最後にご記入者についてお答えください
年 アンケートのご記入に先立ち 次の設問にお答えください ご回答は番号を でお囲みください 問 1 このアンケートはどなたが記入されますか (1 つだけに,234 ご本人配偶者息子 娘息子 娘の配偶者 5. 孫 6. 兄弟 姉妹 7. その他の親族 8. その他 ( あぢだ ( ご本人 のことについ
... ４ か°（量れぞれあてはまるもの１つに○） 問１２あなたは、次の家事に負担を感じますか。また、将来できるか不安を感じます 問１１食事や洗濯、掃除、買い物などの家事をご自分でされていますか。 （それぞれあてはまるもの１つに○） 負担感 将来の不安 (1)食事の準備 １．感じる２．感じない １．感じる２．感じない (2)洗濯 １．感じる２．感じない １．感じる２．感じない [r] ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 成人がウイルス感染を受けると、約30%の人が急性肝炎として発病します。その予後は一般に良好ですが、約2% は劇症肝炎となり、そのうち約70%は死亡します。 ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で3回の接種が 必要です。副反応は、注射部位の疼痛、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、発赤、そう痒感、熱感などがあります。その他、 ...
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ご加入方法のご案内 ご加入の際は 下記 1~9 の記入方法のご案内に沿ってご記入ください については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) ご本人 1 名につき1 部必要となります 保険の対象となる方 ( ご本人 ) の人
... ※「個人賠償責任」補償についてはアルバイトおよびインターンシップ中も補償対象となります。 ※保険金をお支払いする主な場合、保険金をお支払いしない主な場合については、後記「補償の概要等」をご覧ください。 ※いずれのプランも加入口数は、1口が限度となります。 ...
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3, 応募にあたって 6 月配布の一次募集要項をご覧いただき ご確認ください 応募票の書き方は裏面の例をご参照ください 応募票について 応募票は学年ごとに作成してください 作品全て 詩 作文 直撮り Ⅰ 直撮り Ⅱ 直撮り Ⅲ の題名と児童氏名をご記入ください 応募票は 全作品を記入後両面コピーし
... ○清書は原則として、児童の直筆でお願いします。 （事情のある場合は原稿用紙の末尾にお書きください。） ○指導月・指導者名・文字数（作文のみ）は作品の末尾にご記入ください。 （作品が２枚になる場合は２枚目の末尾にご記入ください。） ...
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退職手当金請求書等の記入について 記入例を参考にしながら 誤りや漏れのないように正しく記入してください 消せるボールペン を使用して記入しないでください 記入例 連絡先電話番号は 必ず連絡の取れる電話番号を 記入してください 携帯電話番号でも可 郵便番号は 必ず７桁で 記入してください お手持ちの預
... Q 現在の職場を退職した後も、引き続いて他の社会福祉法人が経営する社会福祉施設に正規職員として 勤務することが決まっていますが、新しい職場でも退職手当共済に加入することができるでしょうか？ A 新しい職場の社会福祉法人が機構と共済契約を結んでいて、なおかつ加入要件を満たしていれば加入 ...
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ライセンスの交付申請書 ( 更新 ) の記入について申請書の枠内に正確かつ明瞭にご記入いただき 記入漏れのないようご注意ください ( 未記入項目や 判読できない文字があると ライセンスが発給できない場合があります ) 次ページに記入例を掲載していますので ご参照ください 項目 会員 No. 登録クラ
... ●クラブ代表者のエントラントライセンス申請方法 準加盟・加盟・公認カートクラブは、無償で国内エントラン トライセンスの発給を受けることができます。 なお、本取扱いにつきましては、クラブ登録申請と同時に所 定のカートライセンス交付申請書の提出を必要とし、発給する ライセンス表記名はJ AF登録のクラブ名称に限ります。（新規 申請の場合は、クラブ登録承認後に発給いたします。） ...
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(4) 給与所得者の( 特定増改築等 ) 住宅借入金等特別控除申告書 の記入について 下表および次頁の記入例を参照のうえ ご記入ください 項目 ESS/EXselfを利用できる方 ESS/EXselfを利用できない方 A 給与の支払元会社名をご記入ください B 給与の支払元会社の所在地をご記入くださ
... ※控除の再適用を受ける場合は、転勤等により対象の家屋に居住しなくなる日までに所轄税務署に対して、 所定の手続きを行う必要があります。詳しくは所轄税務署へお問い合わせください。 ただし、本人が単身赴任した後も対象となる家屋に生計を一にする親族が引き続き居住している場合に限り、 ...
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事務所通信 最後に 最後までお読み頂きありがとうございます 今月の事務所通信はいかがでしたか 記事についてのご意見 ご質問がございましたら お気軽にお問い合わせください また 今後の取り上げて欲しいテーマなどございましたら ご連絡ください 次号に掲載できるかは状況によりますが 極力ご要望に添えるよう
... １２． ． ． ．国外転出をする場合の譲渡所得等の特例の創設 国外転出をする場合の譲渡所得等の特例の創設 国外転出をする場合の譲渡所得等の特例の創設 国外転出をする場合の譲渡所得等の特例の創設 (1)内容 国外転出（国内に住所及び居所を有しないこととなることをいう）をする居住者が一定の要件 を満たす有価証券等を有する場合には、国外転出時に譲渡したものとみなして課税する。 ...
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立地適正化計画について ( 概要図 : 一般イメージ ) このような状態をコンパクトシティ プラス ネットワーク といいます ご記入にあたって ご回答は ご本人様 (= 封筒の宛名の方 ) が全てご記入ください ただし 事情によりご本人様による記入ができないときは ご家族がご本人様の意向に沿って記入
... 市民の皆様には、日頃から市政にご理解とご協力をいただき厚く御礼申し上げます。 行橋市では『行橋市 立地適正化計画』（裏面の解説を参照）の策定にあたり、アンケー ト調査を実施いたしますのでご協力いただきますようお願い申し上げます。 なお、本調査の結果については、今後の市政運営や計画策定の際の基礎資料として活用 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか 病名（ ） はい いいえ その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか はい いいえ 7. 近親者に先天性免疫不全と診断された方はいますか はい いいえ 8. ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（最後は 年 月頃） はい いいえ ...
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問 2. マンションの完成年次 規模等について 空欄に数字をご記入 また該当項目に を付けて下さい なお 複数建物で構成されている場合 階数は 階 ~ 階建 でお答え下さい (1) 完成年次昭和 平成 ( ) 年 ( 複数棟ある場合は 最も古い棟の年次をご記入下さい ) (2) 階数地下 ( ) 階
... ｔｅｌ ０４２（７０９）０５７９ ｔｅｌ ０３（３２６２）７３２５ 担当：計画部 高橋・武田 この調査は、市内のすべての分譲マンション管理組合を対象に行うものであり、この調査により、区分所有者の管 理組合への参加状況、管理組合の運営状況、大規模修繕工事や建替え等に関する取り組みやご意向等を把握し、その ...
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申込書等の記入にあたっての注意事項 1. 申込手続きは 実施要領 ( 別添 ) により手続きを行ってください 受講資格 ( 実施要領の7) については十分にご確認ください 書類の記入方法等について以下をご確認ください 必要書類の提出期限 : 平成 30 年 6 月 14 日 ( 木 )( 必着 )
... 受講開始日現在で雇用保険の一般被保険者であった期間が 3 年以上あること。 （ただし前回の受給時期によっては、受給期間から一定期間の経過が必要になる場 合があります。詳細は公共職業安定所にてご確認ください。 ） ※受講開始日時点で一般被保険者でない方は、離職日の翌日から受講開始日まで が 1 年以内（適用対象期間の延長が行われた場合は最大 4 年以内）であること。 ...
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2. 産休期間掛金免除関連の届書の記入の際にご留意頂きたい事項について (1) 産前産後休業取得者申出書について ご記入にあたっては以下 2 点をご参照ください 1 当申出書の裏面の 記入の注意 2 日本年金機構のHP 健康保険 厚生年金保険適用関係届書 申請書一覧 の ケース 19: 産前産後休業
... ・出産種別が変更となるケース、産前産後休業期間の開始日が変更となるケースは当届書では登 録できません。お手数ではございますが、登録済みの「産前産後休業取得者申出書」の取消分 および再登録分のそれぞれの申出書のご提出をお願いいたします。 （３）産前産後休業終了時報酬月額変更届について ・ご記入にあたっては以下２点をご参照ください。 ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... (５)個人番号（マイナンバー）関係書類 ★以前に提出された方も個人番号の記入と本人確認書類が必要です。 ＊個人番号の記載誤りや取得漏れなどで、後日、連絡し確認させていただく場合があります。 ＊個人番号の提出が必要な方は上記(3)表の「書類を提出いただく対象者」と同様です。 ・６ページ「チェックリスト」に沿って必要な書類をそろえ、申請の手続きを行ってください。 ...
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記入の手引き この手引きでは 申込書 の記入要領 記入例をご案内しています でお申し込みの場合 でお申し込みの場合 ページ をご提出ください ページ をご提出ください H8 1 A
... ※訂正例 T・Y ●署名記入の注意点 ●お申込者ご本人さま、共同名義人さまそれぞれがご署名ください。署名の訂正はできません。 ※この欄にご登録いただく署名が銀行届出署名となります。今後、ユニオンバンクとお取引される際 ...
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入院される方へ 目次 封筒の中には 下記の書類が入っています ご確認ください ご注意ください 必読願います P1 目次 P2 入院申込書 ( 記入 押印のうえ受付にご提出願います ) P3 記入方法 ( 入院申込書の記入例です 参考にしてください ) P4 入院履歴申告書 ( 入院歴の有無にかかわら
... 『必ず』 ご記入のうえ、受付にご提出願います= 入院期間が 180 日を越える選定療養（患者様の自由な選択で 180 日以上の入院療養を 継続する場合は、保険診療費以外に特定療養費が必要になります。 ）に係る入院履歴を 申告する事が義務付けされております。間違った申告で発生する損失は後日費用徴収 ...
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あなたご自身のことについてお尋ねします 問 1. あなたご自身のことについて お答えください 該当する番号に 印をつけてください 性別 1. 男性 2. 女性 年齢 1.( 歳 直接 年齢をご記入ください 1. 牟礼 2. 松崎 3. 佐波 4. 勝間 5. 華浦 6. 新田 住居 地区 7. 野島
... ○「その他」や記述の項目では、所定の欄に数字や具体的な内容を記入してください。 市民のみなさまには、平素から市政の運営につきまして、ご理解とご協力をいただき、 まことにありがとうございます。 防府市では、平成７年をピークに人口が減少傾向にあります。今後は、今以上に人口が ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... ◎新たに口座振替（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ）によるお支払い、または現在とは異なる引き落とし口座（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ） によるお支払いをご希望のお客様は、別途お申込が必要となりますので、名義変更のお手続き 完了後に下記へご連絡をお願いいたします。 なお、お手続きが完了するまでの期間は、 書面での「料金請求書」によるお支払いとなる場合が ございます ...
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日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏
... 食数票の提出について ★【初回は、「国立岩手山青少年交流の家」まで ＦＡＸまたは郵送、Ｅメール添付 でご提出ください。】★ ★【その後の変更は、「ユーレストジャパン㈱岩手店」まで FAXにて ご提出ください。】★ 国立岩手山青少年交流の家 TEL：019-688-4221 FAX：019-688-5047 ユーレストジャパン㈱岩手店 TEL：019-688-4417 ...
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(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... (1) 回答者のお名前、役職、連絡先（電話番号、E メール アドレス）をご記入ください。 必ずご記入ください。 - 本質問票の回答者は代表取締役又は本質問票 につき会社を代表して回答しうる権限を有する方に てお願いします。但し、回答者につき、AMDD 会員 ...
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