第 8 戦
8 月 26 日 宛 型 19 年 月 日 歳 〒 TEL FAX 携帯 種別 年 月 〒 TEL 携帯－
cc クラス 位 地区 クラス 位 年 月 日 ㊞ ・ 受理 ・ 不受理 有・無 公開練習 受付日 受付No. 参加料・登録料 選考 運転者署名 参加者署名 ｻｰﾋﾞｽ員代表者署名 親権者署名 【上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する】 そ の 他 ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ補償の傷害保険等 補償内容 当年全日本 当年地方選手権 【競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要】 先発 後発 備考 ※ライセンス名ではなく本名で署名（自署） 誓 約 書 私は、本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守 い たします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であるこ とを申告いたします。私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行す るとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競 技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたします。なお、当大会の参加者、運転者、 要員の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。 事 務 局 記号類は表示対応できない場合もありますので、使用は控えて下さい。 重 複 参 加 希 望 出 走 順 ( 競 技 運 転 者 名 ) 排 気 量( ×1.7) 使用タイヤメーカー名 全 日 本 選 手 権 ク ラ ス 自動車製造者 車両通称名 参 加 車 両 併 設 クラス 車 両 型 式 フリガナ 参 加 車 両 名 (15文字以内を厳守のこと） 住所 参 加 者 フリガナ 氏名 (参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入) エントラントライセンスNO 平成 競 技 ラ イ セ ン ス 種 類 地域ｺｰﾄﾞ ライセンスNO 所属JAF登録クラブ名 登録クラブ略称名 運 転 免 許 証 番 号 有 効 期 限 住所 緊急連絡先： 生 年 月 日 フリガナ参加申込書
ＦＩＡ国際ﾓｰﾀｰｽﾎﾟｰﾂ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます。 競 技 運 転 者 ( 参 加 者 ) フリガナ 性 別 血 液 型 氏名 参加クラス２０１８年ＪＡＦ全日本ジムカーナ選手権
ゼッケンオーガナイザー： AND/ABC 開催日 ２０１８年 ゼッケン ゼッケン
年 月 名 ℓ ℓ 年 サイドバー 技術委員長署名 牽引ブラケット キルスイッチ ボンネットの締具 合 ・ 否 トランクリッドの締具 排気音量 再車両検査 シートベルト 車高・全高・全幅等 排出ガスＨＣ 技 術 委 員 記 入 欄 ヘルメット 自動車検査証 車両持出申請 有 ・ 無 車両整備・修理申請 有 ・ 無 レーシンググローブ 車室内安全性 レーシングスーツ カタログ等 製造年 レーシングシューズ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 有 ・ 無 容量 ﾒｰｶｰ銘柄 変更箇所 ﾒｰｶｰ銘柄 ｍｍ 材質 容量 ストローク 排気系統 有 ・ 無 マフラー 触 媒 EXﾏﾆﾎｰﾙﾄﾞ 助手席 点式 吸気系統 有 ・ 無 ｲﾝﾀｰｸｰﾗｰ ｴｱｸﾘｰﾅｰ 過給器 ホース ｍｍФ 搭載位置 ﾌﾗｲﾎｲｰﾙ ファイナル センター リア ディスク ｍｍ 直径 ｍｍ 乗車定員 車高調整機能 有 ・ 無 フロント リア リア 車両重量 ｋｇ ※該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し、それに応じて正確に記入して下さい。 サイズ Ｒ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 公認 ・ 登録 Ｎｏ． 車両重量 基準重量 ｋｇ 燃料タンク容量 ℓ 排気量（過給換算値） ｃｃ 初度登録年月 技術委員長確認欄 車両重量 レーシングシューズ 合 ・ 否 備 考 年 月 日 時 分 ロールバー 排出ガスＣＯ 公式車両検査 Ｅ/Ｇﾙｰﾑ内安全性 レーシンググローブ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 レーシングスーツ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 ヘルメット 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 空力装置・ボンネット等 有 ・ 無 その他 有 ・ 無 燃料タンク 有 ・ 無 ｺﾚｸﾀｰﾀﾝｸ 燃料ポンプ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 機械式 ･ 電気式 ｍｍ オイルキャッチ装置 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ボア・ストローク等 有 ・ 無 ボア シートベルト 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 シート 有 ・ 無 運転席 ステアリング 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 バッテリー 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 点火系統 有 ・ 無 プラグ ﾌﾟﾗｸﾞｺｰﾄﾞ ブレーキ系統 有 ・ 無 フロント リア ＬＳＤ 有 ・ 無 フロント トランスミッション 有 ・ 無 ミッション クラッチ 有 ・ 無 カバー 点式 ロールバー 有 ・ 無 材質 肉厚 ストラットタワーバー 有 ・ 無 マウントブッシュ類 有 ・ 無 スタビライザー 有 ・ 無 フロント スプリング 有 ・ 無 フロント リア ショックアブソーバー 有 ・ 無 フロント リア Ｆ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｒ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｆ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ ｃｍ 全 高 ｃｍ 車両寸法 全 長 ｃｍ 全 幅 エンジン型式 車両型式 ※排ガス識別記号も含めて記入の事。 車台番号 登録番号 ＪＡＦ公認№／ＪＡＦ登録№
年 8
参加クラス 競技運転者氏名 競技参加者氏名 【競技運転者と異なる場合のみ記入】 車両通称名車 両 申 告 書
JAF国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します。 自動車製造者 ゼッケン２ ０ １ ８ 年 Ｊ Ａ Ｆ 全 日 本 ジ ム カ ー ナ 選 手 権
第
8 戦
開催日 2018
月 26 日
円
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名
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振込予定日
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円 〒 サービス員署名： サービス員署名： サービス員署名： サービス員署名： サービス員署名： サービス員署名： サービス員署名： サービス員署名： 私は下記の者を私のサービス員として登録するにあたり、以下の内容を責任もって遵守させるとともに、大会期間中の行動に全責任を負い ます。「本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認 し遵守させます。また、下記の者はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に 競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技 関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。なお、当大会の参加者、運転者、サービス員の氏名、 参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承知しています。」 誓約書 名２，０００円
ゼッケン参加申込費用明細書
参加料
２８，０００円
追加サービス員登録料
公開練習参加料
8月25日(土)３８，０００円
名 参加クラスドライバー氏名
３，０００円 有・無
予備スペース登録料
全日本選手権クラス
（サービス員１名付） 振込先にチェックしてください併設クラス
（サービス員１名付）９，０００円 有・無
３，０００円 有・無
金曜練習会参加料
8月24日(金)合 計
振込先 ゆうちょ銀行 記号13280 番号 9393451 他金融機関から振込の場合 店名 三二八 普通預金 口座番号 0939345 口座名義 シオオカ マサトシ参加費の振込 有 ・ 無
楽天銀行 ワルツ支店 口座番号 1126968 口座名義 塩岡 雅敏 領収書 要 ・ 不要サービス員登録書
積載車両
有 ・ 無
登録無料
宛名 金額 優先に○ （ ）サービスカー登録料
優先に○ （ ）７，０００円 有・無
受理書送付先
申込住所と異なる場合に記入フリガナ 年 ヶ月
２０１８年全日本選手権成績 クラス 現在 位
クラス 現在
位
位 位 位 位 位 位クラス
位
地区クラス
位
ご協力ありがとうございました。ご健闘をお祈りいたします。 今大会の抱負、今シーズンのエピソードなど その他、放送してほしい事など 事 務 局 使 用 欄 あなたのライバル名 あなたの師匠名 メンテナンスショップ 車両形式 タイヤメーカー ホイルメーカー ショックメーカー ブレーキメーカー参 加 車 両 名
読み方 車名 ２０１７年全日本選手権シリーズ成績 ２０１７年地方選手権シリーズ成績 第１戦 筑波 第２戦 TAMADA第３戦 エビス 第４戦 名阪 第５戦 砂川 第６戦 みかわ 歳都道府県
ジムカーナ歴
仕事内容・役職など
参加クラス ｾﾞｯｹﾝ出場選手紹介書
氏 名 ニックネーム 年齢●公開練習のご案内
8月25日（土）公開練習走行を設定しましたのでご案内します。 尚、公開練習の参加は任意です。●公開練習タイムスケジュール
○ゲートオープン ６：００～ ○公開練習受付 ６：３０～７：３０ ○公開練習慣熟歩行 ７：１０～７：５０ ○公開練習第１ヒート（ゼッケン順） ８：３０～ ○公開練習慣熟歩行 第１ヒート終了後３０分間 ○公開練習第２ヒート（ゼッケン順） 第１ヒート終了５０分後●公開練習参加料
７，０００円（２トライ）●参加申込方法
参加申込書に記入の上、参加料を添えて、参加申込書類と同時にお申し込みください。
※ 公開練習走行のスケジュールと並行して、当競技会特別規則書第15条のタイムスケジュール も同時に進行します。特別規則書のタイムスケジュールをご確認ください。 ※ 公開練習走行受付は競技会受付とは別です。必ず公式参加確認受付を受けてください。 ※ 天候などの止むを得ない事情により走行回数が変更になる場合があります。私は、公開練習参加にあたり、２０１８年SUPER GYMKHANA IN IOX-AROSAとは別の、関係ない練習会である事を理解しています。 また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピー ドに対して適応性があります。 私は、本日の練習会が危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に走行を遂行すると共に、 本練習会に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被る事があっても大会関係者（団体・個人）に対して、 いかなる責任も追及することはいたしません。また、その事故が主催者/ｵｰｶﾞﾅｲｻﾞｰに起因する場合であっても変わりありません。 尚、私の過失でコースの施設機材・ 車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償します。 年 月 日 運転者署名 親権者署名 (上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する)
インフォメーション Ｎｏ．１
切り取り線
公開練習参加申込書
参加クラス 運転者名 ゼッケン 重複 参加 有 ・ 無 先走者 ドライバー 後走者 ドライバー●練習会のご案内
8月24日（金）練習会を設定しましたのでご案内します。●練習会タイムスケジュール
○ゲートオープン ７：００～ ○練習会受付 ７：３０～１２：００ ○練習会慣熟歩行 ８：００～ ８：５０ ○練習会第１ヒート（２トライ予定） ９：００～１２：００ ○練習会慣熟歩行 １２：００～１２：３０ ○練習会第２ヒート（２トライ予定） １２：４０～１５：４０ (予定）●練習会走行詳細
走行順は各クラスゼッケン順にて走行をお願いいたします。 金曜日練習会のみのゼッケンを選択してください。YH BS DL●練習会参加料
９，０００円（４トライ） 昼食無し●参加申込方法
練習会参加申込書に記入の上、現金書留にてお申し込みください。
（本大会と同封申し込みでもかまいません）●受付期間
２０１８年７月１日(日) ～ ２０１８年７月２９日(日)●天候などの止むを得ない事情により走行回数が変更になる場合があります。
私は、練習会参加にあたり、２０１８年SUPER GYMKHANA IN IOX-AROSAとは別の、関係ない練習会である事を理解しています。 また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピー ドに対して適応性があります。 私は、本日の練習会が危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に走行を遂行すると共に、 本練習会に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被る事があっても大会関係者（団体・個人）に対して、 いかなる責任も追及することはいたしません。また、その事故が主催者/ｵｰｶﾞﾅｲｻﾞｰに起因する場合であっても変わりありません。 尚、私の過失でコースの施設機材・ 車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償します。 年 月 日 運転者署名 親権者署名 (上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する)
