指定管理者申請に係る申請書様式 寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者指定までの経過／寝屋川市ホームページ

寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者指定申請にかかる様式集

様式１　　　　指定管理者指定申請書

様式２　　　　指定管理者指定申請に係る誓約書 様式３　　　　指定管理者申請法人の概要

様式４－１　　事業計画書　センターの維持管理に係る方針及び取り組みの提案 様式４－２　　　　〃　　　センターの運営方針及び運営計画

様式４－３　　　　〃　　　人員配置計画

様式４－４　　　　〃　　　配置する職員に対する研修計画 様式４－５　　　　〃　　　使用促進を図るための施策 様式４－６　　　　〃　　　危機管理対策

様式４－７　　　　〃　　　個人情報保護や情報公開の取扱い 様式４－８　　　　〃　　　苦情受付体制

様式４－９　　　　〃　　　高齢者の健康と生きがいづくりを目的とする事業に 関する提案

様式４－ 10 　　　　〃　　　自主事業計画書 様式４－ 11 　　　　〃　　　その他の提案 様式４－ 12 　　　　〃　　　収支予算書

様式５　　　　センター指定申請にかかる説明会参加申込書 様式６　　　　指定申請に関する質問票

（様式１）

寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者指定申請書

平成　　年　　月　　日

（あて先）寝屋川市長

（申請者）

主たる事務所の所在地 法人等の名称

代表者氏名　　　　　　印

　寝屋川市立高齢者福祉センター条例第 17 条の規定により、寝屋川市立中央高 齢者福祉センターの指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請し ます。

担当者氏名及び連絡先 担当者氏名： 電話番号： FAX番号：

E－ mail ：

（様式２）

寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者指定申請に係る誓約書

平成　　年　　月　　日

（あて先）寝屋川市長

法人等の名称

代表者氏名　　　　　　印

　寝屋川市立中央高齢者福祉センターにかかる指定管理者指定申請を行うにあた り、次に記載した欠格事由に該当せず、添付書類の内容について、事実に相違な いことを誓約します。

記

１　地方自治法第 244条の２第 11 項の規定により本市又は他の地方公共団体か ら指定を取り消され、その取り消しから２年を経過しない法人

２　地方自治法施行令第167条の４の規定に該当する法人 ３　寝屋川市から指名停止措置を受けている法人

４　市・府民税、法人税並びに消費税及び地方消費税に係る徴収金を滞納してい る法人

５　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に掲げる暴力 団及びそれらの利益となる活動を行う法人

６　会社の整理の開始の申立がなされた法人 ７　破産の申立がなされている法人

８　和議開始の申立がなされている団体

９　民事再生法による再生手続き開始の申立がなされている法人

（様式３）

指定管理者申請法人の概要

項　　　 目 内　　　　　容

名　　　 称

本店所在 地 〒

資　本　 金

設立年月 日 明治・大正・昭和・平成

　　年　　月　設立 従業員 数

主な業務内 容

免許・登録

環境保全への取り組み （ISOの取得など）

（様式４－１）

事業計画書

１　寝屋川市立中央高齢者福祉センターの維持管理に係る方針及び取り組みの提 案

⑴　指定期間内の寝屋川市立中央高齢者福祉センターの維持管理にあたって 方針及び具体的な手法について記入すること。

⑵　寝屋川市立中央高齢者福祉センターを管理する上で、専門技術を必要と する場合は、指定管理者の責任により寝屋川市長の承認を得て再委託する ことができるが、その予定がある場合は、その内容を記入すること。

委託予定業務 委託予定先名称 及び所在地

予定金額

※　欄が不足する場合は、別紙を添付すること。

（様式４－２）

２　寝屋川市立中央高齢者福祉センターの運営方針及び運営計画

⑴　使用者への公平なサービス提供に対する方針について、具体的に記入す ること。

⑵　指定期間における寝屋川市立中央高齢者福祉センターの運営方針と運営 計画を具体的に記載すること。

⑶　寝屋川市立中央高齢者福祉センターを使用する高齢者に対する配慮をど

のようにするか具体的に記載すること。

（様式４－３）

３　人員配置計画

　人員配置計画について、次の各項目ごとに具体的に記入すること。 ⑴　統括責任者

候補者氏名

年齢 　　　　　歳　　（平成 27 年４月１日現在） 資格

雇用形態 正規職員・派遣職員（派遣元：　　　　　　）・パート等 ※　いずれかに○をすること。

主な経歴 業務内容 期間

⑵　その他の従事者

項目区分 配置人員の資格、人数、雇用形態（正規職員、パート

等） 受 付 ・ 施 設 管 理 事

務従事者

看護師

施設用務従事者

送迎車運転手

その他

⑶　職員のローテーション

　職員のローテーションの考え方とローテーション（週間ベース）の一例を 記載すること。

（様式４－４）

４　配置する職員に対する研修計画

　職員に対する業務能力の開発のための研修、人権問題や個人情報保護など

に対する研修方針や研修計画について具体的に記入すること。

（様式４－５）

５　使用促進を図るための施策

⑴　寝屋川市立中央高齢者福祉センターの使用促進を図るための方針や施策

について具体的に記入すること。

⑵　使用者想定計画

　指定期間の年間使用者数を想定して記入すること。

1 　寝屋川市立中央高齢者福祉センター貸室年間使用回数 定員 28 年度 29 年

度

30 年

度

31 年

度

32 年

度

新館①大広間 270 名

旧館⑬大広間 150 名

旧館①茶室 10

名

旧館和室③ 15 名

旧館和室④⑤ 30 名

新館洋室① 36 名

新館洋室② 36 名

新館③会議室 72 名

（使用回数は、午前・午後の単位とする） 2 　寝屋川市立中央高齢者福祉センター年間入浴者数

28 年

度

29 年

度

30 年

度

31 年

度

32 年

度

女 子 風 呂（ 定 員 30 名）

男 子 風 呂（ 定 員 20 名）

③　積算根拠等

（様式４－６）

６　危機管理対策

　事故防止などの安全対策、災害や事故発生時の連絡体制などに対する基本 的な考えと実施計画を記入すること。

（様式４－７）

７　個人情報保護や情報公開の取扱い

　次の項目について、該当するところに○を記入し、具体的な取り組みや考

えを記入すること。また、規程などの資料があれば添付すること。 ⑴　個人情報の取扱いについて

規程に基づいて行っている 具体的な取り組み状況

約束事として行っている

検討中である 当該業務にかかわる考え

今後検討する

特に何もしない

⑵　情報公開体制について

規程に基づいて行っている 具体的な取り組み状況

約束事として行っている

検討中である 当該業務にかかわる考え

今後検討する

特に何もしない

（様式４－８）

８　苦情受付体制

　使用者からの苦情等があったときの対応方針や具体的な受付体制を記入す ること。

（様式４－９）

９　高齢者の健康と生きがいづくりを目的とする事業に関する提案

⑴　高齢者に対する健康相談、生活相談、生業及び就労の指導・相談の方法 について、具体的に記入すること。

⑵　健康増進に関する指導や機能回復訓練の実施方法について、具体的に記

入すること。

⑶　教養講座の具体的な実施方法について記入すること。

⑷　老人クラブ等に対する援助の方法について、具体的に記入すること。

（様式４－ 10 ） 10 　自主事業計画書

　寝屋川市立中央高齢者センターを活用した高齢者の健康と生きがいづくり を目的とした事業及び 40 歳以上の市民を対象にした介護予防の推進を図る ことを目的とする事業について、具体的に記入すること。

事業名 対象・内容

（場所、曜日、時間帯な

ど）

実施時期・回数・定員

事業名 対象・内容

（場所、曜日、時間帯な

ど）

実施時期・回数・定員

事業名 対象・内容

（場所、曜日、時間帯な

ど）

実施時期・回数・定員

事業名 対象・内容

（場所、曜日、時間帯な

ど）

実施時期・回数・定員

※　欄が不足する場合は、このページを複写して記載すること。

（様式４－ 11 ）

11 　その他の提案

　その他、提案事項があれば記入すること。（任意提出）

（様式４－ 12 ）

収支予算書（平成　　年

度

）

①　センターの管理に係る経費

（単位：円） 項　　目 予　算　額 積　算　内　容 備　考

人件費

賃金 報償費 消耗品費

食料費

燃料費

光熱水費 修繕料 医薬材料費

電話料 郵便料

手数料

保険料 委託料

使用料

原材料費

庁用器具費

合　　計

※　年度ごとに記載すること。

※　消費税及び地方消費税について平成 28 年度は８％、平成 29 年

度以降は 10 ％の税率を適用すること。

②　自主事業 （収入の部）

（単位：円） 項　　目 予　算　額 積　算　内　容 備　考

自主事業収入

収入合計 （Ａ）

（支出の部）

（単位：円） 項　　目 予　算　額 積　算　内　容 備　考

自 主 事 業 に 係 る経費

支出合計 （Ｂ） 収支差額

（Ａ）－ （Ｂ）

※　年度ごとに記入すること。

（様式５）

寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者 指定申請にかかる説明会参加申込書

寝屋川市保健福祉部高齢介護室　宛

Tel ：072-838-0372 FAX：072-838-0102

Mail ：[email protected]

　次のとおり、説明会の参加申込みをいたします。

法人名 所在地 参加者氏名 （１法人２名まで）

担当者氏名及び連絡先 担当 者：

電 話：　　　　　（　　　　　）

備　　　考

（様式６）

寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者 指定申請に関する質問票

寝屋川市保健福祉部高齢介護室　宛

Tel ：072-838-0372 FAX：072-838-0102

Mail ：[email protected]

法人名 （質問事項）

担当者氏名及び 連絡先

担当者：

電 話：　　　　　（　　　　　） F A X ：　　　　　（　　　　　）