記入者の氏名
記入例 本人事情説明書 申立人か候補者のうち, 本人の事情を詳しく把握している方が記入してください 平成年月日 記入者の氏名甲野二郎印 1 本人の現在の状況 本人は, 現在どこで生活していますか 病院又は施設 病院, 施設までの交通手段が分かるパンフレット等があれば添付してください 名 称 特別養護
... 昨年１１月に本人の兄が亡くなり、本人が共同相続人の１人で、その法定相続 分は３分の１である。法定相続分相当額の預金約３２０万円を取得予定である。 なお、本人の症状が比較的安定してきたので、病院から有料老人ホームに移転 する予定であり、ホーム入所時に頭金２００万円を支出予定である。 ...
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別紙 1 整備基準チェックリスト 太枠の中を記入してください 施設の名称主要用途 施設の所在地 記入者の氏名電話番号 整備適用の別 整備箇所整備基準設計概要 1アプローチ (1) 道路から建物入口まで歩行者通路を設ける (2) 歩行者通路と自動車通行路は原則分離 (3) 通路に段差を設けない ( 段
... ⑥床仕上げ 濡れても滑りにくい仕上げとする 材質： 適・否 ⑫浴室（①～④は車いす使用者の利用が多い場合） ①浴室の床 浴室床面と脱衣室床面は同一レベルとする 適・否 ②出入口 有効幅員 85 ㎝以上 有効幅員 ㎝ 適・否 ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 藤原 広美 所属 職名 見付山めぐみの里 所長 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじん けいとくかい 社会福祉法人
... 求めに応じ交付すること。 ※介護保険サービス：ケアプラン、訪問介護・訪問看護・居宅療養管理指導・通所リハビリテーション （２）入居希望者が、入居契約内容について十分理解した上で契約を締結できるよう、契約締結前に十分な 時間的余裕をもって入居契約書及び重要事項説明書等について説明を行うこと。また、入居希望者が ...
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保育園名学年 組児童生徒名記入者氏名 ( 続柄 ) 保育園名学年 組児童生徒名記入者氏名 ( 続柄 ) 高松第三保にじ組長柄くるみ長柄愛子 ( 母 ) とろろきゅうり丼 ~4 人分 ~ キャベツ 4~5 枚塩 こしょう 少々しょうゆ 卵 4 個ごはん 適量 とろろ ( 長いも ) 1/3 本きゅうり
... ① 豆腐はキッチンペーパーで巻いて電子レンジに2分かけます。 ② ほうれん草は細かく刻みます。 ③ フライパンに油をひき、ひき肉を炒めながらほぐします。色が かわったら、ほうれん草と①の豆腐をくずしながら入れて炒めま す。火力は強火で水分をとばします。水分がとんだら、しょう 油、みりんを加えて調味し、とき卵を入れてほぐします。 ④ ごはんの上に③をのせて出来上がりです。 ...
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別紙様式 4 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 寺田 匠 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃげんきなかいご 株式会社 元気な介護
... ） 状況把握及び生活相談サービス費 4,500円 備考 介護保険費用１割又は２割の利用者負担（利用者の所得等に応じて負担割合が変わる。） ※有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる 介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入して いない。） ...
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様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 7/10 記入者名 加治屋 浩 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) いりょうほうじんせいしんかい 医療法人晴心会 大阪府泉南市樽井 1
... 【併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略】 虐待防止 ①従業者に対し、虐待防止研修を実施している。 ②入居者及び家族等に苦情解決体制を整備している。 ③職員会議で、定期的に虐待防止のための啓発・周知等を 行っている。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名大野康行 平成 30 年 3 月 19 日 所属 職名 社会保険労務士 1 事業主体概要 名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃまいす 株式会社 MYTH
... ・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族 等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、サービス提供 契約完了後においても、上記の秘密を保持する。 ・事業者は、職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。 ...
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参加クラス 年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 8 戦開催日 2018 年 8 月 26 日 車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します ゼッケン 競技運転者氏名 競技参加者氏名 競技運転者と異なる場合のみ記入 自動車
... 私は、練習会参加にあたり、２０１８年SUPER GYMKHANA IN IOX-AROSAとは別の、関係ない練習会である事を理解しています。 また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピー ドに対して適応性があります。 ...
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参加クラス 年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 8 戦開催日 2018 年 8 月 26 日 車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します ゼッケン 競技運転者氏名 競技参加者氏名 競技運転者と異なる場合のみ記入 自動車
... 私は、練習会参加にあたり、２０１８年SUPER GYMKHANA IN IOX-AROSAとは別の、関係ない練習会である事を理解しています。 また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピー ドに対して適応性があります。 ...
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( 様式第 1 号 ) 薬局機能情報報告書 長野県知事 様 報告者 報告 住所 氏名の欄は必ず御記入願います 報告 必須年 住所 ( 法人にあっては 主たる事務所の所在地 ) 必須 氏名 ( 法人にあっては 名称及び代表者の氏名 ) 必須 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法
... （１）薬局の薬剤師数 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （２）医療安全対策 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （３）情報開示の体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （４）症例を検討するための会議等の開催の有無 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ...
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日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏
... 食数票の提出について ★【初回は、「国立岩手山青少年交流の家」まで ＦＡＸまたは郵送、Ｅメール添付 でご提出ください。】★ ★【その後の変更は、「ユーレストジャパン㈱岩手店」まで FAXにて ご提出ください。】★ 国立岩手山青少年交流の家 TEL：019-688-4221 FAX：019-688-5047 ユーレストジャパン㈱岩手店 TEL：019-688-4417 ...
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申請書の書き方 ( 様式 1) 平成〇〇年〇〇月〇〇日 申請日を記入 国土交通大臣 〇〇〇〇殿 住所 〇〇 〇〇一丁目 1 番 1 号 氏名又は名称 〇〇〇〇株式会社 代表者氏名 ( 役職 ) 代表取締役〇〇〇〇印 担当者氏名〇〇〇〇 Tel:
... ①営業所、集配営業所、車庫、休憩・睡眠施設に関する書類として、見取図、平面図、 車庫前面道路幅員証明書の他、所有の場合には、土地・建物の登記簿謄本、賃貸の場合 には賃貸借契約書の写し。 ②計画する事業用自動車を購入する場合には売買契約書又は売渡承諾書の写し、 ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... 計算式 ⇒ { ３５０，０００円 ×（控除対象配偶者及び扶養親族の数＋１）＋ ３２０，０００円 ※ } ※ただし、控除対象配偶者や扶養親族がいない場合は、３２０，０００円は加算されません ●所得割の非課税規定に該当しない場合は、次により計算します。 ※①に対する所得割の税率 市民税＝６％ 県民税＝４％ ※分離課税に係る所得等については、 税率が異なります。 ...
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申請者等の概要 ( 第二面 ) 1. 申請者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 郵便番号 住所 電話番号 2. 代理者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 建築士事務所名 郵便番号 住所 電話番号 3. 建築主 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 郵便番号 住所 電話番号 4. 設計者 資格
... ① １欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号 を付し、その番号を記入してください。 ② ４欄及び５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ③ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項等は、６欄又は別紙に記載して添えて ...
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( 第 2 面 ) キャリアコンサルティング実施者の記入欄 キャリアコンサルティングの実施日時 キャリアコンサルティング実施者の所属 氏名等 実施日時 : 所属 : 氏名 : 電話番号 : 登録番号 : 裏面は記入不要です 実施日時 : 電話番号 : 所属 : 氏名 : 登録番号 : 実施日時 :
... ★有期実習型訓練受講希望 の方は、受講希望の職種や、有期実習型訓練に対する希望動機や理由も書いてみましょう。 貢献できることや、応募するにあたり前向きな気持ちを表現すると良いでしょう。 自分の持ち味や強み（能力・興味・職業観）の何を 活かして、どんな仕事をしていきたいか、具体的に書いてみましょう。 ...
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外国語 注意事項 1. 問題用紙は, 試験監督者の指示があるまで開いてはいけません 2. 問題用紙と解答用紙 ( マークシート ) は別になっています 3. 解答用紙には解答欄以外に次の記入欄があるので, 監督者の指示に従って, それぞれ正しく記入し, マークしなさい 1 氏名欄氏名及びフリガナを記
... Ⅲ 次の各問いにおいて，それぞれ下の ① ～ ⑤ の語句を並べかえて空所を補い，文 を完成させよ。ただし，解答は 19 ～ 28 に入れるものの番号のみを答えよ。 問 1 この英語の本は簡単なので子どもでも読むことができる。 ThisbookinEnglishis read. ...
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記入要領 様式第 1 平成年月日 提出する年月日を記入します 経済産業局長殿 ( 沖縄県の場合は 内閣府沖縄総合事務局長殿 ) 申請者の主たる事務所の所在地を管轄する経済産業局等の名称 (P.13 参照 ) を記入します 住所 東京都千代田区 氏名一般社団法人 理事長
... ※提出する年月日を記入します。 ○○経済産業局長 殿 （沖縄県の場合は、 「内閣府沖縄総合事務局長 殿」） ※申請者の主たる事務所の所在地を管轄する経済産業局等の名称（Ｐ．１３参照）を 記入します。 ...
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事故発生状況報告書 記入例 晴 曇 雨 雪 霧 ( ) 混雑 普通 閑散故現場状況図事故発生の状況(経緯信又は標識被者の負傷状況事故証明書甲 番 ( 加害者 ) 氏名 岡山太郎 貰って下さい 自動車の番 乙運転 同乗氏名笠岡花子 ( 被害者 ) 歩行 その他 天 候 交通状況 昼間 夜
... 上記内容に間違いありません。 平成 ３０ 年 ５ 月 ５ 日 届出者(第三者)： 笠岡 花子 印 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも可能です。ただ し、その場合には、当該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記入した上、届出者に署名または記名押印をして ...
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申請者等の概要 1. 申請者 氏名又は名称のフリガナ 電話番号 2. 代理者 氏名又は名称のフリガナ 電話番号 3. 建築主 氏名又は名称のフリガナ 電話番号 設計者 資格 ( 1 級 ) 建築士 ( 建設大臣 ) 登録 号 氏名 建築士事務所名 ( 1 級 ) 建築
... ③ ４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域 、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域 について記入してください。 ④ ６欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ...
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様式第 1 号 ( 第 6 条関係 ) 記入例 ペア就労の実施開始日では なく 申請する日を記入 平成 30 年月日 沖縄県知事殿 申請者住所事業者名代表者氏名 御社の本社住所 社名 ( 登記簿どおりに記載 ) 代表者名例 : 代表取締役 印 印鑑登録されている会社の実印を押印 ( 丸判 ) 平成
... 例）・熟練職員の技術や知識を若手社員に継承し、社内の技術力を継続させる ・従業員の持つ高い技術や経験を利用し、若年者の技能継承と人材育成を図る 例） ・建築施工図面の基礎知識やＣＡＤによる設備施工図作成の初歩の習得 ・建築設備（給排水、給湯、消火、空調、換気等）の概要について理解する ...
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