（別添）
付表４ 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類添付書類
参考様式
1 登記事項証明書又は条例等
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
3 管理者の経歴
参考様式２
4 平面図
参考様式３
5 設備・備品等一覧表
参考様式４
6 運営規程
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５
8 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
9
介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及
び支援の体制の概要
10 誓約書
参考様式６
11 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
参考様式７
付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 事 業 所 フリガナ 名 称 所在地 連絡先 （郵便番号 － ） 県 郡市 電話番号 FAX 番号 Email （該当に○） 有料老人ホーム 施設開設年月日 軽費老人ホーム 施設開設年月日 サービス付き高齢者向け住宅 施設開設年月日 管 理 者 同一敷地内の他の事業所又は施設 の従業者との兼務 （兼務の場合記入） 名称 兼務する職種 及び勤務時間等 住所 （郵便番号 - ） 事業所番号 医 療 協 機 力 関 名称 主な診療科名 名称 主な診療科名 名称 主な診療科名 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 従業者の職種・員数 常 勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 利用者数（推定数を記入） 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 人 （前年の平均値、新規の場合は推定数を記入） 要介護者 人 ○設備に関する基準の確認に必要な事項 入居定員 建物の構造 人 耐火建築物 準耐火建築物 その他 添付書類 別添のとおり 備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 施設の区分 フリガナ 氏 名 生年月日 当該特定施設で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
（別添）
付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類
添付書類
参考様式
1
登記事項証明書又は条例等
2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
3
平面図
参考様式３
4
設備・備品等一覧表
参考様式４
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５
7
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
8
誓約書
参考様式６
9
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
参考様式７
付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
施 設 フリガナ 名 称 所在地 連 絡 先 （郵便番号 － ） 県 都市 電話番号 FAX 番号 Email 管 理 者 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 生年月日 同一敷地内の他の事業所、 施設又は本体施設の従業者と 名称 兼務する職種 住所 （郵便番号 － ） 事業所番号 （兼務の場合のみ記入） 本体施設の有無 及び勤務時間等 有 無 併設事業所の有無 有 無 短期入所生活介護の実施の有無 有 無 事業の実施形態 空床型 併設型 療 協 機 力 関 医 名称 主な診療科名 名称 主な診療科名 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 医 師 生活相談員 介護職員 看護職員 従業者の職種・員数 地域密着型介護老人福 祉施設及び短期入所生 活介護従事人数 常 勤（人） 非常勤（人） 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 常勤換算後の人数（人） 栄養士 機能訓練指導員 介護支援専門員 栄養士を配置しな い 場合の措置 活介護従事人数 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 入所者数（推定数を記入） 人 短期入所利用者数（併設型の場合） 人（推定数を記入） ○設備に関する基準の確認に必要な事項 地域密着型介護老人福祉施設 短期入所生活介護 居 室 廊 下 入居定員 １室の最大定員 入所者１人あたりの最小床面積 片廊下の幅 中廊下の幅 人 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 添付書類 別添のとおり 備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 「短期入所生活介護を実施している場合の事業の実施形態（空床型・併設型の別）」については、空床型・併設型のいずれか一方又 は両方にチェックをしてください。 3 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 4 従業員の職種・員数の「＊兼務」欄は、短期入所生活介護以外との兼務を行う職員について記載してください。 5 介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には、その員数は、「介 護支援専門員等」欄に記載してください。 6 短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の「設備に関する基準の確認に必要な事項」欄については、記載不 要です。 の兼務 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 地域密着型介護老人福 祉施設及び短期入所生 常 勤（人） 食堂と機能訓練室の合計面積（別添）
付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類
添付書類
参考様式
1
登記事項証明書又は条例等
2
特別養護老人ホームの認可証等の写
3
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
4
平面図
参考様式３
5
設備・備品等一覧表
参考様式４
6
本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動
時間
7
併設する施設の概要
8
運営規程
9
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５
10 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11 誓約書
参考様式６
12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
参考様式７
付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
事 業 所 フリガナ 名 称 （郵便番号 － ） 連絡先 電話番号 FAX番号 Email 管 理 者 フリガナ 氏名 生年月日 他事業所の従業者との兼務の有 無 有 無 住所 事業所の名称 （郵便番号 － ） 連携する訪問看護事業所 （連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を実施する 場合のみ記載） ○人員に関する基準の確認に必要な事項 住所 （郵便番号 － ） 訪問介護員等 従業者の職種・員数 定期巡回 サービス 随時訪問 サービス オペレーター 看護職員 責任者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 添付書類 別添のとおり（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
事 業 所 フリガナ 名 称 所在地 連絡先 （郵便番号 － ） 県 郡市 電話番号 FAX番号 Email 備考 1 記入欄が不足する場合は、遮宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者 については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。 所在地 県 郡市 兼務する職種及び 勤務時間等 名称 うち計画作成（別添）
付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類
添付書類
参考様式
1
登記事項証明書又は条例等
2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
3
平面図
参考様式３
4
設備・備品等一覧表
参考様式４
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５
7
誓約書
参考様式６
付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 事 業 所 フリガナ 名 称 所在地 連絡先 （郵便番号 － ） 県 郡市 電話番号 FAX番号 Email 併設 施設等 認知症対応型共同生活介護事業所 介護療養型医療施設 地域密着型特定施設 地域密着型介護老人福祉施設 訪問看護事業所の 指定の有無 フリガナ 氏名 名称 有 無 種別 住所 病院 診療所 訪問看護ステーション 事業所番号 （郵便番号 － ） 管 理 者 療 協 機 力 関 医 生年月日 事業所内の従業者との兼務 の有無 他事業所の従業者との 兼務の有無 名称 名称 有 無 有 無 （職種： ） 事業所の名称 事業所番号 兼務する職種 及び勤務時間等 主な診療科名 主な診療科名 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種・員数 介護従事者 うち看護職員 介護支援専門員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 通いサービスの利用者数（推定数を記入） 人 ○設備に関する基準の確認に必要な事項 居間及び食堂の合計面積 個室の宿泊室 ㎡ 室うち床面積6.4㎡以上7.43㎡未満の宿泊室 （病院又は診療所である場合） 室 個室以外の宿泊室の合計面積 登録定員 通いサービスの利用定員 建物の構造 ㎡ 宿泊サービスの利用定員から 人 人 人 宿泊サービスの利用定員 人 耐火建築物 準耐火建築物 その他 添付書類 別添のとおり （複合型サービス事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項） 事 業 所 フリガナ 名 称 所在地 連絡先 （郵便番号 － ） 県 郡市 電話番号 FAX番号 Email ○設備に関する基準の確認に必要な事項 居間及び食堂の合計面積 ㎡ 個室の宿泊室 室 うち床面積6.4㎡以上7.43㎡未満の宿泊室 室 個室以外の宿泊室の合計面積 ㎡ 宿泊サービスの利用定員から 人 登録定員 人 通いサービスの利用定員 人 宿泊サービスの利用定員 人 建物の構造 耐火建築物 準耐火建築物 その他 備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 3 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。 4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の 表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。 個室の定員数を減じた数 （病院又は診療所である場合） 個室の定員数を減じた数
（別添）
付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類
添付書類
参考様式
1
登記事項証明書又は条例等
2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
3
平面図
参考様式３
4
設備・備品等一覧表
参考様式４
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５
7
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
8
介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及
び支援の体制の概要
9
誓約書
参考様式６
10 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
参考様式７
付表 9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項
事 業 所 管 理 者 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種・員数（地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
事 業 所 フリガナ 名 称 所在地 （郵便番号 － ） 県 郡市 連絡先 電話番号 FAX番号 Email ○設備に関する基準の確認に必要な事項 食堂及び機能訓練室の合計面積 ㎡ 営業時間 単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（① ： ∼ ： ② ： ∼ ： ③ ： ∼ ： ） 利用定員 人（単位ごとの定員① 人 ② 人 ③ 人） 添付書類 平面図 備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。 4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、 従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。 フリガナ 名 称 所在地 （郵便番号 － ） 県 郡市 連絡先 電話番号 FAX番号 Email フリガナ 住所 （郵便番号 － ） 氏 名 生年月日 当該通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 同一敷地内の他の事業所 又は施設の従業者との兼 務（兼務の場合のみ記入） 名称 兼務する職種 及び勤務時間等 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 常 勤（人） 非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項 食堂及び機能訓練室の合計面積 ㎡ 営業時間 単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（① ： ∼ ： ② ： ∼ ： ③ ： ∼ ： ） 利用定員 人（単位ごとの定員① 人 ② 人 ③ 人） 添付書類 別添のとおり（別添）
付表 9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類
添付書類
参考様式
1
登記事項証明書又は条例等
2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
3
平面図
参考様式３
4
運営規程
5
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５
6
誓約書
参考様式６
付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
事 業 所 フリガナ 名 称 （郵便番号 － ） 連絡先 電話番号 FAX 番号 Email 管 理 者 同一敷地内の他の事業所 又は施設の従業者との兼務（兼務 の場合記入） 名称 兼務する職種 及び勤務時間等 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種・員数（人） 常 勤（人） 非常勤（人） 事業開始時の利用者の推定数 添付書類 別添のとおり 介護支援専門員 専 従 兼 務 人 備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 所在地 県 郡市 フリガナ 氏 名 生年月日 当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無 住所 （郵便番号 － ） 有 無（別添）
付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
添付書類
参考様式
1
登記事項証明書又は条例等
2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
3
管理者の経歴
4
平面図
参考様式３
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５
7
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と
の連携の内容
8
誓約書
参考様式６
9
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
参考様式７
備考
３「管理者の経歴」は、主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）を添
付ください。
第2号様式
変更届出書
年
月
日
市（町・村）長
殿
住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
指定内容を変更した事業所等
名称
所在地
サービスの種類
変更年月日
年
月
日
変更があった事項（該当に○）
変更の内容
事業所（施設）の名称
（変更前）
事業所（施設）の所在地
申請者の名称
主たる事務所の所在地
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所
登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所
（変更後）
運営規程
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等
との連携・支援体制
本体施設、本体施設との移動経路等
併設施設の状況等
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
備考
変更内容が分かる書類を添付してください。
第２号の２様式
再開届出書
年
月
日
市（町・村）長
殿
住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）
印
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
再開した事業所
名称
所在地
サービスの種類
再開した年月日
年
月
日
備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。
第３号様式
廃止・休止・再開届出書
年
月
日
市（町・村）長
殿
住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）
印
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業者番号
廃止（休止）する事業所
名称
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃止
・
休止
廃止・休止する年月日
年
月
日
廃止・休止する理由
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置
休止予定期間
休止日
∼
年
月
日
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
第４号様式
指定辞退届出書
年
月
日
市（町・村）長
殿
住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）
印
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番号
指定を辞退する施設
名称
所在地
指定を受けた年月日
年
月
日
指定を辞退する年月日
年
月
日
指定を辞退する理由
現に施設に入所している者に対する措置
備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。
第5号様式
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定更新申請書
年
月
日
市（町・村）長
殿
申請者
(名称）
（代表者の職名・氏名）
印
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申
請
者
フリガナ
名称
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
－
）
県
郡市
連絡先
電話番号
ＦＡＸ番号
代表者の職名・氏
名・生年月日
職名
フリガナ
氏 名
生年月日
代表者の住所
（郵便番号
－
）
県
郡市
事
業
所
事業等の種類
指定有効期間満了日
フリガナ
名称
所在地
（郵便番号
－
）
県
郡市
当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
フリガナ
名称
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
－
）
県
郡市
管
理
者
フリガナ
氏名
生年月日
住所
（郵便番号
－
）
県
郡市
別添 1 誓約書（参考様式6）
2 介護支援専門員一覧（参考様式7）
（参考）添付書類一覧
添
付
す
べ
き
書
類
1 登記事項証明書又は条例等 参考様式 法及び移動時間 概要 絡体制及び支援の体制の概要 提供主体との連携の内容 ないことを誓約する書面） 備考 「☆」を付した欄の添付書類は、参考様式によらず、主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）を添付ください。 夜間対応型 訪問介護 認知症対応 型通所介護 （介護予防） 小規模多機 能型居宅介 護 （介護予防） 認知症対応 型共同生活 介護 （介護予防） 地域密着型 特定施設入 居者生活介 護 地域密着型 介護老人福 祉施設入居 者生活介護 定期巡回・ 随時対応型 訪問介護看 護 複合型サー ビス 地域密着型 通所介護 居宅介護支 援 申請書付表 付表1 付表2 付表3 付表4 付表5 付表6 付表7 付表8 付表9 付表10 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式１ ○ ○ ○ ☆ 参考様式２ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式３ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式４ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式５ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式６ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式７ 2 特別養護老人ホームの認可証等の写 3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 4 管理者の経歴 5 平面図 6 設備等一覧表 7 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方 8 併設する施設の概要 9 運営規程 10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の 11 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 12 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連 13 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの 14 誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号に該当し 15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（参考様式１）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
（
年
月分） サービス種類（
）
事業所・施設名（
）
備考 1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
2
3
申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間後とあるいはサー
ビス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例１－勤務時間 ①８：３０∼１７：００、②１６：３０∼１：００、③０：３０∼９：００、④休日）
（記載例２－サービス提供時間 a ９：００∼１２：００、b １３：００∼１６：００、c １０：３０∼１３：３０、d １４：３０∼１７：３０、e 休日）
職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ∼Ｄまでを加えた数
の小計の行を挿入してください。
勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
常勤換算が必要な職種は、Ａ∼Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人
数」を算出してください。
4
算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。
5
各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業
務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。
職種
勤務
形態
氏名
第１週
第２週
第３週
第４週
4週の
合計
週平均の
勤務時間
常勤換
算後の
人数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
＊
（記載例－１）
① ① ③ ② ④ ① ④
（記載例－２）
ab ab ab cd de e e
（参考様式２）
管 理 者 経 歴 書
事 業 所 又 は 施 設 の 名 称
カナ
生年月日
年
月
日
氏名
主 な 職 歴 等
年 月
∼
年 月
勤 務 先 等
職 務 内 容
別添
備考
認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写 保健師又は看護師免許の写 「主な職歴等」には、管理者の要件を満たすことが分かる職歴等について記載ください。（参考様式３）
平面図
事業所・施設の名称
展示コーナー
玄関ホール
機能訓練室 100㎡
（食堂兼用）
事務室 30㎡
備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません。
2
各室の用途及び面積を記載してください。
3
当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。
調理室
30㎡
談話室
20㎡
相談室
20㎡
診察室 40㎡
調剤室
浴室 70㎡
便所
20㎡
（参考様式4）
設備等一覧表
備考
サービス種類（
）
事業所名・施設名（
）
1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及
び平面図で確認できる項目以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認
すべき内容を本様式に記載し、申請者が「チェック欄」等を記入して提出する形とすることを推奨します。
チェッ
ク欄
設備の種類
設備基準上適合すべき項目
（例）消火設備その他非常災
害に際して必要な設備
（参考様式5）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
事業所又は施設名
申請するサービス種類
措 置 の 概 要
１ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置
２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業者の場合記入）
４ その他参考事項
備考 上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。
（参考様式６）
誓 約 書
年 月 日
市（町・村）長 殿
申請者
（名称）
（代表者の職名・氏名）
印
申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
別紙①： 地域密着型サービス事業所向け
別紙②： 居宅介護支援事業所向け
別紙③： 地域密着型介護予防サービス事業所向け
（該当に○）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け）
介護保険法第７８条の２第４項
（別紙②：居宅介護支援事業所向け）
介護保険法第７９条第２項
（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業所向け）
介護保険法第１１５条の１２第２項
（参考様式７）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
フリガナ
老 発 0 6 2 9 第 ３ 号
平 成 3 0 年 ６ 月 2 9 日
都道府県知事
各指定都市市長 殿
中 核 市 市 長
厚 生 労 働 省 老 健 局 長
（ 公 印 省 略 ）
「介護保険法施行規則等の一部を改正する省令」の公布等について
介護保険制度の運営につきましては、平素より種々御尽力をいただき、厚く御礼申し上げます。
介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成 30 年厚生労働省令第 80 号。以下「改正省令」
という。）については、本日公布され、平成 30 年 10 月１日（以下「施行日」という。
）より施行する
こととしています。
改正省令の主な内容及び改正省令に関連する文書の取扱いについては、下記の通りですので、貴
職におかれましては、これを御了知いただくとともに、市町村（特別区を含む。）を始め、関係者、
関係団体等に対し周知をお願いいたします。
別添
記
第一 改正省令の概要
介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号。以下「施行規則」という。
）の一部改正
・指定申請に係る文書等を削減する観点から、介護保険サービスの指定等につき、以下の対応を行
う。
１
申請者又は開設者の定款、寄附行為等
申請者又は開設者の法人格を確認する趣旨で、
「申請者（又は開設者）の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等」の提出を求めているが、法人格については直近の登記事項証明書
のみで確認できるため、申請者又は開設者の定款、寄附行為等の項目を削除する。
（全サービス）
２
事業所の管理者の経歴
事業所に適切に管理者を配置していることを確認するために提出を求めているが、経歴の情報
が無くとも氏名、住所、生年月日の情報をもって配置が確認できるため、事業所の管理者の経歴の
項目を削除する。
（（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）
小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護を除く各サービス）
３
役員の氏名、生年月日及び住所
役員が欠格事由に該当しないことを確認する書類に付随して提出を求めているが、役員の氏名、
生年月日及び住所の情報が無くとも代表者が誓約書にて誓約することをもって確認できるため、
役員の氏名、生年月日及び住所の項目を削除する。
（全サービス）
４
当該申請に係る事業に係る資産の状況
申請者が適切に事業を実施できることを確認するために資産の状況の提出を求めているもので
あるが、指定基準（設備基準）を満たしているかについては「事業所の平面図（並びに設備及び
備品の概要）
」により確認できるため、当該申請に係る事業に係る資産の状況の項目を削除する。
（全サービス）
５
当該申請に係る事業に係る各介護サービス事業費の請求に関する事項
申請者が適切に事業を実施できることを確認するために提出を求めているものであるが、介護
給付費の請求手続きにおいてのみ求めることで足りるため、当該申請に係る事業に係る各介護サ
ービス事業費の請求に関する事項の項目を削除する。
（
（介護予防）福祉用具販売を除く各サービス）
６
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
介護支援専門員の配置状況を確認するために提出を求めているものであるが、別途提出する従
業者の勤務態勢及び勤務形態にて配置状況を確認できるため、介護支援専門員の氏名及びその登
録番号の項目を削除する。
（訪問介護、夜間対応型訪問介護、
（介護予防）訪問入浴介護、
（介護予防）訪問看護、通所介
護、
（介護予防）認知症対応型通所介護、
（介護予防）短期入所生活介護、
（介護予防）訪問リ
ハビリテーション、
（介護予防）通所リハビリテーション、
（介護予防）居宅療養管理指導、
（介護予防）福祉用具貸与、
（介護予防）福祉用具販売、地域密着型通所介護、定期巡回・随
時対応型訪問看護介護を除く各サービス）
第二 その他の文書の削減について
第一の対応に加え、各介護保険サービスに係る指定の申請等に際しては、
「事業所の平面図」や
「建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。
）並びに設備の概要」を記載し
た書類等を求める場合があるが、こうした書類等に付随して、写真を添付することを求める場合
があるものと承知している。
「事業所の平面図」や「建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。
）並び
に設備の概要」については、各介護保険サービス事業所が各サービスの指定基準に則ってサービ
ス提供ができるかを確認するためのものであることから、これに写真を付随させる場合について
も、指定の設備基準として規定されている事項を確認するためのものに限り、添付させることと
されたい。
第三 その他の事項について
上記のような指定申請に係る文書の削減に合わせて、今後、「指定定期巡回・随時対応型訪問
介護看護事業所、指定複合型サービス事業所、指定特定施設入居者生活介護事業所の指定に関す
る様式例について」
（平成 18 年 2 月 20 日付事務連絡）及び「指定居宅サービス事業所等の指定
等に関する参考様式（案）について」
（平成 18 年 2 月 28 日付事務連絡）においてお示しした指
定申請に係る参照様式について、現在、その改正を検討しているところ。改正後の参照様式につ
いては、施行日を目途にお示ししたいと考えているため、こうしたものも活用したうえで、手続
きの簡略化に努めていただきたい。
以上
介護保険法施行規則等の一部を改正する省令 ︵介護保険法施行規則の一部改正︶ 第一条 介護保険法施行規則︵平成十一年厚生省令第三十六号︶の一部を次の表のように改正する。 ︵傍線部分は改正部分︶ 改 正 後 改 正 前 ︵指定訪問介護事業者に係る指定の申請等︶ ︵指定訪問介護事業者に係る指定の申請等︶ 第百十四条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を 受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の 所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 第百十四条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を 受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の 所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一∼三 ︵略︶ 一∼三 ︵略︶ 四 申請者の登記事項証明書又は条例等 四 申請者の定款、寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等 五・五の二 ︵略︶ 五・五の二 ︵略︶ 六 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、 住所及び経歴 六 事業所の管理者及びサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 七∼九 ︵略︶ 七∼九 ︵略︶ ︵削る︶ 十 当該申請に係る事業に係る資産の状況 ︵削る︶ 十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 十 ︵略︶ 十二 ︵略︶ ︵削る︶ 十三 役員の氏名、生年月日及び住所 十一 ︵略︶ 十四 ︵略︶
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(号外第 号)
〇厚生労働省令第八十号 介護保険法︵平成九年法律第百二十三号︶及び関係法令の規定に基づき、介護保険法施行規則等の一部を改正する省令を次のように定める。 平成三十年六月二十九日 厚生労働大臣 加藤 勝信
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(号外第
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２ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新 を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に掲げる 事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に 提出しなければならない。 ２ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新 を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十二号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に掲げ る事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事 に提出しなければならない。 一・二 ︵略︶ 一・二 ︵略︶ ３ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第九号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項 に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ３ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第十号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項 に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ４ 第一項及び第二項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定又は当該指定の更新を受 けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第 一項の規定に基づき第百三十条の四第一号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福 祉サービス事業者の指定を受けている場合において、次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係 る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは、当該各号に定める規定に掲 げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ４ 第一項及び第二項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定又は当該指定の更新を受 けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第 一項の規定に基づき第百三十条の四第一号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福 祉サービス事業者の指定を受けている場合において、次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係 る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは、当該各号に定める規定に掲 げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 一∼四 ︵略︶ 一∼四 ︵略︶ ︵削る︶ 五 障害者総合支援法施行規則第三十四条の七第一項第十号 第一項第十号 ︵指定訪問入浴介護事業者に係る指定の申請等︶ ︵指定訪問入浴介護事業者に係る指定の申請等︶ 第百十五条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指 定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業 所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 第百十五条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指 定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業 所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一∼三 ︵略︶ 一∼三 ︵略︶ 四 申請者の登記事項証明書又は条例等 四 申請者の定款、寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等 五・六 ︵略︶ 五・六 ︵略︶ 七 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 七 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 八∼十 ︵略︶ 八∼十 ︵略︶ ︵削る︶ 十一 当該申請に係る事業に係る資産の状況 十一 ︵略︶ 十二 ︵略︶ ︵削る︶ 十三 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 十二 ︵略︶ 十四 ︵略︶ ︵削る︶ 十五 役員の氏名、生年月日及び住所 十三 ︵略︶ 十六 ︵略︶ ２ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第百十五条の 二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受 けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号 までに 掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させ ることができる。 ２ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第百十五条の 二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受 けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号 までに 掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させ ることができる。 ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の 更新を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十二号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に 掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県 知事に提出しなければならない。 ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の 更新を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十四号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に 掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県 知事に提出しなければならない。 一・二 ︵略︶ 一・二 ︵略︶
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(号外第
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４ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第十一号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事 項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ４ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第十二号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事 項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ︵指定訪問看護事業者に係る指定の申請等︶ ︵指定訪問看護事業者に係る指定の申請等︶ 第百十六条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を 受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の 所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 第百十六条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を 受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の 所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一∼三 ︵略︶ 一∼三 ︵略︶ 四 申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病 院又は診療所であるときを除く。 ︶ 四 申請者の定款、寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が 法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。 ︶ 五∼十一 ︵略︶ 五∼十一 ︵略︶ ︵削る︶ 十二 当該申請に係る事業に係る資産の状況 ︵削る︶ 十三 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 十二 ︵略︶ 十四 ︵略︶ ︵削る︶ 十五 役員の氏名、生年月日及び住所 十三 ︵略︶ 十六 ︵略︶ ２ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第百十五条の 二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けて いる場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号 までに掲げ る事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させるこ とができる。 ２ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第百十五条の 二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けて いる場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号 までに掲げ る事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させるこ とができる。 ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新 を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十二号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に掲げ る事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事 に提出しなければならない。 ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新 を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十四号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に掲げ る事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事 に提出しなければならない。 一・二 ︵略︶ 一・二 ︵略︶ ４ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第十一号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事 項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ４ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第十二号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事 項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ︵指定訪問リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶ ︵指定訪問リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶ 第百十七条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス 事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定 に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 第百十七条 法第七十条第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス 事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定 に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一∼三 ︵略︶ 一∼三 ︵略︶ 四 申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病 院又は診療所であるときを除く。 ︶ 四 申請者の定款、寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が 法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。 ︶ 五∼十 ︵略︶ 五∼十 ︵略︶ ︵削る︶ 十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項
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十一 ︵略︶ 十二 ︵略︶ ︵削る︶ 十三 役員の氏名、生年月日及び住所 十二 ︵略︶ 十四 ︵略︶ ２ ︵略︶ ２ ︵略︶ ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業 者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十一号 を除く。 ︶に掲げる事 項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄す る都道府県知事に提出しなければならない。 ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業 者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十二号 を除く。 ︶に掲げる事 項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄す る都道府県知事に提出しなければならない。 一・二 ︵略︶ 一・二 ︵略︶ ４ ︵略︶ ４ ︵略︶ ︵指定居宅療養管理指導事業者に係る指定の申請等︶ ︵指定居宅療養管理指導事業者に係る指定の申請等︶ 第百十八条 法第七十条第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者 の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る 事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 第百十八条 法第七十条第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者 の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る 事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一∼三 ︵略︶ 一∼三 ︵略︶ 四 申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病 院、診療所又は薬局であるときを除く。 ︶ 四 申請者の定款、寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が 法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。 ︶ 五∼十 ︵略︶ 五∼十 ︵略︶ ︵削る︶ 十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 十一 ︵略︶ 十二 ︵略︶ ︵削る︶ 十三 役員の氏名、生年月日及び住所 十二 ︵略︶ 十四 ︵略︶ ２ ︵略︶ ２ ︵略︶ ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者の指 定の更新を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十一号 を除く。 ︶に掲げる事項及び 次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道 府県知事に提出しなければならない。 ３ 法第七十条の二第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者の指 定の更新を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十二号 を除く。 ︶に掲げる事項及び 次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道 府県知事に提出しなければならない。 一・二 ︵略︶ 一・二 ︵略︶ ４ ︵略︶ ４ ︵略︶ ︵指定通所介護事業者に係る指定の申請等︶ ︵指定通所介護事業者に係る指定の申請等︶ 第百十九条 法第七十条第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を 受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の 所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 第百十九条 法第七十条第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を 受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の 所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一∼三 ︵略︶ 一∼三 ︵略︶ 四 申請者の登記事項証明書又は条例等 四 申請者の定款、寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等 五 ︵略︶ 五 ︵略︶ 六 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 六 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 七∼九 ︵略︶ 七∼九 ︵略︶ ︵削る︶ 十 当該申請に係る事業に係る資産の状況 ︵削る︶ 十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 十 ︵略︶ 十二 ︵略︶ ︵削る︶ 十三 役員の氏名、生年月日及び住所 十一 ︵略︶ 十四 ︵略︶
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(号外第
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２ 法第七十条の二第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新 を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に掲げる 事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に 提出しなければならない。 ２ 法第七十条の二第一項の規定に基づき通所介護に係る指定居宅サービス事業者の指定の更新 を受けようとする者は、第一項各号︵第三号及び第十二号 を除く。 ︶に掲げる事項及び次に掲げ る事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事 に提出しなければならない。 一・二 ︵略︶ 一・二 ︵略︶ ３ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第九号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項 に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ３ 前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事 に提出している第一項第四号から第十号 までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項 に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。 ４ 第一項及び第二項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定又は当該指定の更新を受 けようとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第百三十条の三に定 める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けている場合又は障害 者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第 百三十条の四第二号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指 定を受けている場合において、次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既 に当該都道府県知事に提出しているときは、当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書 の記載又は書類の提出を省略させることができる。ただし、当該指定又は当該指定の更新に係 る事業所が地方自治法︵昭和二十二年法律第六十七号︶第二百五十二条の二十二第一項の中核 市︵以下﹁中核市﹂という。 ︶の区域内に所在する場合において、当該指定又は当該指定の更新 を受けようとする者︵指定障害児通所支援事業者の指定を受けている者に限る。 ︶が次の各号に 掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に 当該中核市の市長に提出しているとき は、当該中核市の市長は、当該申請書の記載又は書類の提出は、指定障害児通所支援事業者の 指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる。 ４ 第一項及び第二項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定又は当該指定の更新を受 けようとする者が児童福祉法第二十一条の五の十五第一項の規定に基づき第百三十条の三に定 める種類の障害児通所支援に係る指定障害児通所支援事業者の指定を受けている場合又は障害 者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第 百三十条の四第二号に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指 定を受けている場合において、次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既 に当該都道府県知事に提出しているときは、当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書 の記載又は書類の提出を省略させることができる。ただし、当該指定又は当該指定の更新に係 る事業所が地方自治法︵昭和二十二年法律第六十七号︶第二百五十二条の二十二第一項の中核 市︵以下﹁中核市﹂という。 ︶の区域内に所在する場合において、当該指定又は当該指定の更新 を受けようとする者︵指定障害児通所支援事業者の指定を受けている者に限る。 ︶が次の各号に 掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に 当該中核市の市長に提出しているとき は、当該中核市の市長は、当該申請書の記載又は書類の提出は、指定障害児通所支援事業者の 指定に係る申請の書類の写しを提出することにより行わせることができる。 一∼四 ︵略︶ 一∼四 ︵略︶ ︵削る︶ 五 児童福祉法施行規則第十八条の二十七第一項第十一号若しくは第十八条の二十九第一項第 十一号又は障害者総合支援法施行規則第三十四条の九第一項第十一号、第三十四条の十四第 一項第十一号若しくは第三十四条の十五第一項第十一号 第一項第十号 ︵指定通所リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶ ︵指定通所リハビリテーション事業者に係る指定の申請等︶ 第百二十条 法第七十条第一項の規定に基づき通所リハビリテーションに係る指定居宅サービス 事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定 に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 第百二十条 法第七十条第一項の規定に基づき通所リハビリテーションに係る指定居宅サービス 事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定 に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。 一∼三 ︵略︶ 一∼三 ︵略︶ 四 申請者の登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病 院又は診療所であるときを除く。 ︶ 四 申請者の定款、寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等︵当該申請に係る事業所が 法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。 ︶ 五∼十 ︵略︶ 五∼十 ︵略︶ ︵削る︶ 十一 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 十一 ︵略︶ 十二 ︵略︶ ︵削る︶ 十三 役員の氏名、生年月日及び住所 十二 ︵略︶ 十四 ︵略︶ ２ ︵略︶ ２ ︵略︶
