臼 歯
Lだれもいない 2． いる（ ）人
いま ひとくち す
5．あなたは、今までにたばこを一口でも吸ったことがありますか。
す す
L吸ったことがない 2．吸ったことがある
げつかん す
6．あなたは、この1ヶ月間にたばこを吸いましたか。
す す
1．吸ったことがない 2．吸ったことがある
さい とき す おも えら すうじ
7．あなたは20歳の時にたばこを吸っていると思いますか。1つだけ選んで、数字にOをっけてく
ださい。
す す
Lぜったいに吸っていない 2．たぶん吸っていない 3．どちらともいえない
す す
4．たぶん吸っている 5．ぜったいに吸っている
一3一
の の
Lぜったいに飲んでいない 2．たぶん飲んでいない 3．
の の
4．たぶん飲んでいる 5．ぜったいに飲んでいる
どちらともいえない
いっしょうやくぶっらんよう やくぶっ つか おも えら すうじ
9．あなたは二生墓一をしないと思いますか。1つだけ選んで、数字にOを
つけてください。
Lぜったいにしない 2．たぶんしない 3．どちらともいえない 4．たぶんする 5．ぜったいにする
とも おも
10．あなたは、もし、友だちからたばこをすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1つだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
Lかならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
せんばい おとな おも
11あなたは、もし、迦からたばこをすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1っだけ選んで、数字にOをつけてください．
おも おも
1．かならずできると思う 2。かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
とも さけ おも
12．あなたは、もし、友だちから、酒やビールをすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1っだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
1．かならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
せんぱい おとな さけ おも
13．あなたは、もし、迦から、酒やビールをすすめられたら、ことわることができると思いま
一4一
おも かならずできると思う
すニ おも
少しはできると思う
おも
2．カ＞なりできると、思う
おも4．まったくできないと思う
とも やくぶっ おも
14．あなたは、もし、友だちから薬物をすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1つだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
1．かならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
せんばい おとな やくぶっ おも
15．あなたは、もし、塑から墓麹をすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1つだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
Lかならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
ほんにん ひと けんこう えいきょう し か
16．たばこは本人やまわりの人の健康にどんな影響をあたえるのか、知っていれば3つまで書いて なに か
ください。わからなければ、何も書かなくてもかまいません。
（ ） （ ） （ ）
さけ けんこう えいきょう し か
17．酒は健康にどんな影響をあたえるのか、知っていれば3つまで書いてください。わからなけれ
なに か
ば、何も書かなくてもかまいません。
（
（
）
）
一5一
らんよう やくぶっ し か
18．乱用される薬物にはどんなものがあるか、知っていれば3つまで書いてください。わからなけれ
なに か
ば、何も書かなくてもかまいません。
（ ）
（ ）
（ ）やくぶっ けんこう えいきょう し か
19．薬物は健康にどんな影響をあたえるのか、知っていれば3っまで書いてください。わからなけ
なに か
れば、何も書かなくてもかまいません。
（ （ （
）
）
）
す はじ おも なに か
20．たばこを吸い始めるきっかけと思うものを3つまであげてください。わからなければ、何も書かな くてもかまいません。
（ ） （ ）
（ ）
一6一 きっえん いんしゅ やくぶっらんよう かん ちょうさ マの
喫煙、飲酒、薬物乱用に関する調査 （箏後）
この調香は、喫煙、飲楢、藁勃乱角について、みなさんが知っていることなどを 調べるためのもので、テストではありません。あなた蓉えた丙蓉が、ほかの矢に知ら
れないように涯慧しますので、ありのままを蓉えてください。とくに、茨のことに吏をつ けて、蓉えてください。ひと そうだん じぶん かんが こた しっもんぶん こえ
1．まわりの人と相談しないで、自分で考えたとおりに答えてください。また、質問文を声に
だ よ あ
出して読み上げてはいけません。
しっもん じゅんばん こた しっもん まえ こた
2．かならず、質問の順番どおりに答えてください。質問をとばしたり、前にもどって答えたり しないでください。
ちょうさようし なまえ か ひ がくねん くみ せいぺっ
3．この調査用紙には、名前を書きません。しかし、きょうの日づけ、学年、組、性別は、か か
ならず書いてください。
か お ちょうさようし ふうとう い しず ま
4．ぜんぶ書き終わったら、調査用紙を封筒に入れて、静かに待っていてください。ただし、
し じ ふう
指示があるまで封はしないでください。
した らん き ょうくば まい
◆下のシールはりつけ欄に、今目配ったシールのうちの1枚をはりつけてください。
ひ か
◆きょうの目づけを書いてください。2005年（ ）月（ ）目
くみ か
◆あなたの組を書いてください。6年（ ）組
一7一
いま さけ ひとくち の
Lあなたは、今までに酒やビールを一口でも飲んだことがありますか。
1．いいえ 2．はい
げっかん さけ の
2．あなたは、この1ヶ月間に酒やビールを飲みましたか。
1．いいえ 2．はい
とも せんぱい あそ ひと なか す ひと
3．一ムの中で、たばこを吸う人はいますか。
1．だれもいない 2．いる
かぞく なか す ひと なんにん ばあい にんずう か
4．家越の中でたばこを吸う人は何人いますか。いる場合は人数を（ ）に書いてください。
にん
Lだれもいない 2．いる（ ）人
いま ひとくち す
5。あなたは、今までにたばこを一口でも吸ったことがありますか。
す す
1．吸ったことがない 2．吸ったことがある
げっかん す
6．あなたは、この1ヶ月間にたばこを吸いましたか。
す す
1．吸ったことがない 2．吸ったことがある
さい とき す おも えら すうし
7，あなたは20歳の時にたばこを吸っていると思いますか。1つだけ選んで、数字にOをつけてく
ださい。
す す
Lぜったいに吸っていない 2．たぶん吸っていない 3．どちらともいえない
す す
4．たぶん吸っている 5。ぜったいに吸っている
さいときさけのおも えらすうじ
8．あなたは20歳の時に酒やビールを飲んでいると思いますか。1つだけ選んで、数字にOをつ一8一
の の
Lぜったいに飲んでいない 2．たぶん飲んでいない 3．
の の
4．たぶん飲んでいる 5．ぜったいに飲んでいる
どちらともいえない
いコしょうやくぶっらんよう やくぶっ っか おも えら すうじ
9．あなたは二生薬物乱里一をしないと思いますか。1つだけ選んで、数字にOを
つけてください。
1．ぜったいにしない 2．たぶんしない 3．どちらともいえない 4，たぶんする 5．ぜったいにする
とも おも
10．あなたは、もし、友だちからたばこをすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1つだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
Lかならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
せんばい おとな おも
11．あなたは、もし、遡からたばこをすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1つだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
Lかならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
とも さけ おも
12．あなたは、もし、友だちから、酒やビールをすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1つだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
1．かならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
一9一
おもLかならずできると思う
すこ おも
3．少しはできると思う
おも
2．かなりできると，思う
おも4．まったくできないと思う
とも やくぶっ おも
14．あなたは、もし、友だちから墓物をすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う し
1つだけ選んで、数宇にOをつけてください。
おも おも
1．かならずできると思う 2．かなりできると思う
すニ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
せんばい おとな やくぶっ おも
15．あなたは、もし、先塑から薬物をすすめられたら、ことわることができると思いますか。
えら す う じ
1つだけ選んで、数字にOをつけてください。
おも おも
1．かならずできると思う 2．かなりできると思う
すこ おも おも
3．少しはできると思う 4．まったくできないと思う
ほんにん ひと けんこう えいきょう し か
16．たばこは本人やまわりの人の健康にどんな影響をあたえるのか、知っていれば3つまで書いて なに かください。わからなければ、何も書かなくてもかまいません。
（ ） （ ） （ ）
さけ けんこう えいきょう し か
17。酒は健康にどんな影響をあたえるのか、知っていれば3つまで書いてください。わからなけれ
なに か
ば、何も書かなくてもかまいません。
（
（
（
）
）
）