4. 社会保障制度
4.2 医療 15
イギリスにおいては，医療費を社会保険ではなく基本的に租税によって一般財源か ら賄っている。そのため，保健医療は国の事業として執行され，保健省に所管される 国民健康サービスNational Health Service（NHS）がその責務を負っている。イングラ ンド以外の地域においては，それぞれの自治政府にNHSに対応する機関が設置されて 保健医療サービス提供の責務を負っている。NHSは財源については，当初地方政府も 医療費を負担していたものの，1974年以降は地方政府による負担がなくなり，現在で は国庫負担のほかに一部国民保険からの保険料（20％程度16）と患者負担（3%程度）
に拠っている。患者負担は一般の医療については無償であり，一般歯科や眼鏡による 治療などに限定されている。
NHSは，1946年の国民健康サービス法National Health Service Act 1946によってその 設立が決定されたものであり，NHS成立以前のイギリスにおいては，寄付によって設 立された篤志病院voluntary hospitalと救貧法の医療救済のための病舎から発展した公 立病院が混在していた。いずれも患者の視力に基づいて治療費を徴収していたため，
その時代に病院に行くことができたのは経済的に余裕があるものか，「貧民」とされた 貧困者かのどちらかであった。1911年からは医療保険として国民健康保険が開始され たものの一般医による診療のみが対象であり（被用者本人のみ），多くの国民にとって 専門医による医療へのアクセスは限られていた。他方で，国民健康保険に加入できな かった人々に対しては，当時の地方政府がディストリクトごとに母子保健や精神保健 などのサービスを提供していた。17 NHSの発足によって，主要病院は国有化され，専 門医は勤務医として公務員化されるとともに，税財源によって患者の支払い能力では なくニーズに応じて無料で全国民に包括的なサービスを提供するという枠組みが作ら れたことは，それまで限定された医療へのアクセスをより広い層の人々に開放するも のであったと評価できる。
医療福祉政策に責任を有する保健省Department of Healthは，NHSの管理部門と社会 サービス部門に大きく分けられる。NHS管理部門の下には，医療サービスの実施機関 の業績管理を行う戦略保健当局Strategic Health Authoritiesが地方支分部局として置か
15 本節は伊藤[2005]によるところが大きい。
16 国民保険からの繰り入れは，2001年総選挙における労働党の公約によって引き上げられることになり，
2003年度から国民保険料率が労使1%ずつ引き上げられNHSに繰り入れられることになった。
17 以上白瀬[2005]
れるとともに，医療サービスの実施機関として，地域住民に対する医療サービス確保 の責任を有するプライマリーケア・トラストPrimary Care Trust（PCT）や複数の病院 を参加に持ち，病院サービス（手術・入院など）を提供するNHSトラストが存在する
18。トラストとは，保健省本体から一定の独立性をもった公営事業体的な組織である とされる。もう一方の社会サービス部門は，対人社会サービス確保の責任を負う自治 体の社会サービス部に対して補助や規制を行うことが主な仕事となる（図参照）。
図表6-8 イギリスにおける医療制度
NHS発足以来，医療サービスは保健当局のもとで家庭医（かかりつけ医）機能をも
つ一般医General Practitioners（GP）と国有化された病院が行っていたが，患者間の平
等を重視することで医療財政が悪化の一途を辿っていた。その問題に対して，サッチ ャー政権による改革で1990年NHSおよびコミュニティ・ケア法が制定され，独立採 算制のNHSトラストと，登録住民のための病院サービス購入予算枠を持つ予算保持一 般医（GP Fundholders）が創設され，サービスの供給主体である病院（NHSトラスト によって運営）に一定の自立性を持たせるとともに，これらとサービス購入主体とを 分離することが行なわれた。この改革によって，医療サービスの購入という概念を導 入し，競争力のある民間の病院からのサービス購入が進められたため，NHSトラスト
18 伊藤[2005]
業績管理
協力
規制 補助
一次 医療 二次 医療
紹介
委託 委託
保 健 省
戦略保健当局（28）
NHSトラスト等（273） PCT(303) 予 算
GP（一般医）
地 域 住 民
自 治 体
社会 サービ ス
伊藤[2005:34]，数字は2003年度
によって運営される病院も一定の競争にさらされることになった。この改革によって 保健当局は住民のために必要なサービスを供給する主体から，住民のために必要なサ ービスを様々な供給主体から購入し，購入主体としての保健当局や予算保持 GP に対 して医療サービスを販売する立場におかれることになった。最終的にサッチャーの改 革は，市場原理を重視しすぎたものとして忌避され，1997年の選挙で労働党が政権の 座について医療制度改革を行い，予算保持 GP の制度は廃止されるが，改革によって 導入されたPCTは，基本的にサッチャー改革の成果を引き継ぎ，サービスの選択によ って競争を促す仕組みを維持している。また，約100近くあった地方の保健当局も戦 略保健当局として28に集約されることになった。
保健省は，PCT に対して予算の大部分を配分し（2004 年は経常予算の 85％程度），
PCTはそれを財源として一次・二次医療および地域保健サービスを確保する。一次医 療については，GP と契約し，患者の診療を委託する。診察の結果，病院での処置が 必要と認められれば，GPは患者をNHSトラスト病院などに紹介する。紹介を受けた 病院は，その患者に対してPCTから委託費の支払いを受けて手術等を行う仕組みとな っている。また，PCTには地方政府の社会サービス部と協力関係を構築することが要
請され，1999年保健法Health Actによって，PCTと地方政府の間で，医療福祉サービ
スの予算や権限を相互に委譲する共同事業が行なわれているほか，両者の組織を統合 したケアトラストも設立されている。
現在の制度において，中軸的な役割を果たすのは PCT である。PCT は，NHS トラ ストの代表やGPや看護師の代表，地方政府の代表によって構成される理事会を持ち，
NHS本体から一定の独立性を有する組織であり，管内の医療計画策定，医療サービス 確保のための調整と契約締結，地方政府の社会サービス部との協力を行う。従来は保 健省からの予算は戦略保健当局・PCT・GP に分割して配分されていたが，2003 年度 からNHS予算の大部分が直接PCT に配分されるようになり，地域医療確保のための 予算・権限・責任が PCT に一元化されることとなった。ブレア政権はさらに，NHS トラストの改革を目指しており，現在のNHSトラストをよりNHS本体から独立性の 高いファウンデーション・トラストFoundation Trust（FT）として再構成することが試 みられている。FT は，NHS トラストとは異なって，保健省が業務運営指示件や役員 の任免権を持たず，地域住民や患者が選挙によって選んだ代表が過半数を占める理事 会によって運営されることになる組織であり，その説明責任は保健省ではなく理事会
に向けられることになる。この組織は保健省ではなく独立した監督官が設置を認可し，
監督を行うこととされる。特に多額の負債を抱えるなどして経営に失敗した場合には 監督官が介入して経営陣の更迭等が行なわれることとされる。ブレア政権では，NHS トラストから FT への全面的な移管を目指していたが，これが将来的な民営化につな がると理解されたことで FT 創設法案は大きな反対を招いたため，経営の自由度がか なり狭められることになり，FT に転換したNHS トラストは，2005 年 4 月現在で25 にとどまっている。なお，今回の FT 創設の対象地域はイングランドのみであり，ス コットランドやウェールズは参加せずに中央主導型のサービスが維持されている。
NHSによる保健医療サービスの監査については，1948年のNHS創設以来NHSの質 に関する全国基準が無く，それが地域格差の原因であったと考えられていたが，1999 年 の 保 健 法 Health Act に 基 づ い て 保 健 医 療 改 善 委 員 会 Commission for Health Improvement（CHI）が組織され，2000年4月からNHSへの監査を行うこととされた。
しかし，委員会が監査の対象とするのはNHSの保健医療サービスのみであり，民間セ クターやボランタリーセクターについては，2000年のケア・スタンダード法によって 創設された全国ケア基準委員会National Care Standard Commissionが行うこととされて いた。このため，保健医療サービスの監査機関の分立が問題となり，2003年の保健及 び社会ケア（コミュニティ保健及び基準）法Health and Social Care(Community Health and Standard)Actによって，保健ケア監査・検査委員会The Commission for Health Care Audit and Inspection（CHAI）として統合され，公的部門及び民間部門双方の医療サー ビスの監査に責任を持つこととされた。