現場でおきた事故やヒヤリ・ハットなどの情報を集
はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 道の対象となる事故）とそれにつながるおそれのあるヒヤリ・ハットは、一番上の「Ａ」 の欄に記入します。軽微な物損事故ともらい事故、これらにつながるおそれのあるヒヤ ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... 続けており、２０１５年末時点では８，５７７施設となりました。また本年に入り、さらに参加薬局数 の増加を認め、本稿執筆時点では、８，６０３施設となっています。全国の薬局数５７，７８４施設（平 成２６年度衛生行政報告例の概況）から見ると、１５％程度の参加割合となります。さらなる参加数 ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 大臣等へ事実関係を報告するよう示されている[12][13]．ま た，プライバシーマーク制度においては，プライバシーマ ーク付与を受けている事業者に対して事故等が発生した場 合に事故報告書の提出を義務付けている[14]．しかし，フ ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... 一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ ハット事例は多く報告されていることから、平成22年～24年年報においても継続して集計・分析を行 ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... ごあいさつ 本事業は、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通 じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。2009年に事例の受付を開始して8年が経過し、 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... （7）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報 ○平成２３年年報作成時に名称類似の図表を活用出来る有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」や、 医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ. ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... 第４ 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策 ４－１ インシデント・アクシデント報告の目的 この報告は、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることの みを目的としており、報告者は、その報告によって何ら不利益を受けない。具体的には、① ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... 院や私立病院等の日本の病院にも頻繁に来訪している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団 のチャン・リャオ・ミンギ氏を中心とした医療安全推進活動を行う団体である。２０１１年には本 ...
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目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事
... 医療事故防止事業部では、平成１６年度より医療事故防止と医療安全の推進を目的として医療事故 情報やヒヤリ・ハット事例収集などを行う医療事故情報収集等事業を実施しております。中立的第三 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... ○また、次に変更内容として多かった「薬剤変更」では、５通りの組み合わせが全て１件ずつ報 告されており特に多い組み合わせはなかった。その中で薬効の異なる医薬品に変更となった組 み合わせは「クラビット錠500mg（合成抗菌剤）→ワーファリン錠１mg（血液凝固阻止剤）」 「クレストール錠2. ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 過を十分に観察しながら１回量を0.3ｍｇま で増量することができる。」とされており、 これとは異なる為疑義照会を行う。処方 医より、「今回はこのまま様子が見たいの で処方通り調剤して欲しい」との回答あ り。しかしながら、【般】ボグリボース口腔 内崩壊錠０．３ｍｇには薬物性肝障害（特 異体質性）の報告もあり、添付文書に記 ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... 通問題への最初のアプローチとして，遅延による報酬 の価値割引の傾向と自動車運転中のヒヤリ・ハット体 験との関連について検討することとした。ヒヤリ・ハッ トとは文字通り，事故になりかけてヒヤリとしたり ハッとしたりすること （迫田・兵藤・田中， 2011） で ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... 本邦においては、医薬品の流通は卸企業により、その品質および品質保証は堅固に担保されています。 医薬品は、製薬企業で生産されたままの品質で患者に届ける必要があります。したがって、医薬品の流通においては、温度、湿 度のみではなく、場合によっては振動や光の影響なども考慮しなければなりません。 ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 本通知を含 薬品 療機器 安全性 関す 特 重要 情報 出さ 際 そ 情報を 配信す 薬品 療機器情報配信サ PMDA ィナ 独立行政法人 薬品 療機器総合機構 い 運 営さ います 以 URL 録 ます 御活用く さい ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 頓服薬で処方のところ内服薬で入力 思い込みの入力間違え 混雑時のため 確認不足 入力時は常に平常心を保 てるよ心掛ける 最終確 認時の基本動作を再確 認！声だし、指さし、画面 上のカーソルを使用して の確認作業を怠らない ...
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( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 一般名 : フェキソフェナジン 30mg フェキソフェナジン 30mg サワイ のところフェキソフェナジン 60mg サワイ でピッキング 規格をよく見ていなかった 処方せんの見間違 処方箋よく確認します 販売名フェキソフェナジン塩酸塩錠 30mg サワ
... ７０歳代前半の男性に内科より発行され た処方せんを受け付けた。処方内容の一 ...発熱などもないが、再発するといけないの で今回の薬が出た」との申し出あり。当薬 局で管理している薬剤服用歴簿の記録に よると神経内科でテグレトール錠２００ｍｇ ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... 本事業では、調剤者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考 えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、平成２１年年報において、「薬効類似に関 するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げて、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事 ...
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G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... 【内容】 授業・講演で使用する教材として、全10テーマ映像教材が収録されています。各テーマ ごと異なる危険性・トラブルを題材として扱い、街頭インタビューとまとめを含む４～12分程度の構 利用推進啓発ＤＶＤ 成となっています。 １．インターネット×メリット×デメリット 2.インターネット×個人情報 3.インターネット×いじめ 4.インターネット×依存 ...
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学校の個人情報漏えい事故の発生状況について 本資料は 平成 27 年度 ( 平成 27 年 4 月 1 日 ~ 平成 28 年 3 月 31 日 ) に学校 公的教育機関 関連組織で発生した 児童 生徒 保護者などの個人情報を含む情報の紛失 漏えい事故についての公開情報を調査し 集計したものです 学
... 公開範囲を超えて情報を掲示したりしたことによって情報が漏えいした場合。 盗難 第三者によって記録媒体（書類、 USBメモリなど）と共に情報が盗まれた場合。 ※情報のみ盗難された場合は、不正アクセスに分類する。 不正アクセス ...
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平成28年度ヒヤリ・ハット調査「シニア世代における一人及び二人暮らしの身の回りの危険」調査報告書
... 64 Ⅲ. まとめ 東京都では平成 21 年度から乳幼児やシニア世代を中心としたヒヤリ・ハット調査を行い、事故 防止ガイド等を通じて消費者への注意喚起を行っている。今回は、高齢者のみで生活している世帯 が近年増えていることを踏まえ、70 ...
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