∫)才
7) 差 し支えなければ､本 日ご回答いただいた方､ご自身のことをご記入下さい｡
年齢 ( 20 代 ･ 30 代 ･ 40 代 ･ 50 代 ･ 60 代 ) 性別 一( 男 ･ ･ 女 )
お仕事 ( 公務員 ･ 会社員 ･ 自営業 ･ 主婦 ･ その他 )
お名前 ( )
ありがとうございましたふ
療養行動 (年少児用)
お子 さんの療養行動 について
お子さんの毎日の生活について､ ご様子をお聞かせ ください｡
①から③の内､あてはまるものに○をつけてください｡
A.
日常生活1.お子さんの生活時間は規則的ですか
①毎日とても規則的 ②大体規則的 ③まちまち‑
2.
お子さんの毎日の生活ぶ りはいかがですか①楽 しそう､いきいきしている ②ふつう ③つまらなそう､ ･その他
3.
お子さんは､困ったときやつ らいとき①いっ もご両親に助けを求めたり､甘えたりする ②ときどきご両親に助けを求めたり､甘えたり する ③あまりご両親に助けを求めたり､甘ろたりしない
4.
お子さんは､お友達 とよく遊びますか①よく遊ぶ ② ときどき遊ぶ ③あまり遊ばない ‑
B.
食事療法5.
お子さんの一 日に食べる量がわかりますか｡①
l a C
か単位でわかる ②だいたいの目安がわかる‑ ③わからない6
･お子さ々の間食の時間を決めていますか｡①決めている ･しない ②大体決めている ③ほしがる時に与えることが多い
7.
お子さんの間食の量を決めていますか｡①決めている ･しない .②大体決めている ③ほしがるだけ与えるととが多い
‑8.
お子さんと外食するとき､病気のことを考えますか｡①いっも考え季 ･外食
C
ない ②時々考える ③外食 くらいは考えないで食べさせる9.
お子さんの食事の計量をしていますか①いっも計る ② ときどき計る ③はからない
1 0
.
お子さんは､お家の外で食べて書たものをご両親に報告 しますが①いっも報告する ̲･② ときどき報告する ③あまり報告 しなlT
l l
.
きめられた食時は守 られそいますか｡①大体守 られている ② ときどき守 られている .③ほとんど守 られていない
1 2
.
決められた食事を守ることを､お子さんはどのように表現 していますか①食べたくてもがまんする､出されたもので満足する ②特別な表現はない
③たくさ･ん食べたがる､別のものを食べたがる､‑一友達 とちがうのでいやがる
④その他∴
C
.
インスリン療法1 3
.
インスリンを打つ時間は決まっていますか①いっも同じ時間 ‑②大体同 じ時間 ③まちまち
1 4
.
インスリン注射を打つのは誰ですか｡①いっ もお子さん ②準備や部位の決定などに参加､時々お子さん, ③全て親が行 う
1
. 5
注射を打つ部位はどこですか｡/Jp( 右足こ｢ 右 うで､ 左足､ 左 うで､
1 6
.
注射を打つ部位はどのように変えますかおなか､ おしり ) ( 毎回順にず らす 適当に場所を変える 同じところが多い )
1 7
.
注射を打ち忘昨季̲こと重きあ̲りますカ至∴ ( ない, たまにある, ときどきある )｢たまに､ときどき忘れる｣人はその理由
糖尿病 ヽ‑
1 8
.
インス リン注射をするとき､お子 さんの様子はいかがですか①必要､ しかたがないと進んで行 う ②特に嫌が らない､嫌がって も協力する
③ いやが り抵抗する､激 しく泣 く ④その他
D.
自己血糖測定1 9
.
血糖検査をどのくらいしていますかO①朝を含み
1
日2
回以上 ②一 日おきに朝を含み1
日2
回程度 ･ ③それ以下2 0
.
血糖をはかるのはだれですか｡① いつ もお子さん ②準備や部位の決定などに参加､時々お子さん ③全て親が行 う
2
1.お子さんの血糖値の目榛はどれ くらいですか｡空腹時̲
､食後2 2
.
お子さんのHbAI c
値の目標はどれ くらいですか｡( )
2 3
.
最近のお子さんの血糖 コントロールをどう思いますか 〔最近のデータ①非常に良い ･② まあ良い ③あまり良 くない ′
2 4
.
お子さんの血糖を測ることは､役に立 っていると思いますか｡① とても役にたっている .②少 しは役にたっている ③役にたっていない
2 5
.
血糖検査をするとき､お子さんの様子 はいかがですか①必要こ しかたがないと進んで行 う ②特に嫌が らない､嫌がって も協力する
③いやがり抵抗する､激 しく泣 く ④その他
E.
低血糖2 6
.
低血糖の症状を､お子さんは自覚 していますかくDよくわかっている (塾だいたいわかっている @あまりよくわかっていない
2 7
.
低血糖のとき､お子さんはどのようにしますか①低血糖だと言 う､気持ち悪いと言 ったりしゃがみこんだりする
② 自分か らは表現 しないが､･泣いたり顔色が変わったりするので親が気付 く
③低血糖で もふだんと変わらないことが多い
2 8
.
外出の時､低血糖予防のアメなどを親またはお子さんが持 って行きますか｡①いつ も持 って行 く ② ときどき持って行 く ③あまり持 って行かない･
2 9
.
お子 さんは､低血糖をがまんすることがありますか :①ない ②たまにある ③時々あるF.
運 動3 0
.
お子 さんは､外で体を動か してよく遊びますか①よ く外で体を動か して遊ぶ ② ときどき外で体を動か して遊ぶ
③あまり外で体を動か して遊ばない
3
1.お子 さんは､休を動かす ことが好 きですか①体を動か して遊ぶ ことが好 き . ② どちらで もない
③体を動か して遊ぶ ことはきらい､いやがる ̲◎その他 ‑I
お子 さんの年齢 ご協力ありがとうございました｡
､<性別 (男子 ･女子)
さしつかえなければ､̲お子さんのお名前をご記入 ください｡､∴
お子 さんのお名前
療養行動 (年長児用)
毎 日の療養行動 につや､ て
糖尿病を上手にコントロールするために､毎日実施 していることをふりかえってみましょう｡
( )内のあてはまるものに○をつけ､ 部分に記入 して下さい｡
A.
日常生活1.生活時間は規則的ですか｡ (毎 日とても規則的,. 大体規則的, まちまち)
2.
毎日の生活をどう思いますか｡(楽 しい, おもしろい, ふつう. 特にどうということもない, つまらない, つ らい)
3.
両親や家族はあなたのことを (良 くわかってくれる､助けてくれる. 少 しはわかって くれる あまりわかってくれない､〝助けてくれない)4.
友達はあなたのことを (良 くわかってくれる､助けて くれる. 少 しはわかって く申̲る あまりわかってくれない､助けてくれない):B.
食事療法.5.
‑ 日に食べる量は ( カロリー､ 単位､めやす6.
間食の時間を決めていますか(決めている, 大体決めている, 食べたい時に食べる, 食べなし'.)
7.
間食の量を決めていますか(決めている, 大体決めている, あまり決めていない, 食べない)
8.
外食の時病気のことを考えて食べていますか｡(いっ も考えて食Jiている, 時々考えて食べる, 考えないで食べる, 外食 しない)
9.
食事の計量をしていますか｡ (いっ･も計る, ときどき計る, 計 らない)1
0
.
決められた食事を守 っていますか｡し
(大体守っている, ときどき守る, ほとんど守 らない) ll.決められた食事を守 っていくことをどう感 じていますか｡
(なんとも感 じない. かんたん, しかたがない, ･∴体のために必要
,
むずか しい, 一めんどう友達 とちがうのでいや, その他 )
C.
インスリン療法1 2
.
インスリンを打つ時間は決まっていますか｡(いつも同 じ時間, 大体同 じ時間, まちまち
1
3
.
インスリン注射を打つのは誰ですか｡(いつ も自分, ̲大体自分,ー いつ も家のひと)
1 4
.
注射を打つ部位はどこですか｡( 右足, 左足, 右 うで, 左 うで, おなか, おしり )
1
5
.
注射を打つ部位はどのように変えますか｡(毎回帽にず らす, 適当に場所を変えや, 同じところが多い)
1
6
.
注射を打ち忘れることがありますか｡ (ない, たまにある, ときときある)｢たまに ･ときどき忘れる｣人はその理由
1
7
.
インスリン量を自分で変えることがあります中｡ (ある, ない)｢ある｣人 は,‑どんな時た変えますか
糖尿病
1 8
.
イツス リン注射をすることについてどう思いますか(なんともない, かんたん しかたがない, .体のために必要, むずかしい, めんどう 友達 とちがうのでいや, 盲の他
D.
自己血糖測定1 9
.
血糖検査をいっ､ どのくらいしていますか｡(朝食前, 朝食後, 昼食前, 昼食後, 夕食前, 夕食後, ねる前) (毎 日, 週
3‑4
回, たまに, ほとんどはか らない)2 0
.
血糖をはかるのはだれですか｡ (いっ も自分, 大体自分, いっも家の人)2
1. 目標 とする血糖はどれくらいですか｡ 空腹時2
2
.
目標 とするヘモグロビンAI c( HbAI ) c
値はどれ くらいですか｡2 3
.
最近の血糖 コントロールをどう思いますか｡ 最近のデータ食後
(非常に良い, まあ良い, あまり良 くない) ､
2 4
.
血糖を測ることは役た立 っていると思いますか｡(とて も役に立 っている, 少 しは役に立 っている, l役に立 っていない)
2 5
.
血糖検査をすることについてどう思いますか.(なんともない, かんたん しかたがない, 体のために必要, むずか しい, めんどう
友達 とちが うのでいや, その他 )
E.
低血糖2 6
.
低血糖の症状は自分でわかりますか｡(よくわかる, だいたいわかる, あまりよくわか らない)
2 7
.
低血糖への対処は自分でできますか｡(いっ も自分でできる, だいたい自分でできる, 自分ではあまり対処できない)
2 8
.
外出の時､低血糖予防のアメなどを持 って行きますか｡(いう も持 って行 く, ときどき持 って行 く. あまり持 って行かない)
2 9
.
低血糖をがまんしてしまうことがありますか｡ I(ない, たまにある, ときどきある)3 0
.
輪食をすることについてどう思いますか｡(なん ともない, かんたん しかたがない, 体のために必要, むずか しい, めんどう
友達 とちが うので‑いや, その他 )
F.
運 動3
1.運動 はしていますか｡■ (している, していない)｢している｣人は､何を どれ くらい 時間/過
3 2
.
運動をすることについてどう思いますか｡(なん ともない, かんたん しかたがない, 休のために必要, むずかしい, めんどう
その他 )
さしつかえなければ､次に記入 して ください｡
ライフスタイル (日常生活習慣について)･