ソニー健康保険組合 理事長殿 被保険者 家 族 ① 被保険者証の 記号 ②被保険者の氏名・押印 記号 ・番号 番号 昭和 平成 令和 平成 令和 ⑪家族（被扶養者）が分娩した場合は、分娩した方について記入してください。※被保険者本人が分娩した場合は記入不要 （a）氏 名 ： （b）生年月日 ： 昭 ・ 平 年 月 日 ： 昭 ・ 平 ・ 令 年 月 日 ※家族の被保険者証に記載されている資格認定日を記入 （d）扶養認定日から６ヵ月以内の分娩ですか？ ： □はい ⇒ 2ページ目⑮の記入が必要 □いいえ ⑫委任状 私は⑤に記載の事業所を代理人と定め、上記のとおり請求した出産育児一時金及び同付加金の （押印必須） 受領を委任します。 令和 年 月 日 被保険者住所 被保険者氏名 ㊞ ﾌﾘｶﾞﾅ 記号（5桁） 番号（8桁） ※あるいは、出生証明書（原本）、出生届受理証明書（原本)、又は戸籍抄本（原本）のいずれか１点を添付。 平成 令和 上記の通り相違ありません 令和 年 月 日 平成 令和 平成 令和 上記の通り相違ありません 令和 年 月 日 筆 頭 者 氏 名 出 生 年 月 日 出 生 届 出 日 本 籍 市 区 町 村 長 の 証 明 生 産 ・ 死 産（妊娠 週） 電 話 番 号 （ ） 市 区 町 村 長 名 ㊞ 出 生 児 の 数 電 話 番 号 医 療 機 関 の 所 在 地 年 月 日 年 月 日 出 生 児 氏 名 医 師 ・ 助 産 師 の 証 明 ㊞ 単 胎 ・ 多 胎（ ）児 生 産 ・ 死 産 の 別 年 月 日 分 娩 し た 者 の 氏 名 分 娩 年 月 日 医 療 機 関 の 名 称 医 師 ・ 助 産 師 名 （ ） ⑭ 「直接支払制度」を利用しなかった方は、医師・助産師又は市区町村長から証明を受けてください。 当座 銀行 普通 口座番号 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ ⑬ 振 込 希 望 口 座 （c）扶養認定日 ③ 被 保 険 者 の 住 所 ※長男・長女等を記入 この請求書を提出する時点で退職している、もしくは１ヶ月以内に退職する方は、以下の振込先に 被保険者名義の振込先を記入して下さい。※任意継続被保険者、特例退職被保険者の方は記載不要 ⑦分娩年月日 ※シャチハタ、日付印不可 ※外国国籍を有する方のみサイン可 ※退職者、任意継続被 保険者、特例退職被保 険者の方は記載不要 名義人 氏名 ※出向中の方は出向元会社（給与の支払を受けている会社） ※お問い合わせの際に使用します ※複数可 ※任意継続被保険者・特例退職被保険者記入不要 ⑩被保険者と出生児の続柄 ⑧分娩をした医療機関名 ⑤ 被 保 険 者 の 本 籍 会 社 名 □自宅 □勤務先 □携帯 ： － － ⑨出生児の氏名 年 月 日 ⑥被保険者の 資格取得日 年 月 日
出産育児一時金・出産育児一時金付加金 請求書
健康保険 〒 -□自宅 □勤務先 □携帯 ： － － ※支給決定通知の送付、及び不備書類返却に使用 ※海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと ④ 日 中 連 絡 の 取 れ る 電 話 番 号 ※被保険者本人が氏名を記入 した場合は押印不要 ㊞ ※銀行か郵便局のどち らか一方を記入 銀 行 郵便局 店 番 支店 受 付 印 ※個人情報の保護について ： この情報は健康保険の事業のみの利用とし、その他の目的には使用致しません。 出育1 R1.5［1］ソニー健保に被扶養者として認定される前に加入していた健保組合等では、「被保険者」として加入していましたか？ □ はい □ いいえ ⇒ 家族の扶養に入っていた（被扶養者として加入していた） 勤務していた会社名：
・ 「被保険者」⇒ソニーグループの社員、「被扶養者」⇒被保険者の扶養家族として健保に認定された方です。
※所持している保険証をご確認ください。
・訂正した場合は、必ず訂正印を押して下さい。
・ 本請求書の他に、添付書類の提出が必要です。
【別紙】出産育児一時金・出産育児一時金付加金の請求書類についてをご確認ください。
・提出された申請書及び添付書類については、返却・写しの送付等は一切致しません。（不備書類の場合は除く）
注意事項
［1］ 電話番号 （ ） ［3］ ［2］の被保険者証の記号・番号 記号 番号 ［4］ ［2］の被保険者氏名 ※旧姓だった場合は、加入当時の氏名を記入 氏名 ［3］ ［1］の被保険者氏名 氏名 市区 町村 電話番号 （ ） ［2］ ［1］の被保険者証の記号・番号 記号 番号 被 保 険 者 証 の 記 号 ・ 番 号 記号 番号 被 保 険 者 の 氏 名 ⑯ 『分娩日時点でソニー健保の資格を喪失している女性被保険者』が請求する場合は、ご記入ください。 ※資格喪失後6ヵ月以内の分娩に限ります。 （任意継続加入中に分娩した場合は必要ありません） ［5］ ［2］での保険加入期間 昭・平・令 年 月 日～ 平・令 年 月 日 ⑮ ⑪の方が、扶養認定日［⑪-（d）］から6ヵ月以内の分娩の場合、⑪の方についての情報をご記入ください。 ［2］ ソニー健保に被扶養者として認定される前に加入していた健保組合等の名称と電話番号 （ ） 健康保険組合 全国健康保険協会 （ ） 支部 国民健康保険 （ ） 市区町村 ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した（現在加入 している）健保組合等の名称と電話番号 （ ） 健康保険組合 全国健康保険協会 （ ） 支部 国民健康保険 （ ） 出育2 R1.5【別紙】 出産育児一時金・出産育児一時金付加金の請求書類について
日本で出産
直接支払制度を利用しますか？
はい
いいえ
★産科医療補償制度加入機関スタンプのみほん★
下記フローチャートより、必要な添付書類をご確認のうえ、請求書とあわせて提出してください。
※海外で出産の場合は、他専用書類を使用してください。
【 書類提出・問い合わせ先 】 〒108-0075 東京都港区港南１－７－１ソニー本社ビル１１階 ソニー健康保険組合 給付担当 TEL： 050-3807-5059直接支払制度を利用して、出産費用を支払ったとき
①出産費用の領収・明細書の写し
※下記すべての項目の記載があること
・出産年月日
・出産児数
・入院実日数
・出産費用の合計額（妊婦合計負担額）及び
医療機関が代理して受け取る額（代理受領額）
・「代理受取額および医療機関等が当組合に請求
する専用請求書の内容と相違ない」旨
★産科医療補償制度加入機関で出産した場合★
・制度加入機関での出産を証明するスタンプが押印
されたもの
直接支払制度を利用せず、出産費用を窓口で
全額支払ったとき
①医療機関等から交付される合意文書の写し
（直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等
と締結していない旨および申請先となる当組合名
が記載されているもの）
②出生証明書（原本）、出生届受理証明書
（原本）、戸籍抄本（原本）のいずれか1点
※請求書⑭欄に証明を受けた場合は不要
③出産費用の領収・明細書の写し
※直接支払制度を利用してない旨の記載があること
★産科医療補償制度加入機関で出産した場合★
・制度加入機関での出産を証明するスタンプが押印
されたもの
【死産の場合】 直接支払制度を利用する・しないにかかわらず、上記書類の他に追加で 在胎週数がわかる書類 （ 母子手帳の「出産の状態」ページのコピー、死産証明のコピーなど ）ソニー健康保険組合 理事長殿 被保険者 家 族 ① 被保険者証の 記号 ②被保険者の氏名・押印 記号 ・番号 番号 昭和 平成 令和 平成 令和 ⑪家族（被扶養者）が分娩した場合は、分娩した方について記入してください。※被保険者本人が分娩した場合は記入不要 （a）氏 名 ： （b）生年月日 ： 昭 ・ 平 年 月 日 ： 昭 ・ 平 ・ 令 年 月 日 ※家族の被保険者証に記載されている資格認定日を記入 （d）扶養認定日から６ヵ月以内の分娩ですか？ ： □はい ⇒ 2ページ目⑮の記入が必要 □いいえ ⑫委任状 私は⑤に記載の事業所を代理人と定め、上記のとおり請求した出産育児一時金及び同付加金の （押印必須） 受領を委任します。 令和 年 月 日 被保険者住所 被保険者氏名 ㊞ ﾌﾘｶﾞﾅ 記号（5桁） 番号（8桁） ※あるいは、出生証明書（原本）、出生届受理証明書（原本)、又は戸籍抄本（原本）のいずれか１点を添付。 平成 令和 上記の通り相違ありません 令和 年 月 日 平成 令和 平成 令和 上記の通り相違ありません 令和 年 月 日 健康保険
出産育児一時金・出産育児一時金付加金 請求書
被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ ㊞ ※被保険者本人が氏名を記入 した場合は押印不要 ③ 被 保 険 者 の 住 所 〒 -※支給決定通知の送付、及び不備書類返却に使用 ※海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと ④ 日 中 連 絡 の 取 れ る 電 話 番 号 ※長男・長女等を記入 □自宅 □勤務先 □携帯 ： － － ※お問い合わせの際に使用します ※複数可 □自宅 □勤務先 □携帯 ： － － ⑤ 被 保 険 者 の 本 籍 会 社 名 ⑥被保険者の 資格取得日 ※出向中の方は出向元会社（給与の支払を受けている会社） 年 月 日 ※任意継続被保険者・特例退職被保険者記入不要 ⑦分娩年月日 年 月 日 ⑧分娩をした医療機関名 ⑨出生児の氏名 ⑩被保険者と出生児の続柄 （c）扶養認定日 ※退職者、任意継続被 保険者、特例退職被保 険者の方は記載不要 ※シャチハタ、日付印不可 ※外国国籍を有する方のみサイン可 この請求書を提出する時点で退職している、もしくは１ヶ月以内に退職する方は、以下の振込先に 被保険者名義の振込先を記入して下さい。※任意継続被保険者、特例退職被保険者の方は記載不要 支店 当座 口座番号 銀行 普通 店 番 ※銀行か郵便局のどち らか一方を記入 郵便局 ⑭ 「直接支払制度」を利用しなかった方は、医師・助産師又は市区町村長から証明を受けてください。 医 師 ・ 助 産 師 の 証 明 分 娩 し た 者 の 氏 名 分 娩 年 月 日 年 月 日 出 生 児 の 数 単 胎 ・ 多 胎（ ）児 名義人 氏名 ⑬ 振 込 希 望 口 座 銀 行 生 産 ・ 死 産 の 別 生 産 ・ 死 産（妊娠 週） 医 療 機 関 の 所 在 地 市 区 町 村 長 の 証 明 本 籍 筆 頭 者 氏 名 出 生 届 出 日 電 話 番 号 （ ） 年 月 日 出 生 児 氏 名 出 生 年 月 日 年 月 日 市 区 町 村 長 名 ㊞ 医 療 機 関 の 名 称 医 師 ・ 助 産 師 名 ㊞ 電 話 番 号 （ ） 受 付 印《記入例》被扶養者（家族）が分娩した場合 1ページ目
999
999999
健保 太郎
999
9999
○○県△△市××99-99
090
9999
9999
○○××株式会社
29 4 1
元
5
5
○○産婦人科医院
健保 一郎
長男
○○県△△市××99-99
健保 太郎
元
5
25
被保険者証に記載されている「資格取得日」を記入 多胎の場合は氏名を併記健保 太郎
健保 花子
元
5
5
元
5
15
直接支払制度を利用した場合は、
病院または市区町村役場の証明は不要
5
4
3
健保 花子
31
1
1
★多胎分娩でも請求書は１部でOK
ｹﾝﾎﾟ ﾀﾛｳ被保険者（②）が在職中に
請求する場合は記入不要
※個人情報の保護について ： この情報は健康保険の事業のみの利用とし、その他の目的には使用致しません。 出育1 R1.5［1］ソニー健保に被扶養者として認定される前に加入していた健保組合等では、「被保険者」として加入していましたか？ □ はい □ いいえ ⇒ 家族の扶養に入っていた（被扶養者として加入していた） 勤務していた会社名：
・ 「被保険者」⇒ソニーグループの社員、「被扶養者」⇒被保険者の扶養家族として健保に認定された方です。
※所持している保険証をご確認ください。
・訂正した場合は、必ず訂正印を押して下さい。
・ 本請求書の他に、添付書類の提出が必要です。
【別紙】出産育児一時金・出産育児一時金付加金の請求書類についてをご確認ください。
・提出された申請書及び添付書類については、返却・写しの送付等は一切致しません。（不備書類の場合は除く）
被 保 険 者 証 の 記 号 ・ 番 号 記号 番号 被 保 険 者 の 氏 名 ⑮ ⑪の方が、扶養認定日［⑪-（d）］から6ヵ月以内の分娩の場合、⑪の方についての情報をご記入ください。 国民健康保険 （ ） 市区町村 電話番号 （ ） ［3］ ［2］の被保険者証の記号・番号 記号 番号 ［2］ ソニー健保に被扶養者として認定される前に加入していた健保組合等の名称と電話番号 （ ） 健康保険組合 全国健康保険協会 （ ） 支部 ［4］ ［2］の被保険者氏名 ※旧姓だった場合は、加入当時の氏名を記入 氏名 ［5］ ［2］での保険加入期間 昭・平・令 年 月 日～ 平成・令 年 月 日 ⑯ 『分娩日時点でソニー健保の資格を喪失している女性被保険者』が請求する場合は、ご記入ください。 ※資格喪失後6ヵ月以内の分娩に限ります。 （任意継続加入中に分娩した場合は必要ありません） ［1］ ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した（現在加入している）健保組合等の名称と電話番号 （ ） 健康保険組合 全国健康保険協会 （ ） 支部 国民健康保険 （ ） 市区町村 電話番号 （ ） ［2］ ［1］の被保険者証の記号・番号 記号 番号 ［3］ ［1］の被保険者氏名 氏名注意事項
記入不要
999
999999
健保 太郎
《記入例》被扶養者（家族）が分娩した場合 2ページ目
〇〇
△△△△株式会社
11111
111111
健保 花子
28
4
1
30
12
31
999
999
9999
扶養認定日から６ヵ月以内の
分娩の場合必ず記入
出育2 R1.5被保険者 家 族 ① 被保険者証の 記号 ②被保険者の氏名・押印 記号 ・番号 番号 昭和 平成 令和 平成 令和 ⑪家族（被扶養者）が分娩した場合は、分娩した方について記入してください。※被保険者本人が分娩した場合は記入不要 （a）氏 名 ： （b）生年月日 ： 昭 ・ 平 年 月 日 ： 昭 ・ 平 ・ 令 年 月 日 ※家族の被保険者証に記載されている資格認定日を記入 （d）扶養認定日から６ヵ月以内の分娩ですか？ ： □はい ⇒ 2ページ目⑮の記入が必要 □いいえ ⑫委任状 私は⑤に記載の事業所を代理人と定め、上記のとおり請求した出産育児一時金及び同付加金の （押印必須） 受領を委任します。 令和 年 月 日 被保険者住所 被保険者氏名 ㊞ ﾌﾘｶﾞﾅ 記号（5桁） 番号（8桁） ※あるいは、出生証明書（原本）、出生届受理証明書（原本)、又は戸籍抄本（原本）のいずれか１点を添付。 平成 令和 上記の通り相違ありません 令和 年 月 日 平成 令和 平成 令和 上記の通り相違ありません 令和 年 月 日 筆 頭 者 氏 名 出 生 年 月 日 出 生 届 出 日 本 籍 市 区 町 村 長 の 証 明 生 産 ・ 死 産（妊娠 週） 電 話 番 号 （ ） 市 区 町 村 長 名 ㊞ 出 生 児 の 数 電 話 番 号 医 療 機 関 の 所 在 地 年 月 日 年 月 日 出 生 児 氏 名 医 師 ・ 助 産 師 の 証 明 ㊞ 単 胎 ・ 多 胎（ ）児 生 産 ・ 死 産 の 別 年 月 日 分 娩 し た 者 の 氏 名 分 娩 年 月 日 医 療 機 関 の 名 称 医 師 ・ 助 産 師 名 （ ） ⑭ 「直接支払制度」を利用しなかった方は、医師・助産師又は市区町村長から証明を受けてください。 当座 銀行 普通 口座番号 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ ⑬ 振 込 希 望 口 座 （c）扶養認定日 ③ 被 保 険 者 の 住 所 ※長男・長女等を記入 この請求書を提出する時点で退職している、もしくは１ヶ月以内に退職する方は、以下の振込先に 被保険者名義の振込先を記入して下さい。※任意継続被保険者、特例退職被保険者の方は記載不要 ⑦分娩年月日 ※シャチハタ、日付印不可 ※外国国籍を有する方のみサイン可 ※退職者、任意継続被 保険者、特例退職被保 険者の方は記載不要 名義人 氏名 ※出向中の方は出向元会社（給与の支払を受けている会社） ※お問い合わせの際に使用します ※複数可 ※任意継続被保険者・特例退職被保険者記入不要 ⑩被保険者と出生児の続柄 ⑧分娩をした医療機関名 ⑤ 被 保 険 者 の 本 籍 会 社 名 □自宅 □勤務先 □携帯 ： － － ⑨出生児の氏名 年 月 日 ⑥被保険者の 資格取得日 年 月 日
出産育児一時金・出産育児一時金付加金 請求書
健康保険 〒 -□自宅 □勤務先 □携帯 ： － － ※支給決定通知の送付、及び不備書類返却に使用 ※海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと ④ 日 中 連 絡 の 取 れ る 電 話 番 号 ※被保険者本人が氏名を記入 した場合は押印不要 ㊞ ※銀行か郵便局のどち らか一方を記入 銀 行 郵便局 店 番 支店 受 付 印《記入例》被保険者が分娩した場合 1ページ
999
999999
健保 花子
999
9999
○○県△△市××99-99
090
9999
9999
○○××株式会社
29
4 1
元
5
5
○○産婦人科医院
健保 一郎
長男
○○県△△市××99-99
健保 花子
元
5
25
被保険者証に記載されている「資格取得日」を記入 多胎の場合は氏名を併記在職中に請求する場合は
記入不要
健保 花子
記入不要
健保 花子
元
5
5
元
5
15
直接支払制度を利用した場合は、
病院または市区町村役場の証明は不要
★多胎分娩でも請求書は１部でOK
ｹﾝﾎﾟ ﾊﾅｺ ※個人情報の保護について ： この情報は健康保険の事業のみの利用とし、その他の目的には使用致しません。 出育1 R1.5［1］ソニー健保に被扶養者として認定される前に加入していた健保組合等では、「被保険者」として加入していましたか？ □ はい □ いいえ ⇒ 家族の扶養に入っていた（被扶養者として加入していた） 勤務していた会社名：
