（公募様式１） 平成 年 月 日
公募申込及び企画提案書
笠岡市長 小 林 嘉 文 様 （代表事業者）所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 印 平成 年 月 日付けで告示のありましたタブロキ池における太陽光発電所設置者の 公募について申し込みます。 また，太陽光発電所設置について関係書類を添えて提案いたします。 なお，告示文の３に掲げる応募資格及び同４に掲げる条件を満たしているものであること， 添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 （関係書類） ①企業概要書（公募様式２） ②直近３年間の決算書（賃借対照表，損益計算書及び剰余金処分計算書若しくは 損金処理計算書（売上原価，販売費及び一般管理費の内訳を含むもの。）） ③法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書（過去３か月以内に発行されたもの。）） ④役員等調書兼照会承諾書（公募様式３） ⑤直近１年間の法人税，法人事業税，固定資産税等の納税証明書 ⑥日本国内における太陽光発電事業の実績についての書類 ⑦事業計画書（公募様式４） ⑧資金計画書（公募様式５） ⑨稼働までの工程表及び太陽光発電設備の機器配置計画図（平面図），完成イメージ図 ⑩太陽光発電設備の仕様等調書（公募様式６） ⑪フロート，アンカー等を含む太陽光発電設備の平面図，立面図 ⑫系統連係図 （発電・送電システム構成，配線を表す図面及びパワーコンディショナーの配置位置を表す図 面） ⑬立入防護柵，門扉の配置平面図，施設構造図，基礎図 ⑭施工方法を表す図面 ⑮設置後の管理体制等調書（公募様式７） ⑯「地域貢献策」に関する提案書（公募様式８） ⑰地元関係者の事業に対する同意書※共同体を構成する場合は，構成員を全て公募様式１別紙に記入すること。記入欄が不足す る場合は，適宜追加して複数枚とすること。 事務担当者の連絡先 （代表事業者） 所 属 役職・氏 名 ふりがな 電 話 ＦＡＸ E-mail
（公募様式１ 別紙） 平成 年 月 日 笠岡市長 小 林 嘉 文 様 平成 年 月 日付けで告示のありましたタブロキ池における太陽光発電所設置者の 公募について申し込みます。 また，太陽光発電所設置について関係書類を添えて提案いたします。 なお，公募要項の３に掲げる応募資格及び同４に掲げる条件を満たしているものであること， 添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 （共同体が未設立の場合，設立予定日） 平成 年 月 日 （共同体による応募の場合，代表事業者以外の構成員） 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印
所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印
（公募様式２）
企 業 概 要 書
※共同事業体の場合は，構成員ごとに本様式１枚を使用すること。 （共同事業体が未設立の場合も同様とします。） （ふりがな） 法人（団体）名称 （ ） 所在地 （〒 ） 設立年月日 年 月 日 資本金 円 直近の売上高 円（ 年 月期実績） 直近の当期純利益 円（ 年 月期実績） 代表者 役職 氏名 従業員数 名（うち、正規雇用者 名） 担当者連絡先 担当者所属 役職 氏名 電話番号： ＦＡＸ： 電子メール： 事業内容 ※共同事業体の 場合は，本事業 における役割を 記入 太陽光発電所事業 の主な特色・実績 等 本公募に関する総 合的な企画力，技 術力，資金力及び 経営能力について のアピール（公募様式３）
役員等調書及び照会承諾書
笠岡市長 小 林 嘉 文 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 次の役員等調書の記載事項については，事実と相違ないと誓約するとともに，この調書に記載 した者及び使用人について，笠岡市暴力団排除条例（平成２４年３月２８日公布笠岡市条例第１ １号。以下「条例」という。）第２条各号に規定する暴力団及び暴力団員に該当しないことを誓約 します。 なお，誓約事項の確認のための岡山県笠岡警察署等に対する関係情報の照会及び取得について 承諾するとともに，この誓約に違反した場合は，公募参加資格並びに締結した契約は何らの催告 を要されず解除され，これにより私が損害を被ったとしても何ら異議ありません。 ※法人にあっては，登記事項証明書に登載されている役員（代表者を含みます。）の方全員に ついて記載してください。 役職名 フリガナ 氏 名 生年月日 住所（公募様式４）
事
業
計
画
書
※事業の実施体制，役割分担を図示する場合は右肩上に番号を付けて表示すること。 太陽光発電所名称 太陽電池出力 （kW） 推定発電電力量 （年間：万kWh） 占用面積(㎡) ※繋留部分を含む 事業の実施体制 （設置工事の体制 や設置後の運営体 制等） ※分かりやすく簡 潔に表現すること。 提案のアピールポ イント 不具合や苦情等の あった場合の対応 その他特記事項（公募様式５）
資
金
計
画
書
１．太陽光発電所設置運営事業費一覧 ※金額は消費税相当額を含む額とする。 ※費目内訳は例示であり詳細は任意とする。適宜項目を追加すること。 項 目 金額（千円） 摘 要 施設設計・建設費 Ⅰ 設計費 Ⅱ 発電設備費（製品費） Ⅲ 発電所工事費 小 計 発電システムの維持管理費 Ⅰ 通常維持管理費 Ⅱ 大規模補修費 小 計 中国電力㈱ 工事負担金 小 計 撤去・処分費 小 計 その他事業費，予備費 小 計 笠岡市行政財産占用料等 総 計２．施設整備費一覧 ※金額は消費税相当額を含む額とする。 ※費目内訳は例示であり詳細は任意とする。適宜項目を追加すること。 ※施設整備が複数年にわたる場合であっても，全体額を記入すること。 費 目 金額（千円） 積 算 根 拠 Ⅰ．設計費 実施設計 （機械装置及びシステム） 小 計 Ⅱ．設備費 １．太陽電池本体 ２．太陽電池架台 ３．パワーコンディショナ ： 小 計 Ⅲ．工事費 １．基礎工事 ２．据付工事 ３．電気工事 ： 小 計 Ⅳ．諸経費 １．附帯工事 ２．その他 ： 小 計 合 計 中国電力㈱工事負担金 総 計
３．維持管理費用一覧 ※金額は消費税相当額を含む額とする。 ※費目内訳は例示であり，適宜必要な項目を追加等して，具体的に記載すること。 項 目 金額（千円） 積算根拠 Ⅰ 通常維持管理費 太陽光発電設備 高圧送電設備 敷地管理費 小 計 Ⅱ 大規模補修費 太陽電池（モジュール） パワーコンディショナー 太陽電池架台フロート 高圧送電設備 その他 小 計 Ⅲ その他 小 計 総 計
４．売電収入算定 ※年間売電収入は，売電単価（税抜）１８円/kWｈで算定すること。 発電量の算定 太陽電池 （モジュール） １㎡あたり公称最大出力 設置面積（㎡） 総公称最大出力 Ｗ ｋＷｈ 年間推定発電量 ｋＷｈ （算定式） 年間推定売電量 ｋＷｈ （算定式） 売電収入の算定 年 年間発電量(kWｈ) 年間売電量(kWｈ) 年間売電収入(円) 摘要 １年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目 ６年目 ７年目 ８年目 ９年目 １０年目 １１年目 １２年目 １３年目 １４年目 １５年目 １６年目 １７年目 １８年目 １９年目 ２０年目 合 計 平 均 ２０年間売電収入 （税抜） 円
（公募様式６）
太陽光発電設備の仕様等調書
※添付資料は，Ａ４又はＡ３サイズで様式自由とし，資料番号を右肩上に記載すること。 ※配置図の縮尺は１／１０００程度とすること 製品名 仕様等 説 明 太 陽 電 池 （モジュール） 製造メーカー・型式 セル種類（単・多結晶など） 公称最大出力・実効変換効率 寸法・重量（１枚当たり） 設置枚数 メーカー保証 パワーコンディショナー 製造メーカー・型式 定格出力 設置基数 電力変換効率 屋内用・屋外用 メーカー保証 接続箱 製造メーカー 型式 設置基数 架台，基礎部分 製造メーカー・型式 構造，材質，寸法 架台の台数 架台の高さ 架台のアレイ角度，方角 基礎・固定方法 特記事項 （各製品の特徴や選定理 由，配慮したポイントな ど） 添付資料 資料番号 （６－１）太陽光発電設備の機器配置計画図（平面図） （６－２）フロート，アンカー等を含む太陽光発電設備の平面図， 立面図， （６－３）系統連係図 （６－４）立入防護柵，門扉等の配置平面図，施設構造図，基礎図 （６－５）施工方法を表す図面（公募様式７）
設置後の管理体制等調書
※本様式は２ページまで追加できることとする。 ・太陽光発電所を設置した後管理・運営するに当たり，管理体制や運営方法，また，撤去を確実 に行う事の担保方法，周辺地区における苦情等の対応や環境への配慮について記載すること。 ●概要（簡潔に箇条書きで記載すること。） ●提案事項（図表等を使い，分かりやすく簡潔に表現すること。）（公募様式８）
「地域貢献策」に関する提案書
※本様式は２ページまで追加できることとする。 ・太陽光発電所を設置するに当たり，市内企業への発注等の地域人材活用や資材調達，地域の 活性化など地域貢献策の提案について記載すること。 ●概要（簡潔に箇条書きで記載すること。） ●提案事項（図表等を使い，分かりやすく簡潔に表現すること。）（公募様式９） 平成 年 月 日
内
定
辞
退
届
笠岡市長 小 林 嘉 文 様 （代表事業者）所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 実印 タブロキ池における太陽光発電所設置に関する公募につきまして，下記の理由により内定を辞 退します。 【理由】（公募様式１０）
