計画書（指定申請時のみ）
※確認書（所轄庁変更を伴う定款変更認証申請時のみ必要） 特定非営利活動法人 申請様式等 福岡県庁ホームページ
... 確 認 書 （特定非営利活動法人の名称）は、特定非営利活動促進法第２条第２項第２号及び同法第１２条第１ 項第３号に該当することを、 年 月 日に開催された臨時総会において確認しました。 年 月 日 ...
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計画変更確認申請書（建築物） 建築確認申請・中間検査・完了検査時に必要な書類 | 日本ERI株式会社
... 12) ８欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだ け具体的に記入してください。 13) ９欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 14) 都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第６８条の９第１項の規定に基づく条 例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、１１欄の「ロ」に建 ...
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計画変更確認申請書（昇降機） 建築確認申請・中間検査・完了検査時に必要な書類 | 日本ERI株式会社
... 1) 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 2) ※印のある欄は記入しないでください。 ３．第二面関係 1) 設置者が２以上のときは、１欄は代表となる設置者について記入し、別紙に他の設置者 についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。 ...
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計画変更確認申請書（昇降機以外の建築設備） 建築確認申請・中間検査・完了検査時に必要な書類 | 日本ERI株式会社
... 2) 設置者からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してくださ い。 3) ２欄及び３欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書 き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を 書いてください。 ...
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●第1号様式 指定（許可）申請書
... 3 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所が行うものについては、法第 71条第１項の規定により指定が あったものとみなされるので、本申請の必要はありません。 4 管理者の兼務の状況については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 5 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、 ...
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●第1号様式 指定（許可）申請書
... 本様式は、特別養護老人ホームの空床を利用して事業を行う場合又は施設に併設する事業所において事業を行う場合に係る 申請に利用して下さい。また、「空床型・併設型の別」欄の空床型・併設型のいずれか一方又は両方にチェックをしてください。 3 特別養護老人ホームと同時に申請をする場合は、本様式への記載を要しません。 4 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 5 ...
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変更後金融機関が指定金融機関の指定を受ける場合は 認定計画ごとに指定金融機関の指定申請書 ( 以下 指定申請書 という ) を作成のうえ 内閣府地方創生推進室への提出が必要となります 指定金融機関の指定には ⅱ) の要件を満たしていることが必要となります 変更前金融機関が指定金融機関の指定を受ける場
... 内閣総理大臣は、次の事項について該当することが明らかとなった場合、 指定金融機関の指定を取り消すことができます。その場合には、該当する事 由が発生した日に遡及して指定が取り消されることとなります。また、指定 金融機関及び当該地方公共団体に対し、内閣総理大臣により、その旨及びそ の理由について書面にて通知が行われます。 ...
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様式第11号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（薬局） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... ３ 申請者が、第２３条の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年 を経過しない者（当該指定医療機関の指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの 処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当 該法人の役員又はその医療機関の管理者（以下「役員等」という。 ...
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提出書類記入例35 提出書類記入例 申請時提出チェックリスト 36 ( 様式第 1 号 ) 事業計画書兼交付申請書 38 ( 様式第 2 号 ) 誓約書 40 ( 様式第 4 号 ) 変更承認申請書 41 ( 様式第 5 号 ) 交付申請撤回届出書 42 実績報告時提出チェックリスト 43 ( 様式
... あわせて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ 照会がなされることに同意いたします。 ＊ この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいう。 ・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者 ・ 暴力団員を雇用している者 ...
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指定管理者申請に係る申請書様式 寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者指定までの経過／寝屋川市ホームページ
... （様式４－ 10 ） 10 自主事業計画書 寝屋川市立中央高齢者センターを活用した高齢者の健康と生きがいづくり を目的とした事業及び 40 歳以上の市民を対象にした介護予防の推進を図る ことを目的とする事業について、具体的に記入すること。 ...
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築造計画概要書 建築確認申請・中間検査・完了検査時に必要な書類 | 日本ERI株式会社
... 【ﾊ.工事種別】 □ 新築 □ 増築 □ 改築 □ その他（ ） （申請部分 ） （申請以外の部分 ） （合計 ） 【ﾆ . 築造面積】 （ ㎡） （ ㎡） （ ㎡） 【ﾎ.工作物の数】 （ ） （ ） （ ） ...
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指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書
... ３「実施事業」欄には，今回行う申請及び既にされている指定に係る事業について該当する欄に ○印を 付してください。 ４「既に指定を受けている事業等の指定年月日」欄には，介護保険法施行法第４条又は第５条の規定に 基づき，指定があったとみなされる事業者については，「平成 12 年 4 月 1 日」と記載してください。 ...
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建築計画概要書 建築確認申請・中間検査・完了検査時に必要な書類 | 日本ERI株式会社
... １．第一面及び第二面関係 1) これらは第二号様式の第二面及び第三面の写しに代えることができます。この場合には、最上段に「建 築計画概要書（第一面） 」及び「建築計画概要書（第二面） 」と明示してください。 2) 第一面の５欄及び６欄は、それぞれ工事監理者又は工事施工者が未定のときは、後で定まつてから工事着 ...
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様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... １ 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ２ 申請者が、この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せら れ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ３ ...
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●第1号様式 指定（許可）申請書
... 4 従業員の職種・員数の「＊兼務」欄は、短期入所生活介護以外との兼務を行う職員について記載してください。 5 介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には、その員数は、「介 護支援専門員等」欄に記載してください。 6 短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の「設備に関する基準の確認に必要な事項」欄については、記載不 要です。 ...
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計画変更確認申請書 建築確認申請・中間検査・完了検査時に必要な書類 | 日本ERI株式会社
... 4) ３欄は、代表となる設計者及び申請に係る工作物に係る他のすべての設計者について記入してくださ い。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 5) ４欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工 者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。工事施工者が未定のときは、後で定まっ てから工事着手前に届け出てください。 ...
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南あわじ市温水プール サンプール 指定管理者候補選定に関する資料 指定管理者指定申請書 ( 写し ) P1 指定管理候補者法人概要書 P2 指定管理に係る収支計画書 P3 指定管理業務にかかる基本協定書 ( 案 ) P4 別紙指定管理を行う施設の事業計画書 Ⅰ 管理運営の基本方針 P3 Ⅱ サービス
... - 5 - 温水プール「サンプール」指定管理業務に関する基本協定書（案） 南あわじ市（以下「市」という。）と株式会社エヌ・エス・アイ（以下「指定管理者」 という。）とは、南あわじ市の公の施設である「南あわじ市温水プール『サンプール』」 （以下「施設」という。）の管理及び運営に関する業務（以下「管理業務」という。）に ...
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様式第10号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（病院又は診療所） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... ２ 申請者が、この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に 処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ３ 申請者が、第２３条の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５ ...
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計画変更確認申請書 建築確認申請・中間検査・完了検査時に必要な書類 | 日本ERI株式会社
... 15) 計画の変更申請の際は、１１欄に変更の概要について記入してください。 16) ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、別紙に記載して添えてくださ い。 工 作 物 の 用 途 の 区 分 記 号 １． 鉱物、岩石その他の粉砕で原動機を使用するもの、レディミクストコン ...
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様式第10号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（病院又は診療所） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... ３ 申請者が、第２３条の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年 を経過しない者（当該指定医療機関の指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの 処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当 該法人の役員又はその医療機関の管理者（以下「役員等」という。 ...
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