貴事業者名、ご記入者名、連絡先をお書きください
小児科 明石市立夜間休日応急診療所診療申込書 Original text 太枠内をお書きください 受診者 お 子 さ ん の お 名 前 フリガナ 氏名 生年月日 住所 平成 年 月 日 ( 歳 ケ月 ) ( ) 男 女 受付時間年月日時分 現在の体重 kg 保護者又は同伴者名受診者との続柄 電話
... え をお書 か きください。 Setsumeisho・techo ga nai baai wa okusuri no namae o okakikudasai If you do not have any documentation, please write down the names of the ...
8
( 様式 1) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 フリガナ 氏 名 実印 電話 生年月日 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 住所 2 フリガナ氏名
... ７ 札幌市が当該撤去のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要 な範囲で閲覧・照会をすること。 （注記） ■本制度は、二次災害等の危険の除去が目的であり、財産を保全するものではありません。 ■申請書の提出者が代理人の場合は、所有者からの委任状（実印）を添付してください。 ...
16
ASAHI ネット 登録内容変更届 すべての太枠内に楷書でご記入ください 選択式項目は該当する記入例 にチェックしてください ご登録情報について すべての項目をご記入ください 法人名 : カブシキガイシャアサヒネット 株式会社朝日ネット お申し込み日年月日 得意先コー
... 1.預金の支払手続については、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。 なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。 ...
9
(4) 給与所得者の( 特定増改築等 ) 住宅借入金等特別控除申告書 の記入について 下表および次頁の記入例を参照のうえ ご記入ください 項目 ESS/EXselfを利用できる方 ESS/EXselfを利用できない方 A 給与の支払元会社名をご記入ください B 給与の支払元会社の所在地をご記入くださ
... ・ 必ず原本を提出してください。コピーの提出は不備扱いとなります。 ・ ローン返済予定表は残高証明書にはなりません。必ず年末残高証明書を提出してください。 ・ 証明日が記載された部分は切り取らずに提出してください。 ・借入者の氏名がご本人様の証明書のみ提出してください。ご家族名義の証明書の提出は不要です。 ...
7
別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 藤原 広美 所属 職名 見付山めぐみの里 所長 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじん けいとくかい 社会福祉法人
... （11）薄緑色の色帯のある項目はプルダウンリストから選択すること。（選択肢が当該リストにない場合 は、 新たに入力すること。） （12）重要事項説明書等にある「生活相談員」とは、サ高住の登録を受けている場合は、国土交通省・厚生 労働省関係高齢者の居住の安定確保に関する法律施行規則（平成23年厚生労働省・国土交通省令第２ ...
19
Ⅰ. 個人情報の取扱いについて 1. 事業者の名称 株式会社 Hacobu 2. 管理者 ( 若しくはその代理人 ) の氏名又は職名 所属及び連絡先管理者名 : 個人情報保護管理責任者濱崎惟連絡先 : 電話 個人情報の利用目的 分類 利用目的 (1) ご本人より直接書
... 技術の動向、社会的要請の変化、経営環境の変動等を常に認識しながら、その継続的改善に、全社 を挙げて取り組むことをここに宣言致します。 １． 当社は物流情報ソリューション、及び、貨物利用運送等に関する事業、並びに従業者の雇 用、人事管理等において取扱う個人情報について、適切な取得・利用及び提供をし、特定さ ...
7
農業農村整備民間技術情報データベース技術概要書 (2/4) 17: 連絡先の郵便番号と住所をご記入ください < 郵便番号は半角数字 > < 2/6 > 連絡先 会社名住所担当部署担当者関連 URL MAIL 19 TEL FAX 1 18: 連絡先の担当部署をご記入
... ※８ ：別表１をご参照の上、該当する分野をご入力ください（必須入力）。＜プルダウンリストから選択＞ ※９ ： 〃 （任意記入）。＜プルダウンリストから選択＞ ※１０： 〃 （任意記入）。＜プルダウンリストから選択＞ ※１１： 〃 （任意記入）。＜プルダウンリストから選択＞ ...
6
日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏
... 食数票の提出について ★【初回は、「国立岩手山青少年交流の家」まで ＦＡＸまたは郵送、Ｅメール添付 でご提出ください。】★ ★【その後の変更は、「ユーレストジャパン㈱岩手店」まで FAXにて ご提出ください。】★ 国立岩手山青少年交流の家 TEL：019-688-4221 FAX：019-688-5047 ユーレストジャパン㈱岩手店 TEL：019-688-4417 ...
8
登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 糖尿病 ： いない ・ いる （ ） 精神疾患： いない ・ いる （ ） その他 ： 疾病名（ ） 続 柄（ ） アレルギー 〇をしてください。（ ）に詳細をご記入ください。 ...
5
事務担当者の連絡先 ( 代表事業者 ) 所 役職 氏 属 ふりがな名 電 話 FAX 共同体を構成する場合は, 構成員を全て公募様式 1 別紙に記入すること 記入欄が不足す る場合は, 適宜追加して複数枚とすること
... ①企業概要書（公募様式２） ②直近３年間の決算書（賃借対照表，損益計算書及び剰余金処分計算書若しくは 損金処理計算書（売上原価，販売費及び一般管理費の内訳を含むもの。）） ③法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書（過去３か月以内に発行されたもの。）） ④役員等調書兼照会承諾書（公募様式３） ...
16
様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 7/10 記入者名 加治屋 浩 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) いりょうほうじんせいしんかい 医療法人晴心会 大阪府泉南市樽井 1
... 調理、洗濯、掃除等の家事の供与 ①身体拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代 替性・一時性）に照らし、緊急やむを得ず身体拘束を行う 場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間（最長 で１カ月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由 を記録する。また、家族等へ説明を行い、同意書をいただ く。 ...
18
グループ名 所属団体名 演奏目 以上は複写してご記入下さい 歌唱者 伴奏者 備考 責任者連絡先 1 目 2 目 目 第 22 回佐賀県ヴォーカルアンサンブル フェスティバル期日 平成 29 年 1 月 22 日 ( 日 ) 場所 アバンセホール参加申込書 住所 ー PC アト レス携帯電話 歌唱人数
... ◇演奏曲目 曲目、曲数は自由。ただし、できるだけ１曲はアカペラの作品を入れること。 ※演奏曲のジャンルは問わないが、あくまでコーラスアンサンブルの範囲で選曲すること。 ◇演奏時間 ８分以内（演奏開始から曲間を含み終了まで） ◇開催部門 小学校の部、中学校の部、高等学校の部、大学・一般の部の４部門 ...
9
OSAKA STYLING EXPO ご出展者様エントリーシート ( 合同コレクション用 ) 応募企業名 住所 担当者名 所属部署 役職名 ショップ / ブランド名 連絡先 / 電話 / 出展衣装に関して ( ファッションショー出演分 ) (1) 出展予定体の総数 ( 最大 5 体まで )
... 撮影した画像は新聞などの記事や広報物、あるいは本事業の報告書に掲載されることがありますので予めご了承ください。 ・イベント終了後、後日簡単な追跡調査を行わせていただきますが、必ずご協力くださいますようお願い申し上げます。 ...
16
別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 連絡先 記入年月日 2017/7/1 記入者名西元美樹 所属 職名 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃけーわいけーかいごさーびす 有限会社 メールアドレス ホームページアドレス ケーワイケー介護サービス 大阪府
... ・入居者の名簿及びサービスの帳簿における個人情報に関する取り扱いに ついては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関 係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」並びに、 枚方市個人情報保護条例に関する定めを遵守する。 ...
16
事業所概要( 事業所記入 ) 事業所番号 法人名 事業所名 所在地 自己評価作成日 平成 23 年度 アイミ株式会社 事業所の基本情報は 公表センターページで閲覧してください ( この URL をクリック ) 基本情報リンク先 評価機関概要 ( 評価機関記入 ) 評価機関名 所
... ○ ○ 一人ひとりの思いや希望に沿って、その人らしく過ごせるよう支援している。個別のケアプランとして、歌を歌 う、声を出す、買い物、字の練習、音読などを取り入れ、その人のできることを伸ばしている。草花の手入れや 草刈りをしたり、時にはノンアルコールのビールを提供し、飲み会の雰囲気で入居者同士意気投合したり、誕 ...
17
5 連絡先登録票 帰国した EPA 候補者が 今後の国家試験や現地就職説明会 慰労会等の各種情報を受け取ったり 再チャレンジ支援を受けるために必要となるものですので EPA 候補者によくご説明いただいた上で記入させたものをご提出ください なお 登録票にご記入いただいた連絡先は JICWELS から
... ・ 退職等の日が 6 月 1 日から 12 月 31 日までの間で EPA 候補者本人から一括徴収の申し出があった場合。 ・ 退職等の日が 1 月 1 日から 4 月 30 日までの場合。 ②普通徴収 上記の一括徴収されない場合、残税額は普通徴収の方法で EPA 候補者から直接納めていただくことに なります。この場合は、市町村長が EPA ...
9
第 13 号様式 ( 外部研修の申込み ) 第 28 条第 2 項関係 別紙 1 研修受講申込書 ( 記載例 ) 平成年月日 独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 殿 事業者名及び代表者名 事業者の住所申込責任者名連絡先 (TEL) ( ) (FAX) 印 1. 受講研修 1. 第一種講
... ＦＡＸによりＮＡＳＶＡ本部にお申し込み ください。なお、運行管理者等指導 講習実施者として認定を受ける方は、道路運送法第２３条の２第１項又は貨物自動車運送事業法第１９ 条第１項に基づき運行管理者資格者証の交付を受けた方であって、標記研修を修了することが条件とな ...
5
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名大野康行 平成 30 年 3 月 19 日 所属 職名 社会保険労務士 1 事業主体概要 名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃまいす 株式会社 MYTH
... ありの場合 ・入居者の名簿及びサービスの帳簿における個人情報に関する取り扱いに ついては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関 係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」並び に、大阪府個人情報保護条例及び市町村の個人情報の保護に関する定めを 遵守する。 ...
18
別紙様式 4 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 寺田 匠 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃげんきなかいご 株式会社 元気な介護
... 介護予防福祉用具貸与 あり 福祉用具事業所くらしさ平野 大阪市平野区長吉長原1丁目1-43 特定介護予防福祉用具販売 あり 福祉用具事業所くらしさ平野 大阪市平野区長吉長原1丁目1-43 介護予防認知症対応型通所介護 なし 介護予防小規模多機能型居宅介護 なし 介護予防認知症対応型共同生活介護 なし なし ...
16
gtld ドメイン名移行の手順 Step1 移行可能なドメイン名であるかを確認します 移行可能なドメイン名.com.net.org.biz.info 等 Step2 現在の事業者にドメイン情報を確認します お申し込みの前に 現在ご契約の事業者に以下の内容をご確認ください の部分を 現在の事業者にお伝
... の連絡先にさせていただきます。 お申し込みから 1 か月経過してもご連絡がとれない場合には、お申し込みをキャンセルさせていただきます ので ご了承ください。 申込書でドメイン名の「So-net への移行」をお申し込みいただいた場合、So-net ...
6