の課題も指摘されている。
死亡診断時の課題に対する一つの解決策として、高度実践看護師の死亡診断に関する裁 量権拡大が提言されているが、訪問看護師の認識では、これへの賛成意見もある一方、「看 護師の不安や抵抗感」、「家族の納得が得られるか」、という反対意見も存在する。
訪問看護師の自律的な判断に基づくケア実施状況の調査報告(野末・金子・上野ほか，
2005)からは、今日までに様々な医行為の実施を余儀なくされている訪問看護師の状況が伺 える。訪問看護師によるアセスメントが行われた後、グリセリン浣腸の実施や薬剤の量の 調節、在宅酸素量の調節、病状説明等が実施されている。そして、薬剤量の調節を行う際 には、「医師から事前に出された包括指示の範囲内で行う」、または、「電話で医師に確認を とってからの実施とする」が 9 割近くを占め、量の調節時には何らかの方法で医師の指示 を受けて実施している。更に、医行為の実施にあたっては、訪問看護師が自律的な判断に 基づいて実施した後に、医師に事後報告を行う傾向も見受けられる。
表 2-1．高度実践看護師の裁量権拡大に関する看護師への認識調査
内容 調査対象 調査時期 発表資料
1
質問紙による在宅終末期医療に関 わる訪問看護師への「死亡確認」
に関する実態調査
917 事業所の訪問 看護師
(151 件の回答)
2010 年 12 月
～ 2011 年 3 月
藤内ほか [2012]
2
在宅医療における看護職による医 療行為等への対応の現状につい て、インタビュー調査が実施され た。また、訪問看護師の自律的な ケア実施状況の実態についての質 問紙調査も行われた。
インタビュー調 査：14 名の訪問 看護師
質問紙調査：2500 事業所(807 件の 回答)
インタビュ ー調査：2006 年 1 月～2 月 質問紙調 査：4 月～6 月
野末ほか [平成 17 年度 社団法人日本 看護協会 看 護政策研究事 業]
46 3
クリティカルケアに関わる 20 歳 代・30 歳代の病院若手看護師への 認識調査(質問紙)
大学病院若手看 護師 144 名(125 名から回答)
2009 年 8 月 伊原ほか [2010]
4
質問紙による外科系看護師への認 識調査
大学病院外科系 看護師 400 名 (334 名から回答)
2010 年 2 月 山田ほか [2010]
5
質問紙による外科系看護師への認 識調査
外科系看護師 228 名(216 名から回 答)
調査時期の 明記なし
河野ほか [2011]
6
質問紙による精神科看護師への認 識調査
精神科病院 1127 施設の看護師に 配布し、736 件の 返信
2011 年 10 月 松下 [2012]
7*
質問紙による介護保険施設に勤務 する看護師への認識調査
九州県内の 2 県 の全介護保険施 設 252 施設の看 護師 1,183 通の 配布(617 通の回 収)
2010 年 8 月～9 月
芦刈ほか [2011]
8**
質問紙による病院看護師への認識 調査
病床が 200 床の 病院に勤務する 看護師 162 名 (151 名から回収)
調査時期の 明記なし
関ほか [2009]
＊ 7 に記した調査では、看護師の他、保険施設管理者や医師も対象として調査が実施されていた。この 調査報告では、一つの調査内容を、2 つの文献に分けて発表されている。従って、7 の内容に関する文 献は 2 つ存在するが、本研究では 1 つの文献として扱う。
＊＊ 8 に記した調査は、看護師の他、患者や医師にも実施していた。
訪問看護師による医行為実践については、「利用者および家族の QOL 向上」を目的とする タイムリーな看護の必要性に駆られた実施であると言える。したがって、医師が身近に存 在しない訪問看護師の場合、専門職として看護師自らが現状に対処する方策を考えながら 医行為を実施していくことで、訪問看護の質を担保しようといった使命感が大きいと考え られる。
47
その反面、医学知識・技術の自信のなさもあって、わが国の訪問看護師は相対的医行為 の範囲を超えて、看護師が自律的に判断しケアを行うことに積極的ではない点も指摘され ている(野末・金子・上野ほか，2005)。
著者は、看護師自身の判断に基づいて行える医行為範囲が保健師助産師看護師法の中で 具体的に明らかにされていないことや、それぞれの訪問看護師が持ち備える医学知識・技 術に関する能力に差異があるため、訪問看護師がどの程度の医行為を行うかについては、
それぞれの訪問看護師や訪問看護事業所の考え方によって差が生じていると推測する。
2.2 クリティカルケアに関わる看護師の認識
救急病棟・手術室・ICU/CCU に勤務する 20 歳代・30 歳代の看護師 125 名から得られた質 問紙調査(伊原・清水・窪田ほか，2010)の結果によれば、研究対象者の半数以上が NP を認 知しておらず、NP の必要性があると認識する看護師は 3 割にとどまっている。更に、自身 が NP になることへの興味に関しては 2 割程度に過ぎず、その理由として、責任や業務量が 増えることへの懸念が挙げられている。NP 導入の条件としては、十分な教育システムの構 築と、看護職の社会的・経済的地位を高めることの必要性が示唆されている。
外科系看護師 334 名に対する、周手術期管理における医行為の実施に関する調査結果(山 田・近藤・渡邊，2010)では、6 割以上の外科系看護師が、患者を主体としたチーム医療の 充実や看護師のキャリアアップを理由として、わが国における NP の誕生、あるいは、看護 師の裁量権拡大に期待をしている点が明らかとなった一方、裁量権拡大に対する看護師の 反対意見や、この政策に対する障害因子も見て取れた。具体的には、責任の所在の不明確 さが挙げられている。更に、患者や医師からの理解を得ることの難しさ、看護師の業務量 の増加を懸念する声も存在する。グレーゾーンに該当する医行為の中でも賛同比率の高か ったのは、ルーチンとしての術前後の検査オーダーや前投薬の準備、縫合状態が良好な患 者の抜糸、動脈採血、(浅い創の)不良組織デブリードマン等である(河野・山崎・赤丸ほか，
2011)。
2.3 精神科病院における看護師の認識
精神科看護に関わる看護師 736 名に対する質問紙調査(松下，2012)では、特定の医行為 を担う看護師や NP の活用に関する様々な意向が見受けられた。精神科病棟において、高度 実践看護師に期待する役割として支持された内容は、高度看護実践のモデル提示や看護ス タッフへの教育、調整や相談、行動制限に関する判断と指示であった。向精神薬の処方に 関する判断と指示に関する役割期待は、2 割未満であった。そして、NP に関する認識は、「将 来的には診断や処方権を有する精神科 NP の登場が望まれるが、しばらくは様子をみたい」
という内容が半数以上を占めた。この意見の背景としては、看護教育そのものの一元化が 行えていない(准看護師制度等)という課題や、優先順位として常勤看護師の確保の方が先 決との認識が顕在した。
48 2.4 介護保険施設に勤務する看護師の認識
介護保険施設に勤務する看護師の多くは、(医師との連絡が付きにくい)夜間における急 変時の対応に困難さを感じており、更に、医師からの指示がタイムリーにもらえないとい う問題意識を持っていた(芦刈・藤内・中尾ほか，2011ab)。医師との連携に関する課題を 主な理由として、現場における高度実践看護師の活躍に期待が高まっている。介護保険施 設に勤務する看護師が支持した特定の医行為として、褥創の壊死組織デブリードマンの実 施、レントゲン・心電図等の検査指示が挙げられた。逆に、医師が行うべきと認識してい た内容は、死亡確認と死亡診断書の作成やインフルエンザの診察・処方、薬剤の変更・中 止に関する医行為であった(芦刈・藤内・中尾ほか，2011b)。
2.5 外来での疾病管理に対する看護師の認識
生活習慣病を持つ患者に対する診療の実施に関しては、看護師 151 名からの質問紙調査 の結果(関・湯沢，2009)がある。この調査によれば、看護師たちの多くは、薬理学や病態・
生理学の知識不足、フィジカル・イグザミネーション技術とアセスメントの未熟さなどの 要因から、診療行為について消極的であり、「診療は医師の仕事であり、看護師としては責 任を負い兼ねる」、「自信が無い」、という意見も見受けられた。そして、上記した要因が解 決できたとしても、診療は行わないと考えている看護師が 8 割を占めた。
2.6 裁量権拡大に対する看護師の問題認識
ここで、既述した看護師の認識について整理したい。看護師は、医療サービスの質の向 上がサービス利用者の QOL の向上に繋がると考えており、また医師が常駐しないことによ って医療サービスがタイムリーに提供できない場合に、その質を担保するために看護師が 代替的役割を担わなければならない状況があることは認識している。その一方で、看護師 の知識・技術不足から生じる医行為の安全性確保に関する懸念や、医行為に対する責任の 所在の不明確さ、サービス利用者や家族からの理解が得られないといった課題を理由とし て、看護師の裁量権拡大に対する反対の認識を持つ看護師が多いといえる。
3. 医師に対する調査から
高度実践看護師の裁量権拡大に関する医師の認識に関する先行研究の結果について、表 2-2 に整理した。それらの概要は以下のとおりである。
3.1 外科系医師の認識
160 名の外科系医師に対する質問紙調査では、大学病院で周手術期・急性期に関与する特 定の医行為を担う看護師の導入について、7 割の外科系医師が賛成の意向を示した(渡邊・
安藤・高木ほか，2010)。その理由は、外科系医師の多忙・疲弊が続いており、安心・安全