指定・指定更新
様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... 様式第１２号（第１０条関係） 指定医療機関(指定・指定更新)申請書 (指定訪問看護事業者等) 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 事 業 者 ...
2
様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... また、同法第１４条第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。 年 月 日 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 指定居宅サービス事業者 指定介護予防サービス事業者 所在地 ...
4
様式第11号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（薬局） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... 難病の患者に対する医療等に関する法律（抜粋） 第１４条第２項 都道府県知事は、前項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、指定 医療機関の指定をしてはならない。 １ 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ２ 申請者が、この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せら ...
3
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(指定更新)申請書（薬局） 自立支援給付｜障がい福祉サービス | 函館市
... 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項において準用す る同法第３６条第３項各号（第１号から第３号までおよび第７号を除く。）に該当しない旨の別 紙３による誓約書 注 １ 育成医療または更生医療のいずれか単独での指定を希望する場合は，様式の「（育成医 療・更生医療）」のうち，指定を希望しない部分を二重線で消してください。 ...
4
様式第11号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（薬局） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... 役 員 の 氏 名 及 び 職 名 （別紙１） 上記のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成２６年法律第５０号） 〔第１４ 条第１項の規定による・第１５条第１項の規定に基づき〕指定医療機関として〔指定・指定を 更新〕されたく申請する。 ...
2
参考様式5 太田市｜総合事業みなし指定事業者の指定更新手続きについて
... 記 【介護保険法 第１１５条の４５の５第２項】 （指定事業者の指定） 第百十五条の四十五の五 第百十五条の四十五の三第一項の指定（第百十五条の四十五の七第一項を 除き、以下この章において「指定事業者の指定」という。）は、厚生労働省令で定めるところにより、第 一号事業を行う者の申請により、当該事業の種類及び当該事業の種類に係る当該第一号事業を行う事 業所ごとに行う。 ...
1
付表3 1（小規模多機能型居宅介護）） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設の別を記載してください。 ４ 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。 ５ 当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には､当該指定地域密着型サービ. ス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡.[r] ...
4
参考様式4 設備・備品等一覧表 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否. サービス提供上配慮 すべき設備の概要[r] ...
1
参考様式2 太田市｜総合事業みなし指定事業者の指定更新手続きについて
... 備考１ 当証明書は、第一号通所介護事業（介護予防通所介護相当サービス）の生活相談員 になる場合に、社会福祉施設等で従事期間２年以上かつ実従事日数３６０日以 上、介護又は相談業務に従事していた実務経験を証明し、提出するものとし、１ 枚で証明できない場合は、複数枚提出してください。. ２ 社会福祉施設等とは、以下の施設を指すものとします。 ・社会福祉法第２条に定[r] ...
1
参考様式111 運営推進会議構成員 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 氏 名 構成区分 職名等. ※１ 「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援セ ンターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。[r] ...
1
指定更新申請書（様式第3号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所
... 法第 78 条の 2 第 4 項各号及び第 115 条の 12 第 2 項各号に該当しないことを誓約する書面. 別添のとおり[r] ...
4
参考様式112 介護・医療推進会議構成員 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 氏 名 構成区分 職名等. ※１ 「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援セ ンターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。[r] ...
1
指定更新申請書類の記載について（介護予防訪問介護相当サービス） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... の規定に 指定を 消さ 、 その 消しの日 起算 して 年を経過しない者 当該指定を 消さ 者 法人 ある場合に いて 、 当該 消し の処分に係る行政手続法 平成 年法律第 号 第１ 条の規定に る通知 あ 日前 日以内に当該法人の役員 業務を執行する社員、 締役、執行役又 こ に準 る者をいい、 相談役、 顧問その他い なる名称を する者 ある を問わ 、 ...
13
外部サービス利用型特定施設入居者生活介護事業所更新チェックリスト つくば市 | 指定サービス事業者の指定更新
... (介護予防)外部サービス利用型特定施設入居者生活介護事業者指定更新申請書類チェックリスト （※）介護事業と介護予防事業を同時に申請の際は２部必要 １． 様式23 指定居宅サービス事業者指定更新申請書（※） ２． 様式16 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の記載事項（※） ...
1
指定（更新）申請の手引き 居宅介護支援の指定（更新）申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... Ⅰ 指定に いて･････････････････････････････････････････････････････････ １ Ⅱ 指定申請に いて･････････････････････････････････････････････････････ Ⅱ点１ 指定の事務の流 ･･･････････････････････････････････････････････ Ⅱ－ ...
34
参考様式92 指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について | いわき市役所
... 六 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福 祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。） の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介 護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経 ...
1
研修等に係る誓約書 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... （代表者役職名・氏名） 印 （事業所名） 指定生活援助サービス事業所における従業者について、長崎市指定介護予防・日常生活支 援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱第 45 条第 1 項の規定を遵守 することを誓います。 ...
1