申請時提出チェックリスト ………… 36 (様式第１号) 事業計画書兼交付申請書 ………… 38 (様式第２号) 誓約書 ………… 40 (様式第４号) 変更承認申請書 ………… 41 (様式第５号) 交付申請撤回届出書 ………… 42 実績報告時提出チェックリスト ………… 43 (様式第６号) 実績報告書 ………… 44 ＜様式＞事業所一覧 ………… 49 ＜様式＞就業規則等確認依頼書 ………… 50 ＜様式＞委任状 ………… 51 とうきょう次世代育成サポート企業登録申請書 ………… 52 とうきょう次世代育成サポート企業登録変更申請書 ………… 53 申請書別紙（登録情報記入票） ………… 54 Ａ 農業,林業 Ｋ 不動産業,物品賃貸業 Ｂ 漁業 Ｌ 学術研究,専門・技術サービス業 Ｃ 鉱業,採石業,砂利採取業 Ｍ 宿泊業,飲食サービス業 Ｄ 建設業 Ｎ 生活関連サービス業,娯楽業 Ｅ 製造業 Ｏ 教育,学習支援業 Ｆ 電気・ガス・熱供給・水道業 Ｐ 医療,福祉 Ｇ 情報通信業 Ｑ 複合サービス事業 Ｈ 運輸業,郵便業 Ｒ サービス業（他に分類されないもの） Ｉ 卸売業,小売業 Ｓ 公務（他に分類されるものを除く） Ｊ 金融業,保険業 Ｔ 分類不能の産業
日本標準産業分類（大分類）一覧
提出書類記入例
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申請時提出チェ ック リ スト （ １ ） 株式会社○○○○ 提出日 8月 1日 提出方法 郵送・ 持参 提出区分 新規・ 追加 ※「 提出」 の欄に は 提出する書類に ○を つ け てくださ い 。 ○ 都内に 本社登記が ある場 合 都外に 本社登記が ある場 合 個人事業主 ○ 1 事業計画書兼交付申請書 原本１部 ○ ○ ○ ○ 2 誓約書 原本１部 ○ ○ ○ ○ 6 事業所一覧 原本１部 ○ ○ 事業所地以外に 事 業 所等が あ る 場合 ○ 8 会社案内また は 会社概要 原本1部 ○ ○ ○ ○ 10 印鑑登録証明書 原本1部 ○ ○ ○ 12 一般事業主行動計画 【Ａ ②、Ａ③の 事業を 実施す る 場合の み 提出（ 同時 に Ａ ①の 事業を 実施す る 場合を 除く） 】 原本1部 ○ ○ ○ ☑ 発 行 日 か ら ６ヶ 月 以 内 の も の ○ 11 法人都民税・ 法人事業税の 納税証明書又は領収 書 納税証明書は原 本1部、領収書 は写し１部 □行動計画が 計画期間内で あ る ○○ 個人都民税・ 個人 事業税の 納税証明 書又は領収書 ☑ 申請時点で 納期が 到達し て い る 直近の 確定納付分を 提出 □交付申請時点で 初め て の 納付期限前の 場合⇒法人設立届（ 写） を 提出 □非課税 の 場合⇒課税されな い こ とが 分か る も の を 提出 ○ 9 商業・ 法人登記簿謄本（ 履歴事項全部証明書） 原本1部 ○ ○ ・ 個人事業の 開業・ 廃業等届出書 ・住民票記載事項 証明書 ☑ 発 行 日 か ら ６ヶ 月 以 内 の も の □登記上の 本店住所が 都内で 、登記上の 本店所在地と本社機能を 持つ事業所の 場所が 異な る 場合⇒本社機 能を 持つ事業所で 事業を 営ん で い る こ とが 分か る 書類（ 光熱水費の 領収書な ど） を 提出 ☑ 本社及び 事業所に つい て 事業所名称、所在地及び 従業員数を 記載し た も の を 提出（ 都外に 所在す る も の を 含 む） ○ 7 就業規則（ 労働基準監督署の 届出印が 押印された もの） 写し １部 ○ ○ ○ ☑ 届出義務が あ る 場合⇒届出済み の 就業規則を 提出（ 労働基準監督署の 届出印の 写し も 提出） □届出義務が な い が 、 作成し て い る 場合⇒届出済み また は未届けの 就業規則を 提出 □届出義務が な く 、作成し て い な い 場合⇒直近の 雇入通知書１通 写し １部 ○ □登記上の 本店住所が 都外の 場合⇒都内の 支店・ 営業所等の 事業所分す べて を 提出 □都外の 本社等で 一括し て 手続き を 行って い る 場合⇒都外の 本社等の 設置届を 提出 ○ 4 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書 （事業主通知用） 【Ｃ 非正規労働者の 処遇改善コ ー ス の み 実施す る 場合は提出不要】 写し １部 ○ ○ ○○○ ☑ 都内に 勤務す る 非正規労働者で ６ヶ月以上雇用されて い る 方１名分 ☑ 雇用保険に 加入し て い る 場合⇒雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（ 事業主通知用） を 提出 □雇用保険に 加入し て い な い 場合⇒申請日か ら 直近６ヶ月分の 賃金台帳を 提出 ○ ☑ 都内に 勤務す る 常時雇用す る 労働者で 雇用保険加入期間が ６ヶ月以上 の 方２名分 □雇用保険加入期間が ６ヶ月以上の 方が い な い 場合⇒確認通知書と雇用開始日が 分か る 書類を 提出 □都外の 本社等で 一括し て 手続き を 行って い る 場合⇒確認通知書と勤務地が 分か る 書類を 提出 □労働者が 外国籍の 方で あ る 場合⇒在留カー ド の 写し を 提出 企業名 提出 東京都 確認 Ｎ ｏ 書類名 提出部数 確認事項 ○ 3 雇用保険適用事業所設置届（ 事業主控） 写し １部 ○ ○ ○ 5 労働契約書また は 労働条件通知書 【 Ｃ 非正規労働者の 処遇改善コ ー ス を 実施し な い 場合は提出不要】 該当する部分に○をつけ てく ださ い。 この チェック リスト は 申請書 類提出 時に提出 してく だ さい。 Ｂコース及びＣコースを実施する場合の記入例 提出書類の内容を確認し、左 の□に✔をしてください。
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36請 時 チ ェ ッ ク リ スト （ ２） 15 一般事業主行動計画の 届出 【 Ａ コ ー スを 実施す る 場合記載】 16 とうき ょ う次世代育成サ ポー ト 企業への 登録 【 Ａ コ ー スを 実施す る 場合記載】 17 平成27年度助成金利用状況 18 平成28年度各事業申請状況 □有期雇用契約の 社員で あ る 。 こ の 場合、以下の 内容をご 記入くだ さい。 採用年月日 （ ） 次回契約更新予定日 （ ） ☑ 有期雇用契約の 社員で あ る 。 こ の 場合、以下の 内容をご 記入くだ さい。 採用年月日 （ 平成２６年１０月１日 ） 次回契約更新予定日 （ 平成２８年１０月１日 ） 14 非正規労働者１名の 属性に つい て （ 提出された 労働契約書又は労働条件通知書に 記 載の 非正規労働者） 非正規労働者 氏名 （ ×× ××× ） ・ 雇用形態 （ パー トタ イマ ー ） ・ 採用年月日 （ 平成２６年１０月１日 ） ・ 次回契約更新予定日 （ 平成２８年１０月１日 ） 13 常用労働者2名の 属性に つい て （ 提出された 雇用保険被保険者資格取得等確認 通知書に 記載の 常用労働者） 常用労働者① 氏名 （ ○○ ○○ ） 常用労働者② 氏名 （ ×× ××× ） ☑ 正社員で あ る 。 □正社員で あ る □正社員で はな い が 、期間の 定め の な い 雇用契約とな っ て い る 。 □正社員で はな い が 、期間の 定め の な い 雇用契約とな っ て い る 。 提出 東京都 確認 Ｎ ｏ 項 目 確認事項 ・ 専門家派遣 □申請済み □ 申請 予定 ☑ 申請予定な し ・ 働き 方改革宣言奨励金 □申請済み □申請予定 ☑ 申請予定な し □届出済み □未届出 □登録済み □申請中 □未登録 ・ 仕事と介護の 両立事業 □利用済み □交付決定を 受けた が 事業中止 ☑ 利用な し ・ 非正規労働者処遇改善促進助成金 □利用済み □交付決定を受けた が 事業中止 ☑ 利用な し
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提出書類記入例
様式第２号（第８条関係）
誓 約 書
東 京 都 知 事 殿 ☑ 代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員について、東京都暴力団排除条例 第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する 暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたっても該当しない ことを誓約します。また、この誓約に違反又は相違があり、要綱第１０条の規定により宣言 企業の決定の取消しを受けた場合には、これに異議なく応じることを誓約いたします。 あわせて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ 照会がなされることに同意いたします。 ＊ この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいう。 ・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者 ・ 暴力団員を雇用している者 ・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者 ・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者 ・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者 ☑ 過去５年間に重大な法令違反等はないことを誓約します。 ☑ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条 第１項に規定する風俗営業、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業、同条第１１項に規 定する接客業務受託営業及びこれらに類する事業を行っていないことを誓約します。 平成２８年８月１日 企 業 等 の 所 在 地 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 企 業 等 の 名 称 株式会社○○○○ 代 表 者 職 ・ 氏 名 代表取締役 東京 次郎 印 必ず内容を確認し、左の□に✔を 記入してください。 この書類は事業計画書兼交付申請 書とあわせて提出してください。 書類提出日を記入してください。 書類は申請期限までに届くように提出 してください。【厳守】 所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 ＜個人事業主の場合＞ ・「企業等の所在地」の上に「個人の住所地」と記入 し、住民票どおりに個人住所を記載 ・「企業等の所在地」：個人事務所の住所を記載 ・「企業等の名称」：個人事務所名を記載 ・「代表者職・氏名」：個人事務所の代表者の個人名 のみを記載 ・「印」：印鑑登録された印を押印 ※登記簿上の本店所在地と、本社機能を持つ 事業所の場所が異なる場合は、両方の所在地 を併記してください。 様式第４号（第１０条関係） 平成２８年１０月５日 東 京 都 知 事 殿 企 業 等 の 所 在 地 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 企 業 等 の 名 称 株式会社○○○○ 代 表 者 職 ・ 氏 名 代表取締役 東京 次郎変更承認申請書
東京都中小企業雇用環境整備推進奨励金交付要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり、 事業計画を したく、関係書類を添えて申請します。 記 １ 変更又は中止の内容 （例１）代表者の変更 （例２）事業の中止 ２ 変更又は中止の理由 （例１）平成○年○月○日付で代表者が東京太郎から東京次郎に変更 （例２）事業実施期間内に事業が終了できなかったため ※変更又は中止のいずれかに○をつけること。 ※変更の場合は、奨励事業の変更部分を分かりやすく記載すること。 ※変更内容等を証明できる書類がある場合は、その書類を添付すること。 印 【注意】企業等の所在地、企業等の名 称、代表者氏名が変更となった場合に は、登記簿及び印鑑登録証明書を添付 のこと 変更か中止のいずれかに○をつけること 書類提出日を記入してください。 変更事由が生じた場合、速やかに提出 してください。 所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 変更 中止提出書類記入例
40様式第４号（第１０条関係） 平成２８年１０月５日 東 京 都 知 事 殿 企 業 等 の 所 在 地 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 企 業 等 の 名 称 株式会社○○○○ 代 表 者 職 ・ 氏 名 代表取締役 東京 次郎
変更承認申請書
東京都中小企業雇用環境整備推進奨励金交付要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり、 事業計画を したく、関係書類を添えて申請します。 記 １ 変更又は中止の内容 （例１）代表者の変更 （例２）事業の中止 ２ 変更又は中止の理由 （例１）平成○年○月○日付で代表者が東京太郎から東京次郎に変更 （例２）事業実施期間内に事業が終了できなかったため ※変更又は中止のいずれかに○をつけること。 ※変更の場合は、奨励事業の変更部分を分かりやすく記載すること。 ※変更内容等を証明できる書類がある場合は、その書類を添付すること。 印 【注意】企業等の所在地、企業等の名 称、代表者氏名が変更となった場合に は、登記簿及び印鑑登録証明書を添付 のこと 変更か中止のいずれかに○をつけること 書類提出日を記入してください。 変更事由が生じた場合、速やかに提出 してください。 所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 変更 中止提出書類記入例
様式第５号（第１１条関係） 平成２８年８月１５日 東 京 都 知 事 殿 企業等の所在地 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 企業等の名称 株式会社○○○○ 代表者職・氏名 代表取締役 東京 次郎
交付申請撤回届出書
平成２８年８月１日付事業計画書兼交付申請書により交付を申請した東京都中小企業雇用 環境整備推進奨励金については、交付申請を撤回することとしたので、雇用環境整備推進奨励 金交付要綱１１条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。 記 １ 撤回の内容 申請の撤回 ２ 撤回の理由 社内で新事業を立ち上げるため、事業実施期間に奨励事業を実施することが困難と なってしまったため。 印 書類提出日を記入してください。 所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 事業計画書兼交付申請書に記載した提出日を記入してください。提出書類記入例
42実績報告時提出チ ェック リ ス ト ※ 「 提 出 」 の 欄に は 提 出 す る 書 類に ○ を つ け て く だ さ い 。 (Ａ コース） （Ｂ コース） （Ｃ コース） 提出 東京都 確認 Ｎｏ 書類名 事業番号 提出 東京都 確認 Ｎｏ 書類名 事業番号 提出 東京都 確認 Ｎｏ 書類名 1 実績報告書及び別紙１ ①②③ ○ 1 実績報告書及び別紙２ ①② ○ 1 実績報告書及び別紙３ 2 ア ン ケ ー ト集 計 結 果 ① ③ ○ 2 相談員を 任命したこと が確認で き る 書類 ① ○ 2 ア ン ケ ー ト集 計 結 果 3 一般事業主行動計画 ①③ ○ 3 研修会等の受講証明書 ① ○ 3 労働協約又は就業規則その他規程 4 一般事業主行動計画策定・変更届 の写 し ①③ ○ 4 参加した研修会等で 配布された資 料 ① ○ 4 研修計画書 5 社内周知したこと が分か る もの ① ○ 5 ア ン ケ ー ト集 計 結 果 ① ○ 5 正社員用研修計画書 6 労働協約又は就業規則その他規程 ② ○ 6 社内制度等を 周知したこと が分か る もの ① ○ 6 提供施設説明書 7 新 旧 対 照 表 《改 正 の 場 合 》 ② ○ 7 取組計画等を 社内に 発信したこと が 分 か るも の ① ○ 7 提供施設写真 8 研 修 会 等 の 受 講 証 明 書 ② ③ ○ 8 取組計画等を 社外に 発信したこと が 分 か るも の ① ○ 8 社内周知したこと が分か る もの 9 参加した研修会等で 配布された資 料 ②③ ○ 9 都のホームペ ー ジ掲載用様式 ① 1 0 社 内 研 修 資 料 ② ③ ○ 1 0 労 働 協 約 又 は 就 業 規 則 そ の 他 規 程 ② 11 社内研修の実施状況が分か る 写真 ②③ ○ 11 新旧対照表《改正の場合》 ② 12 と う き ょ う 次 世 代 育 成 サ ポ ー ト企 業 登録申請書 ① 13 と う き ょ う 次 世 代 育 成 サ ポ ー ト企 業 登録変更申請書 ③ 14 申請書別紙（登録情報記入票） ①③ 企業名 提出日 提出方法 提出区分 株式会社○○○○ 平 成 28年 12月 5日 郵送 ・ 持参 新規 ・ 追加 こ の チ ェ ッ ク リ ス トは 実績 報告 書類 提出 時に提 出して くだ さ い 。 Ｂコ ース及び Ｃコース を実施 した 場合の記 入
提出書類記入例
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44様式第６号（第１３条関係） 別紙１【仕事と育児の両立推進コース】 取組の実施状況 （１）一般事業主行動計画策定事業 （２）仕事と育児の両立制度整備事業 １ ニーズ調査 ①実施日及び実施方法 平成○年○月○日、調査票を全従業員に紙ベースで配布 ②対象者数、回収数、回収率 対象者○名、回収数△名、回収率△／○＝×％ ③調査結果概要（調査により明らかになった課題） ・○○… ・○○… ２ プロジェクトチームの設置及び運営状況 ①設置日・メンバー 平成○年○月○日設置 メンバー：社長、総務人事担当、部門長３名、計５名（うち都内勤務従業員４名） ②運営の状況（開催日、検討内容及び参加者数） 第１回：平成○年○月○日 活動内容及びスケジュールの確認（○名参加） 第２回：平成○年○月○日 調査結果概要説明、行動計画案の提示（○名参加） 第３回：平成○年○月○日 行動計画案について意見交換、計画確定（○名参加） ３ 社内周知 ①周知日 平成○年○月○日 ②周知状況（周知方法・内容） 周知方法：全従業員にメール配信 周知内容：周知文書（別添）のとおり ４ 取組の成果 育児と仕事の両立に向けた○○制度の導入を希望する声が多いことが分かり、引き続 きプロジェクトチームにより導入に向けて検討していくこととした。今回の調査をきっ かけに、従業員が長く働き続けることのできる職場作りに取組んでいく。 １ 整備した制度（名称・内容） 育児短時間勤務制度を３歳までから小学校就学前までに改正 ２ 参加した研修会等 ①研修日時・名称 平成○年○月○日○時～○時、△△セミナー（△△主催） ②研修参加者氏名 ×× ×× ３ 社内研修 ①実施日時・従業員参加状況 平成○年○月○日１０時～１１時、対象○名のうち△名が参加 ②研修内容・説明者 １０：００～１０：２０ 制度説明（総務部 ○○が説明） １０：２０～１０：５０ △△セミナー情報提供（総務部 ××が説明） １０：５０～１１：００ 質疑応答 ③欠席者への情報提供方法・実施状況 研修資料を紙ベースで配布、平成○年○月○日欠席者○名に配布済み ４ 取組の成果 社内研修を通じて、育児と仕事の両立に向けた取組の必要性を従業員に周知すること ができ、理解が深まったと思われる。
提出書類記入例
（３）男性の育児参加推進事業 １ アンケート調査 ①実施日及び実施方法 平成○年○月○日、調査票を都内に勤務する全男性従業員に配布 ②対象者数、回収数、回収率 対象者○名、回収数△名、回収率△／○＝×％ ③調査結果概要（調査により明らかになった課題） ・○○… ・○○… ２ プロジェクトチームの設置及び運営状況 ①設置日・メンバー 平成○年○月○日設置 メンバー：社長、総務人事担当、部門長３名、計５名（うち都内勤務男性４名） ②運営の状況（開催日、検討内容及び参加者数） 第１回：平成○年○月○日 活動内容及びスケジュールの確認（○名参加） 第２回：平成○年○月○日 調査結果概要説明、目標案の提示（○名参加） 第３回：平成○年○月○日 目標案についての意見交換、目標取組確定（○名参加） ３ 設定した目標及び取組内容 ①目標 男性の育児参加推進に向けた社内周知の実施 ②取組内容 平成○年○月～ 定期的な利用状況の把握（年１回程度） 平成○年○月～ 育児と仕事の両立に関する研修の実施（年１回程度） ４ 参加した研修会等 ①研修日時・名称 平成○年○月○日○時～○時、△△セミナー（△△主催） ②研修参加者氏名 ×× ×× ５ 社内研修 ①実施日時・従業員参加状況 平成○年○月○日１０時～１１時、対象○名のうち△名が参加 ②研修内容・説明者 １０：００～１０：２０ 調査結果説明（総務部 ○○が説明） １０：２０～１０：５０ △△セミナー情報提供（総務部 ××が説明） １０：５０～１１：００ 質疑応答 ③欠席者への情報提供方法・実施状況 研修資料をメールで送付、平成○年○月○日欠席者○名に送付済み ６ 取組の成果 アンケート調査により、男性従業員が育児参加するにあたり、仕事に支障をきたす可 能性がある、職場の理解が得られないのではないかと不安に思っていることが明確とな った。育児休業等の制度の利用率を上げていくためにも、研修等を実施し、社内周知を 図っていきたい。あわせて、情報の共有化や業務分担の見直し等に積極的に取組んでい きたいと考えている。 様式第６号（第１３条関係） 別紙２【仕事と介護の両立推進コース】 取組の実施状況 （１）仕事と介護の両立推進事業 １ 相談窓口の設置日及び設置場所 平成○年○月○日、総務部内に設置 ２ 介護相談員氏名 ×× ×× ３ 介護相談員が参加した研修会等（日時・研修会名） 平成○年○月○日○時～○時、△△セミナー（△△主催） ４ ニーズ調査 ①実施日及び実施方法 平成○年○月○日、調査票を都内に勤務する全従業員に配布 ②対象者数、回収数、回収率 対象者○名、回収数△名、回収率△／○＝×％ ③調査結果概要（調査により明らかになった課題） ・現在の従業員の介護状況、介護対象者の有無について ○○・・・・・。 ・今後の従業員の介護見込みについて ○○・・・・・。 ・就業規則、規程内の介護関係制度に関する認知状況について ○○・・・・・。 ・仕事と介護の両立に関する不安について ○○・・・・・。 ・介護が続いた場合の望ましい働き方及び社内制度について ○○・・・・・。 ５ 社内制度等周知 ①周知日 平成○年○月○日 ②周知状況（周知方法・内容） 周知方法：都内全従業員にメール配信 周知内容：介護保険制度、地域包括センター等相談窓口についてなど ６ プロジェクトチームの設置及び運営状況 ①設置日・メンバー 平成○年○月○日設置 メンバー：社長、総務人事担当、部門長３名、計５名（うち都内勤務従業員３名） ②運営の状況（開催日、検討内容及び参加者数） 第１回：平成○年○月○日 活動内容及びスケジュールの確認（○名参加） 第２回：平成○年○月○日 調査結果概要説明、取組案の提示（○名参加） 第３回：平成○年○月○日 取組案についての意見交換、確定（○名参加） ７ 策定した取組計画（内容及び取組時期） 平成２８年度～定期的な個人面談の実施（年２回程度） 平成２８年度～仕事と介護の両立に関する研修の実施（年２回程度） ８ 計画等の発信 ①社内（周知日・周知方法・内容） 平成○年○月○日メールにて都内全従業員に配信、周知文書（別添）のとおり ②社外（周知日・周知方法・内容） 平成○年○月○日自社ホームページに掲載、周知文書（別添）のとおり ９ 取組の成果 従業員の介護の可能性について把握することができた。今後長く働き続けてもらえる よう定期的な状況把握及び従業員への情報提供に努めていく。
提出書類記入例
46様式第６号（第１３条関係） 別紙２【仕事と介護の両立推進コース】 取組の実施状況 （１）仕事と介護の両立推進事業 １ 相談窓口の設置日及び設置場所 平成○年○月○日、総務部内に設置 ２ 介護相談員氏名 ×× ×× ３ 介護相談員が参加した研修会等（日時・研修会名） 平成○年○月○日○時～○時、△△セミナー（△△主催） ４ ニーズ調査 ①実施日及び実施方法 平成○年○月○日、調査票を都内に勤務する全従業員に配布 ②対象者数、回収数、回収率 対象者○名、回収数△名、回収率△／○＝×％ ③調査結果概要（調査により明らかになった課題） ・現在の従業員の介護状況、介護対象者の有無について ○○・・・・・。 ・今後の従業員の介護見込みについて ○○・・・・・。 ・就業規則、規程内の介護関係制度に関する認知状況について ○○・・・・・。 ・仕事と介護の両立に関する不安について ○○・・・・・。 ・介護が続いた場合の望ましい働き方及び社内制度について ○○・・・・・。 ５ 社内制度等周知 ①周知日 平成○年○月○日 ②周知状況（周知方法・内容） 周知方法：都内全従業員にメール配信 周知内容：介護保険制度、地域包括センター等相談窓口についてなど ６ プロジェクトチームの設置及び運営状況 ①設置日・メンバー 平成○年○月○日設置 メンバー：社長、総務人事担当、部門長３名、計５名（うち都内勤務従業員３名） ②運営の状況（開催日、検討内容及び参加者数） 第１回：平成○年○月○日 活動内容及びスケジュールの確認（○名参加） 第２回：平成○年○月○日 調査結果概要説明、取組案の提示（○名参加） 第３回：平成○年○月○日 取組案についての意見交換、確定（○名参加） ７ 策定した取組計画（内容及び取組時期） 平成２８年度～定期的な個人面談の実施（年２回程度） 平成２８年度～仕事と介護の両立に関する研修の実施（年２回程度） ８ 計画等の発信 ①社内（周知日・周知方法・内容） 平成○年○月○日メールにて都内全従業員に配信、周知文書（別添）のとおり ②社外（周知日・周知方法・内容） 平成○年○月○日自社ホームページに掲載、周知文書（別添）のとおり ９ 取組の成果 従業員の介護の可能性について把握することができた。今後長く働き続けてもらえる よう定期的な状況把握及び従業員への情報提供に努めていく。
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（２）仕事と介護の両立制度整備事業 様式第６号（第１３条関係） 別紙３【非正規労働者の処遇改善コース】 取組の実施状況 １ 整備した制度（名称・内容） 短時間勤務制度を導入 ２ 取組の成果 ニーズ調査の結果をもとに希望の多かった制度を導入することができた。 １ ニーズ調査 ①実施日及び実施方法 平成○年○月○日、調査票を都内に勤務する非正規労働者全員に配布 ②対象者数、回収数、回収率 対象者○名、回収数△名、回収率△／○＝×％ ③調査結果概要（調査により明らかになった課題） ・○○… ・○○… ２ 整備した就業規則等諸規程 パートタイマー就業規則、パートタイマー賃金規程 ３ 社内周知 ①周知日 平成○年○月○日 ②周知状況（周知方法・内容） 周知方法：非正規労働者を対象に新制度説明会を実施 周知内容：周知文書（別添）のとおり ４ 取組の成果 短期間で辞めてしまうことが多いパートタイマーに対し、業務内容や能力に見合った 処遇制度を導入することにより、やりがいを感じて長く働き続けてもらえると考えてい る。 㸦ᵝᘧ㸧ᴗᡤ୍ぴ ᖹᡂ㸰㸶ᖺ㸶᭶㸯᪥ ᮾி㒔▱ Ẋ
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委 任 状
東京都知事 殿
＜代理人＞
代理人住所
東京都千代田区九段下○－○－○代理人氏名
飯田 一郎代理人電話番号
０３（００００）００００上記の者を代理人とし、下記の権限を委任します。ただし、下記委任事項に対する
貴所からの問い合わせについて、誠実に対応することを誓約いたします。
【委任事項】
東京都中小企業雇用環境整備推進奨励金の申請及び実績報告に関する書類提出
平成
２８
年
８
月
１
日
＜委任者＞
委任者所在地
東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号企業等の名称
代表者職・氏名
株式会社○○○○ 代表取締役 東京 次郎委任者電話番号
０３（００００）００００
印 書類提出日を記入してください。 所在地及び名称は登記簿どおりに記 載し、会社の実印を押印してくださ い。提出書類記入例
50（様式）
委 任 状
東京都知事 殿
＜代理人＞
代理人住所
東京都千代田区九段下○－○－○代理人氏名
飯田 一郎代理人電話番号
０３（００００）００００上記の者を代理人とし、下記の権限を委任します。ただし、下記委任事項に対する
貴所からの問い合わせについて、誠実に対応することを誓約いたします。
【委任事項】
東京都中小企業雇用環境整備推進奨励金の申請及び実績報告に関する書類提出
平成
２８
年
８
月
１
日
＜委任者＞
委任者所在地
東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号企業等の名称
代表者職・氏名
株式会社○○○○ 代表取締役 東京 次郎委任者電話番号
０３（００００）００００
印 書類提出日を記入してください。 所在地及び名称は登記簿どおりに記 載し、会社の実印を押印してくださ い。提出書類記入例
申請年月日 平成２８年１２月５日 東 京 都 産 業 労 働 局 長 殿 一般事業主の氏名又は名称 株式会社○○○○ （法人の場合）代表者の氏名 代表取締役 東京 次郎 住 所 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 電 話 番 号 ０３（００００）００００ 「とうきょう次世代育成サポート企業」の登録について（申請） 下記の事項に同意の上、別紙のとおり「とうきょう次世代育成サポート企業」への登録 を申請します。 記 １ 次世代育成支援対策推進法第１２条に定める一般事業主行動計画を提出すること。 ２ 都が、一般事業主行動計画及び別紙（登録情報記入票）を公表すること。 ３ 公表内容に関し、都は責任を負わないこと。 印 所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 書類提出日を記入してください。 申請年月日 平成２８年１２月５日 東 京 都 産 業 労 働 局 長 殿 一般事業主の氏名又は名称 株式会社○○○○ （法人の場合）代表者の氏名 代表取締役 東京 次郎 住 所 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 電 話 番 号 ０３（００００）００００ 「とうきょう次世代育成サポート企業」の登録変更について（申請） 下記のとおり「とうきょう次世代育成サポート企業」の登録内容の変更を申請します。 記 １ 変更年月日 平成２８年１２月１日 ２ 変更内容 一般事業主行動計画の内容変更 ※ とうきょう次世代育成サポート企業登録情報記入票の内容に変更がある場合は、 変更箇所のみ変更後の内容をご記入のうえ、添付してください。 ※ 一般事業主行動計画そのものが変更の場合は、「変更後の一般事業主行動計画本 文」及び「都道府県労働局に計画変更を届出た際の策定・変更届の写し」を添付し てください。 印 所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 書類提出日を記入してください。
提出書類記入例
52申請年月日 平成２８年１２月５日 東 京 都 産 業 労 働 局 長 殿 一般事業主の氏名又は名称 株式会社○○○○ （法人の場合）代表者の氏名 代表取締役 東京 次郎 住 所 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 電 話 番 号 ０３（００００）００００ 「とうきょう次世代育成サポート企業」の登録変更について（申請） 下記のとおり「とうきょう次世代育成サポート企業」の登録内容の変更を申請します。 記 １ 変更年月日 平成２８年１２月１日 ２ 変更内容 一般事業主行動計画の内容変更 ※ とうきょう次世代育成サポート企業登録情報記入票の内容に変更がある場合は、 変更箇所のみ変更後の内容をご記入のうえ、添付してください。 ※ 一般事業主行動計画そのものが変更の場合は、「変更後の一般事業主行動計画本 文」及び「都道府県労働局に計画変更を届出た際の策定・変更届の写し」を添付し てください。 印 所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 書類提出日を記入してください。
提出書類記入例
申請内容 （いずれかに○を記入） ○ （ふりがな） 企業名 ※ 郵便番号 〒 住所 電話番号 ○ 事業内容 従業員規模 72名 （男性 32名 女性 40名） 平均年齢 男性 33.5 歳 女性 37.6 歳 平均勤続年数 男性 17.1 年 女性 13.0 年 昨年度採用状況 男性 2 名 女性 3 名 設立年（西暦） 年 ＵＲＬ 独自の次世代育成 支援の概要 担当部署 ※ 担当者 ※ 電話番号 ※ ＦＡＸ番号 ※ メールアドレス※ 添付書類 ・一般事業主行動計画 ・一般事業主行動計画策定・変更届の写し ・その他企業独自の次世代育成支援の資料 一般事業主行動計 画の概要 行動計画期間 平成○年○月○日 ～ 平成○年○月○日 変更の場合、※のある欄は必須項目、そのほか変更箇所をご記入ください。 ｔaro-tokyo@ryoritu.・・・ 〔ご担当者連絡先等（掲載はされません）〕 総務部企画開発課人事係 東京 太郎 ０３－○○○○－△△△△ ０３－○○○○－△△△△ サービス業(他に分類されないもの) その他( ) ・ソフトウェアの開発／開発支援 ・システム開発のコンサルティング ・ネットワーク設計／構築／運用 1978 http://www.ryoritu.・・・ 【目標1】ノー残業デーを本格的に導入する 【目標2】年次有給休暇の取得促進を図る 【目標3】男性の育児休業の取得を促す 不動産業，物品賃貸業 学術研究，専門・技術サービス業 宿泊業，飲食サービス業 生活関連サービス業，娯楽業 教育，学習支援業 医療，福祉 複合サービス業 新宿区西新宿２－８－１ 新宿両立支援ビル２Ｆ ０３－○○○○－△△△△ 業種 (いずれかに○を記入) 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道業 情報通信業 運輸業，郵便業 卸売業，小売業 金融業，保険業 別紙（登録情報記入票）
