検査請求者氏名を記入
表紙 調査票記入者薬局名 : 薬局開設許可証に記載された名称を記載してください 部署名 : 部署名がなければ空欄で結構です 職名 氏名 : 記載者の職名 ( 例管理薬剤師 開設者など ) 氏名を記載してください TEL FAX メール: それぞれの番号 アドレスを記載してください 調査票 1 薬局の
... ＜患者の服薬状況等を医療機関に提供した実施件数＞ 前年（１月１日から12月31日まで。年の途中で開局した場合は、開局時から12月31日まで。 ） に、患者、その家族等若しくは医療機関の求めがあった場合又は薬剤師がその必要性を認めた場 合において、患者の同意を得た上で、患者の服薬状況等を服薬情報等提供料に係る情報提供書等 ...
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Ⅹ 立替払請求書 退職所得申告書の記入のしかた Ⅲ 立間Ⅳ 立金Ⅴ 立替は払されるⅥ 立替2 4 4 払の請求手続Ⅶ 立替払金の支払Ⅷ 行不われた場合立Ⅹ た 未払賃金の立替払請求書 の記入のしかた 請求書及び申告書の記入方法等について わからない点がありましたら 労働者健康安全機構未払賃金立替払相
... 請求書及び申告書を機構に提出した後に、氏名、住所、振 込先金融機関を変更する場合は、当機構のホームページか ら、右の「未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金 融機関変更届」を機構のホームページからダウンロードし て、必要事項を記載し、それぞれの項目の必要書類（免許証 ...
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記入要領 様式第 1 平成年月日 提出する年月日を記入します 経済産業局長殿 ( 沖縄県の場合は 内閣府沖縄総合事務局長殿 ) 申請者の主たる事務所の所在地を管轄する経済産業局等の名称 (P.13 参照 ) を記入します 住所 東京都千代田区 氏名一般社団法人 理事長
... ふるさと名物応援事業補助金（低未利用資源活用等農商工等連携支援事業）の交付を 受けたいので、下記の書類を添えて申請します。 また、 「農商工等連携支援事業計画」の認定を受けた当法人は、公募要領に定める「ふ るさと名物応援事業補助金（低未利用資源活用等農商工等連携支援事業）の交付を受け る者として不適当な者」のいずれにも該当しません。 ...
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退職手当金請求書等の記入について 記入例を参考にしながら 誤りや漏れのないように正しく記入してください 消せるボールペン を使用して記入しないでください 記入例 連絡先電話番号は 必ず連絡の取れる電話番号を 記入してください 携帯電話番号でも可 郵便番号は 必ず７桁で 記入してください お手持ちの預
... Q 退職手当金は請求してからどのくらいで振り込まれるのでしょうか？また、支給が決定されると何か 連絡はあるのでしょうか？ A 【退職金の受給が機構だけの場合】請求手続きは、①ご退職されるお勤め先（退職時に請求書を提出） →②業務委託先（各都道府県の社会福祉協議会等（請求書をとりまとめて機構へ提出））→③福祉医療 ...
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居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する
... 「利用者の人数」 記入年月日の前月における介護報酬を請求した（介護予防支援業務の委託 を受けている場合は、委託費の支払いを受けた場合を指す。以下、同じ。）介 護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護 ...
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を記入したもの )( 写 ) 又は療育手帳 ( 写 ) で対象労働者の氏名 年齢及び障害の程度が確認できるもの (4) 精神障害者精神障害者保健福祉手帳 ( 写 ) 又は主治医の意見書で対象労働者の氏名が確認できるもの (5) 母子家庭の母等次のいずれかに該当する書類であって 対象労働者の氏名及び母
... １．対象労働者の範囲 発難コースの助成対象となる対象労働者は、ハローワークまたは発難コースを取り扱う ことについて同意書を提出した職業紹介事業者等の紹介で一般被保険者であって、継続し て雇用（対象労働者の年齢が65歳以上に達するまで継続して雇用し、かつ、雇用期間が ...
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第 3 号被保険者期間に係る分割のみの請求の場合は この欄の記入は不要です 1. 標準報酬改定請求を行おうとする婚姻期間等において ア.➊ 欄に記入した方が ➋ 欄に記入した方以外の方 の被扶養配偶者としての第 3 号被保険者であった期間がありますか ( はい いいえ ) ➍ 対象期間に含めない期間
... （注１） 本請求書を提出する日において、厚生年金保険の被保険者である状態が続いている場合には、勤務期間欄は「○○．○○．○○から、 継続中」と記入してください。 （注２） 記入欄が足りない場合には、備考欄に記入してください。 （注３） ...
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(2) 書類の作成 1. 死亡弔慰金 被共済職員又はその配偶者若しくは被扶養者が死亡した場合に請求できます 作成例 被共済職員が死亡した場合 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (a) 請求書を作成する日を記入します (b) 法人の証明欄以外は 請求者 ( 遺族又は被共済職員 )
... ※ 年齢は、当該年度の満年齢です。但し、75 歳の方は、誕生日 の前日までとなります。 ・ 特に、20 歳から 34 歳までの方で、単独子宮頸がん検診のみを受診 した場合は、その実費相当額（875 円以下。平成 25 年度以前の受診 分は 630 円以下）までの支給となりますのでご注意ください。 ・ 可能な限り法人でまとめて請求してください。但し、添付する名簿 ...
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様式 1 食物アレルギーを持つ児童の保護者との面談調査票 ( 保護者 保育園記入用 ) 面談実施日 : 平成年月日 面談出席者 : 保護者側 保育園側 児童の情報 ( 保護者記入欄 ) クラス : 組 児童氏名 : 性別 : 男子 女子 生年月日 : 平成 年 月 日 年齢 : 歳 住 所 : 保護
... 質問８：原因食物を摂取後の起こる症状は？ 食物名 症 状 卵 □不明 □はい（具体的症状： ） 牛乳 □不明 □はい（具体的症状： ） 小麦 □不明 □はい（具体的症状： ） □不明 □はい（具体的症状： ） □不明 □はい（具体的症状： ） □不明 □はい（具体的症状： ） □不明 □はい（具体的症状： ） □不明 □はい（具体的症状： ） ...
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3 裁定請求書のターンアラウンド 老齢厚生年金の請求については 住所 氏名 生年月日等の基本情報を印字した年金請求書を事前に送付する取組を平成 17 年度から実施しているが 老齢給付 ( 再発行 ) 遺族給付及び障害給付の請求についても コールセンターや年金事務所において請求者からの求めに応じて 基
... 資格取得時の基礎年金番号の重複払い出し防止の徹底及び重複付番の解消 を図るため、氏名、生年月日、性別及び住所の 4 項目一致者の重複取消を年 1 回調査から年 3 回調査に平成 19 年 10 月調査から変更している。また、資格 取得時の疑重複調査に当たっては、疑重複調査票に前住所等を記載するよう、 平成 20 年 4 月から順次改めている。 ...
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厚生局受付番号 : 九州 ( 受 ) 第 号 厚生局事案番号 : 九州 ( 国 ) 第 号 昭和 59 年 4 月から同年 9 月までの請求期間については 国民年金保険料を納付した期間に 訂正することが必要である 1 請求者の氏名等氏名 : 女基礎年金番号 : 生年月
... 請求者が夫婦二人分の国民年金保険料を一緒に納付してくれたとする請求者の夫は、当時の 納付状況について、具体的に記憶していないが、夫婦二人分の保険料を一緒に納付してきたこ とは間違いないと陳述している。 また、請求期間前後の期間については、請求者夫婦に係るＡ市の国民年金保険料収滞納一覧 表によると、昭和 57 年 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 予防接種法に基づく定期接種以外の予防接種で生じた健康被害については民法でその賠償責任 を追求することは難しく、多大の労力と時間を費やさなければなりません。医薬品副作用被害救済 制度は、薬事法上の承認を受けた医薬品を適正に使用したにもかかわらず健康被害が生じた場合に ...
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申請書の書き方 ( 様式 1) 平成〇〇年〇〇月〇〇日 申請日を記入 国土交通大臣 〇〇〇〇殿 住所 〇〇 〇〇一丁目 1 番 1 号 氏名又は名称 〇〇〇〇株式会社 代表者氏名 ( 役職 ) 代表取締役〇〇〇〇印 担当者氏名〇〇〇〇 Tel:
... 〇第二種貨物利用運送事業（内航海運）の許可又は変更認可が必要かどうかの判断について。 → よくある質問Ｑ４７、Ｑ４８を参照のこと。 〇同時申請について → 第二種貨物利用運送事業（内航海運）の申請とともに、他の第二種貨物利用運送事業の 許可申請又は変更認可申請をする場合には、事業計画及び集配事業計画は個別に作成 する必要があるが、まとめて申請（一括申請）することが可能 。その場合の申請書提出先 ...
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( 施工状況報告書 ) ( 第一面 ) 一戸建て RC 造等 建設住宅性能評価の申請を行うに当り 施工状況報告書を提出します 施工状況報告書に記載する内容は 事実に相違ありません 建築物の名称 建築物の所在地 工事施工者 住所 氏名又は名称 電話 検査対象工程検査年月日評価員の氏名 施工管理者の署名
... □ □ □ □ 屋外地中埋設管上の Ａ Ｃ ｺﾝｸﾘｰﾄ打設（有無） 検査員記入欄 耐火等級 開口部の □有 □ 配置図、平面図 □ □ □ 対象となる範囲確認 Ａ 適・不適 適・不適 （開口部） 耐火性能 □無 （延焼の恐れのある部分） ...
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様式第 1 号 ( 第 6 条関係 ) 記入例 ペア就労の実施開始日では なく 申請する日を記入 平成 30 年月日 沖縄県知事殿 申請者住所事業者名代表者氏名 御社の本社住所 社名 ( 登記簿どおりに記載 ) 代表者名例 : 代表取締役 印 印鑑登録されている会社の実印を押印 ( 丸判 ) 平成
... 例）・熟練職員の技術や知識を若手社員に継承し、社内の技術力を継続させる ・従業員の持つ高い技術や経験を利用し、若年者の技能継承と人材育成を図る 例） ・建築施工図面の基礎知識やＣＡＤによる設備施工図作成の初歩の習得 ・建築設備（給排水、給湯、消火、空調、換気等）の概要について理解する ...
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作成にあたっての留意点 申請書について 1. 申請者の概要欄 ( 申請者上段 ) の記載について (1) 申請者名 代表者名法人の場合は商号 ( 法人名 ) 及びその代表者名 ( 設立法人の場合は設立発起人等の氏名 ) を個人の場合は氏名のみを記入して下さい (2) 申請者住所既存法人の場合は登記簿
... ２．事業計画欄（申請書中段）の記載について （１）主たる事務所 主たる事務所の位置は、住所（法人にあっては登記上の本店所在地、個人にあっては住民票 上の住所）と同一である必要はありません。通常営業所が１ケ所の場合は、主たる事務所と営 業所は同一ですが、営業所とは別に運送事業の経営管理を行う場所がある場合は、その場所が 主たる事務所の位置となります。 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 予防接種法に基づく定期接種以外の予防接種で生じた健康被害については民法でその賠償責任 を追求することは難しく、多大の労力と時間を費やさなければなりません。医薬品副作用被害救済 制度は、薬事法上の承認を受けた医薬品を適正に使用したにもかかわらず健康被害が生じた場合に ...
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厚生局受付番号 : 九州 ( 受 ) 第 号 厚生局事案番号 : 九州 ( 厚 ) 第 号 第 1 結論 請求期間について 請求者の A 社における厚生年金保険の標準報酬月額の訂正を認めることはできない 第 2 請求の要旨等 1 請求者の氏名等氏名 : 男基礎年金番号
... 今回、Ａ社で事務員をしていた者の連絡先が分かったので、再度調査をし、請求期間を厚生 年金保険の被保険者期間として認めてほしい。 第３ 判断の理由 前回、請求者は、平成 29 年 12 月 28 日付けで請求期間を昭和 48 年１月から昭和 50 年 12 月 ...
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るときは, 開示請求をした者 ( 以下 開示請求者 という ) に参考となる情報を提供し, その補正を求めることができるものとする (2) 開示請求における本人確認は, 次に掲げる書類のいずれかを提示させ, 又は提出させて行うものとする 1 開示請求書に載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は
... と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 6 0 日 以 内 に ， 独 立 行 政 法 人 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 に 対 し て 異 議 申 立 て を す る こ と が で き ま す 。 ま た ， こ の 決 定 の 取 消 し を 求 め る 訴 訟 を 提 起 す る 場 合 は ， 行 政 事 件 訴 訟 法 （ 昭 和 ３ ７ ...
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ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場
... （任意継続加入中に分娩した場合は必要ありません） ［5］ ［2］での保険加入期間 昭・平・令 年 月 日～ 平・令 年 月 日 ⑮ ⑪の方が、扶養認定日［⑪-（d）］から6ヵ月以内の分娩の場合、⑪の方についての情報をご記入ください。 ［2］ ソニー健保に被扶養者として認定される前に 加入していた健保組合等の名称と電話番号 ...
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