別紙様式 記入年月日 2017/7/1 記入者名 西元 美樹 所属・職名 施設長 １ 事業主体概要 〒 ／ ２ 〒 ／ 25年１月１７日 ／ 平成 25年1月17日(サ高住24第0068号) 管理者（職名／氏名） 施設長 西元 美樹 事業開始日／届出受理日 又は登録日（登録番号） 平成 主な利用交通手段 京阪電車「御殿山」駅より徒歩5分 連絡先 電話番号／ＦＡＸ番号 072-847-0010／072-847-1700 メールアドレス [email protected] ホームページアドレス 届出・登録の区分 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向 け住宅の登録 有料老人ホームの類型 住宅型 所在地 573-1178 大阪府枚方市渚西２丁目２７－１４ 有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） 名称 （ふりがな）けあすぺーす なぎさ ケアスペース 渚 072-809-7810／072-809-7811 メールアドレス [email protected] ホームページアドレス 代表者（職名／氏名） 取締役社長 薮内 節子 取締役 薮内 良治 設立年月日 平成 １２年６月１６日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）居宅支援事業、訪問介護事業、福祉用具貸与事業 名称 （ふりがな）ゆうげんがいしゃけーわいけーかいごさーびす 有限会社 ケーワイケー介護サービス 主たる事務所の所在地 573-1111 大阪府枚方市楠葉朝日１丁目２１－８ ２F２０１ 連絡先 電話番号／ＦＡＸ番号 重要事項説明書
３ 権利形態 賃借権 抵当権 なし あり 賃貸借契約の期間 平成 ～ 平成 面積 ㎡ 権利形態 賃借権 抵当権 なし あり 賃貸借契約の期間 平成 ～ 平成 延床面積 ㎡） 竣工日 平成 耐火構造 構造 階数 3 階 （地上 3階、地階 0 階） 総戸数 30戸 30室 部屋タイプ トイレ 洗面 浴室 台所 収納 面積 室数 備考（部屋タイプ、相部屋の定員数等） 一般居室個室 ○ ○ × × ○ 18.30㎡ 28 個室 一般居室個室 ○ ○ × × ○ 18.36㎡ 2 個室 0ヶ所 1ヶ所 共用浴室 個室 3 ヶ所 ヶ所 共用浴室における 介護浴槽 ヶ所 ヶ所 その他： 食堂 ヶ所 面積 59.48 ㎡ 入居者や家族が利 用できる調理設備 あり 3 ヶ所 エレベーター 1ヶ所 廊下 中廊下 2.1 ｍ 汚物処理室 ヶ所 居室 あり トイレ あり 浴室 あり 脱衣室 あり 通報先 １分～３分 その他 消火器 あり あり あり スプリンクラー あり 防火管理者 あり あり 2 回 消防用 設備等 自動火災報知設備 火災通報設備 なしの場合 （改善予定時期） 消防計画 避難訓練の年間回数 サ高住に登録している場合、登録基準への適合性 適合している うち車椅子等の対応が可能なトイレ 1 あり（車椅子対応） 居室の 状況 届出又は登録をした室数 共用施設 共用トイレ 2 ヶ所 うち男女別の対応が可能なトイレ 緊急通報装置 １Ｆ事務室 通報先から居室までの到着予定時間 3 健康管理室１ヶ所 洗濯室1ヶ所 建物 契約の自動更新 ２５年４月１日 ５５年３月３１日 998.7 ㎡（うち有料老人ホーム部分 ２５年５月１日 用途区分 サービス付高齢者向け住宅 耐火建築物 その他の場合： 鉄骨造 その他の場合： 建物概要 土地 契約の自動更新 ２５年４月１日 ５５年３月３１日 737.5
４ 提供形態 なし 自ら実施 なし なし 自ら実施 委託 提供方法 （ふりがな） （ふりがな） 事務者名 併設内容 （併設している高齢者居宅生活支援事業者） 【併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略】 事業所名称 主たる事務所の所在地 虐待防止 ①虐待防止に関する責任者を選定しています。 【施設長：西元 美樹】 ②成年後見制度の利用を支援します。 ③苦情解決体制を整備します。 ④従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を 実施します。 ⑤当該事業所又は養護者（現に養護している家族・親族・ 同居人等）による虐待を受けたと思われる入居者を発見し た場合は、速やかにこれを市町村に通報します。 身体的拘束 定期的に研修を行う。 ①身体拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代 替性・一時性）に照らし、緊急やむを得ず身体拘束を行う 場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間（最長 で１カ月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由 を記録する。また、家族等へ説明を行い、同意書をいただ きます。（継続して行う場合は概ね１カ月毎行います。） ②経過観察及び記録を行います。 ③２週間に１回以上、ケ－ス検討会議等を開催し、入居者 の状態、身体拘束等の廃止及び改善取組等について検討し ます。 ④１ヵ月に１回以上、身体拘束廃止委員会を開催し、施設 全体で身体拘束等の廃止に取り組みます。 提供内容 状況把握サービス：食事などの機会を通じて、毎日少なく とも１回、状況把握を行います。 生活相談サービス：介護に関するお困りごとの相談や専門 家や専門機関を紹介します。 サ高住の場合、常駐する者 介護職員2級研修修了者以上 健康診断の定期検診 サンクリニック 年１回 出張検診 状況把握・生活相談サービス サービスの種類 委託業者名等 入浴、排せつ又は食事の介護 食事の提供 利用者の個別的な選択によるサービス ※別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表） サービスの内容 （全体の方針） 運営に関する方針 ２４時間介護職員常駐で安全・安心な暮らしをサポートし ます。 サービスの提供内容に関する特色 アットホームで細やかな対応が可能 調理、洗濯、掃除等の家事の供与 健康管理の支援（供与）
（ふりがな） （ふりがな） その他の場合： 名称 住所 診療科目 その他の場合： 名称 住所 診療科目 その他の場合： 名称 住所 その他の場合： その他の場合： 追加費用 調整後の内容 面積の増減 変更の内容 便所の変更 変更の内容 浴室の変更 変更の内容 洗面所の変更 変更の内容 台所の変更 変更の内容 その他の変更 変更の内容 前払金償却の調整の有無 従前の居室との仕様の変更 手続の内容 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い （入居後に居室を住み替える場合） 【住み替えを行っていない場合は省略】 入居後に居室を住み替える場合 判断基準の内容 協力歯科医療機関 金森歯科 大阪府枚方市岡東町12-1-401 協力内容 訪問診療 サンクリニック 大阪府高槻市三島江４丁目１４番２６号 内科・外科 協力内容 訪問診療 医療支援 救急車の手配 協力医療機関 福田総合病院 大阪府枚方市渚西1丁目18番11号 内科・整形外科・外科・泌尿器科・神経内科・循環器科・皮膚科・放射線科。リハビリテーション科 協力内容 急変時の対応 事務者名 連携内容 （医療連携の内容）※治療費は自己負担 【連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者の提供を行っていない場合は省略】 事業所名称 主たる事務所の所在地 （連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者）
1 ヶ月 30 人 その他 入居者からの解約予告期間 体験入居 あり 内容 空室がある場合(部屋代・入浴代・食事代込) 要支援、要介護１、２の方 ８，０００円／１泊 要介護３～５の方 １０，０００円／１泊 入居定員 契約の解除の内容 ①入居者が死亡した場合 ②入居者、又は事業者から解約した場合 事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居者の行動が、他の入居者・職員の生命に危害 を及ぼすなどの恐れがあり、通常の介護・接遇で は防止できない場合、等 解約予告期間 ３か月 （入居に関する要件） 入居対象となる者 要支援、要介護 留意事項 単身高齢者世帯または介護認定を受けていることが入居条件
５ 職員体制 介護福祉士 2 0 2 事務員 1 0 1 合計 備考 常勤 非常勤 その他職員 6 4 2 （資格を有している介護職員の人数） 栄養士 0 0 0 調理員 0 0 0 機能訓練指導員 0 0 0 計画作成担当者 0 0 0 介護職員 2 0 2 生活相談員２名 看護職員 1 1 0 生活相談員 2 0 2 介護職員２名 直接処遇職員 3 1 2 （職種別の職員数） 職員数（実人数） 兼務している職種名及 び人数 合計 常勤 非常勤 管理者 1 1 0
（夜勤を行う看護・介護職員等の人数） 人 人 人 人 人 人 人 人 なし あり 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 １ 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 １年未満 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 １年以上 ３年未満 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ３年以上 ５年未満 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 ５年以上 １０年未満 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 １０年以上 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 あり 従業者の健康診断の実施状況 年1回 前年度１年間の 採用者数 前年度１年間の 退職者数 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 備考 看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 （職員の状況） 管理者 他の職務との兼務 業務に係る 資格等 資格等の名称 介護福祉士 介護職員 1 0 生活相談員 0 0 夜勤帯の設定時間（ 18時～ 翌９時） 平均人数 最少時人数（宿直者・休憩者等を除く） 看護職員 0 0 柔道整復師 0 あん摩マッサージ指圧師 0 作業療法士 0 言語聴覚士 0 看護師又は准看護師 0 理学療法士 0 合計 常勤 非常勤 （資格を有している機能訓練指導員の人数）
６ なし なし あり 内容： 条件 手続き 備考 ※有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる 介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入して いない。） 上記表示金額は、消費税（込）の表記です。 サ ー ビ ス 費 用 （ 介 護 保 険 外 ※ ） 食費 ４４，７６０円(３０日) ２５，０００円 光熱水費 ３，７８０円 共益費 １３，８００円 状況把握及び生活相談サービス費 月額費用の合計 家賃 ５６，０００円 入居時点で必要な費用 敷金 ２２０，０００円 台所 なし 収納 あり 洗面 あり 浴室 なし 居室の状況 部屋タイプ 一般居室個室 床面積 １８．３０㎡ トイレ あり 入居者の状況 要介護度 年齢 利用料金の改定 近傍施設の状況を参考に改定します 渚利用者会役員と相談後2か月間の経過措置を設けている （代表的な利用料金のプラン） プラン１ プラン２ 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金額設定 入院等による不在時における利用 料金（月払い）の取扱い 賃料のみ 利用料金 （利用料金の支払い方法） 居住の権利形態 建物賃貸借方式 利用料金の支払い方式 月払い方式 選択方式の内容 ※該当する方式を全 て選択
家賃の 3.9 ヶ月分 返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前払金の保全先 償却の開始日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する 額（初期償却額） 初期償却率（％） 利用者の個別的な選択によるサー ビス利用料 別添２ その他のサービス利用料 （前払金の受領） ※前払金を受領していない場合は省略 想定居住期間（償却年月数） 状況把握及び生活相談サービス費 ２４時間職員常駐して対応している。 光熱水費 電気・水道の基本料 前払金 食費 ３０日 ４４，７６０円 共益費 共用施設の光熱費及びメンテナンス費用 （利用料金の算定根拠等） 家賃 近傍家賃の実績を参考にして算出 敷金 解約時の対応 家賃滞納や施設等の修繕費を差し引いて返還。
７ 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 2 人 ／ 1 人 人 男性 人 女性 人 男性 ％ 女性 ％ 100 ％ 平均年齢 79.4 歳 平均要介護度 人 人 人 人 人 人 人 （解約事由の例） 老健などへの入所、入院の長期化。 死亡者 0 その他 0 生前解約の状況 施設側の申し出 0 （解約事由の例） 入居者側の申し出 6 入居率 要介護３ （前年度における退去者の状況） 退去先別の人数 自宅等 0 社会福祉施設 2 医療機関 4 男女比率 30 70 0 １０年以上 0 喀痰吸引の必要な人／経管栄養の必要な人 入居者数 30 （入居者の属性） 性別 9 21 9 入居期間別 ６か月未満 2 ６か月以上１年未満 3 １年以上５年未満 25 ５年以上１０年未満 要介護度別 自立 0 要支援１ 0 要支援２ 0 要介護１ 0 要介護２ 8 要介護３ 9 要介護４ 4 要介護５ 入居者の状況 （入居者の人数） 年齢別 ６５歳未満 1 ６５歳以上７５歳未満 6 ７５歳以上８５歳未満 17 ８５歳以上 6
８ ／ ／ ／ 定休日 土日祝日・年末年始 （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 加入先 富士火災海上保険 加入内容 介護サービス事業者保険 その他 施設賠償責任保険 賠償すべき事故が発生したときの対 応 事故発生後速やかに保険会社・関係機関に連絡の上対処す る。 事故対応及びその予防のための指針 あり 電話番号 / ＦＡＸ 072-841-1458 072-844-0315 対応している時間 平日 9：00～17：30 窓口の名称（虐待の場合） 枚方市長寿社会部地域包括ケア推進課 定休日 土日祝日・年末年始 窓口の名称 (事故・苦情) 枚方市福祉部福祉指導監査課 電話番号 / ＦＡＸ 072-841-1468 072-841-1322 対応している時間 平日 9：00～17：30 定休日 土日祝日・年末年始 対応している時間 平日 9：00～18：00 土曜 9：00～18：00 日曜・祝日9：00～18：00 苦情・事故・虐待等に関する体制 （利用者からの苦情・事故・虐待等に対する窓口等の状況） 窓口の名称（設置者） ケアスペース 渚 電話番号 / ＦＡＸ 072－847－0010 072-847-1700
実施日 平成 実施日 評価機関名称 ９ 財務諸表の原本 公開していない 入居希望者に公開 事業収支計画書 公開していない 財務諸表の要旨 公開していない 管理規程 入居希望者に公開 第三者による評価の実施 状況 なし ありの場合 結果の開示 開示の方法 入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形 入居希望者に公開 重要事項説明書の雛形 利用者アンケート調査、 意見箱等利用者の意見等 を把握する取組の状況 あり ありの場合 意見箱の設置 28年10月20日（木） 結果の開示 あり 開示の方法 1階掲示板 （利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
10 開催頻度 年 4 回 構成員 なし なし 合致しない事項がある場合 の入居者への説明 添付書類：別添１（事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス） 別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表） 代替措置等の内容 合致しない事項がある場合 の内容 「７．既存建築物等の活用 の場合等の特例」への適合 性 代替措置等の内容 合致しない事項がある場合 の入居者への説明 上記項目以外で合致しない事 項 合致しない事項の内容 大阪府福祉のまちづくり条例 に定める基準の適合性 適合 不適合の場合 の内容 枚方市有料老人ホーム設置運 営指導指針「規模及び構造設 備」に合致しない事項 なし 緊急時等における対応方法 ・事故・災害及び急病・負傷が発生した場合は、入居者の家族等及び関係 機関へ迅速に連絡を行い適切に対応する。（緊急連絡体制・事故対応マ ニュアル等に基づく） 例） ・病気、発熱（37度以上）、事故（骨折・縫合等）が発生した場合、連絡 先（入居者が指定した者：家族・後見人）及びどのレベルで連絡するのか を確認する。 ・連絡が取れない場合の連絡先及び対応についても確認する。 ・関係行政庁へ報告が必要な事故報告は速やかに報告する。 ・賠償すべき問題が発生した場合、速やかに対応する。 その他 運営懇談会 あり ありの場合 入居者・家族・施設長・施設職員 なしの場合の代 替措置の内容 提携ホームへの移行 ありの場合の提 携ホーム名 個人情報の保護 ・入居者の名簿及びサービスの帳簿における個人情報に関する取り扱いに ついては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関 係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」並びに、 枚方市個人情報保護条例に関する定めを遵守する。 ・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族 等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、サービス提供 契約完了後においても、上記の秘密を保持する。 ・事業者は、職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。 ・事業者は、サービス担当者会議等において入居者及び家族の個人情報を 利用する場合は、あらかじめ文書にて入居者及び家族等の同意を得る。
説 明 年 月 日 ： 法 人 名 ： 代 表 者 氏 名 ： 事 業 所 名 ： 説 明 者 氏 名 ： 住 所 ： 氏 名 ： 住 所 ： 氏 名 ： 印 （入居者代理人） 印 （入居者） 上記の重要事項説明書の内容について、「枚方市有料老人ホーム設置運営指導指針」の規定に基づき、 入居者、入居者代理人に説明を行いました。 平成 年 月 日 印 印 上記の重要事項の内容、並びに介護サービス、医療サービス等、その他のサービスの提供事業者を自由 に選択できることについて、事業者より説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受け ました。
事業所の名称 所在地 訪問介護 あり KYK訪問介護サービス 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与 あり KYK介護ショップ 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 特定福祉用具販売 あり KYK介護ショップ 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 あり ＫＹＫ介護サービス 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 介護予防訪問介護 あり KYK訪問介護サービス 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与 あり KYK介護ショップ 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 特定介護予防福祉用具販売 あり KYK介護ショップ 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 あり ＫＹＫ介護サービス 大阪府枚方市楠葉朝日1丁目21-8ケアスペース朝日201 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 ＜介護保険施設＞ 居宅介護支援 ＜居宅介護予防サービス＞ ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防支援 （別添１）事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス 介護保険サービスの種類 ＜居宅サービス＞ ＜地域密着型サービス＞
料金※（税抜） 食事介助 排せつ介助・おむつ交換 おむつ代 入浴（一般浴） 介助・清拭 特浴介助 身辺介助（移動・着替え等） 機能訓練 通院介助 居室清掃 リネン交換 無料 日常の洗濯 居室配膳・下膳 無料 入居者の嗜好に応じた特別な食事 おやつ 理美容師による理美容サービス 買い物代行 役所手続代行 金銭・貯金管理 定期健康診断 健康相談 生活指導・栄養指導 服薬支援 生活リズムの記録（排便・睡眠等） 移送サービス 入退院時の同行 入院中の洗濯物交換・買い物 入院中の見舞い訪問 なし ※「あり」を選択したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に含まれる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、１回当たりの金額など単位を明確にして入力する。 なし 入 退 院 の サ ー ビ ス なし なし なし なし なし 健 康 管 理 サ ー ビ ス あり 提携病院に委託 あり 生活相談サービスに含む あり 生活相談サービスに含む なし 生 活 サ ー ビ ス なし なし なし なし なし なし あり 定期的に週1回実施 なし あり 基本は食堂利用 なし なし （別添２） 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 個別の利用料で実施するサービス 備 考 介 護 サ ー ビ ス なし なし なし なし なし
