介護保険事業者
指定
更新
申請の手引
居宅介護支援
岡 山 市
保 健 福 祉 局
事 業 者 指 導 課
成 年１ 月修正介護保険制度に いて 介護保険サ ビスを提供す に 事業所 とに指定を
受け 必要があ ます
岡山市内に事業所を設置し 新規指定を受け に当たって この手引 に従っ
て申請書類を作成し 審査を受けてく さい
Ⅰ 指定に いて･････････････････････････････････････････････････････････ １
Ⅱ 指定申請に いて･････････････････････････････････････････････････････
Ⅱ点１ 指定の事務の流 ･･･････････････････････････････････････････････
Ⅱ－ 指定申請に いて ･･････････････････････････････････････････････
低 指定・更新申請書類に いて･･･････････････････････････････････････････ 旨画
低－１ 指定・更新申請に必要 書類 申請書・添付書類 ･････････････････ 旨画
低－ 指定 更新 申請書類の記載上の留意事項に いて･････････････････ 旨早
低－ 介護給付費算定に係 体制等に関す 届出に いて･････････････････ 早
住 指定後の手続 に いて･･･････････････････････････････････････････････ 早
住点１ 変更の届出に いて･････････････････････････････････････････････ 早
住点 介護給付費の請求・支払いに いて･･･････････････････････････････ フ１
住点 事業の廃 ・休 に いて ･･･････････････････････････････････････ フ
住点 事業の再開に いて･････････････････････････････････････････････ フ
住点 指定の更新に いて･････････････････････････････････････････････ フ
次 旨 次 指定に いて
Ⅰ点１ 指定の意義
・介護保険サ ビス サ ビス種類 とに定 た事業運営の基準 指定基準 を満たす
ものとして指定をうけた事業所が提供 ます 岡山市内に事業所を設置し 介護保険法に
基 く居宅介護支援の事業を行い介護報酬を受け に 岡山市長の指定を受け 必要があ
ます
・指定 事業者 の申請に基 サ ビス提供の拠点と 事業所 とに行います
・指定にあた
申請者が法人 あ こと
従業者の人員及び設備の基準を満たすこと
その他 申請者及びその役員等が欠格事由に該当し いこと 等を審査します
◆指定の欠格事由◆
・暴力団員 あ こと
・禁錮刑以上の刑を受けて その執行を終わ ま の者
・介護保険法その他保健医療福祉に関す 法 及び労働基準法等によ 罰 刑を受け
て その執行を終え ま の者
・社会保険各法及び労働保険の保険料の徴収等に関す 法 の定 とこ によ 納付
義務を う保険料等に いて 申請日の前日ま に 滞納処 を受け 処 を
受けた日 正当 理由 く 月以上の期間にわた 処 を受けた日以降に納期限
の到来した保険料等のす てを引 続 滞納してい 者
・指定 消 年を経過し い者
・申請者と密接 関係を す 者 申請者の親会社等 が 指定を 消さ て
年を経過してい いと
・指定 消処 の通知日 処 の日等ま の間に事業廃 の届出を行い その届出日
年を経過し い者
・検査が行わ た日 聴聞決定日ま の間に事業廃 の届出を行い その届出日
年を経過し い者
・ 年以内に介護保険サ ビスに関し 不当又 著しく不正 行 をした者
・指定の 効期間 年間 す そ 以降も 続して事業を実施す 場合 指定の更新申請
をす 必要があ ます 人員基準を満たしてい い場合や 基準に従った適切 運営が
次 早 次 Ⅰ点 指定の基準
指定事業所 要介護者・要支援者の人格を尊重す とともに 介護保険法とそ に基 く
命 を遵守し 利用者のた に忠実に職務を遂行し け ま
・居宅介護支援に いての指定基準 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関す
基準等を定 条例 成 年岡山市条例第 １号 によ 規定さ ています 事業を
行うにあた こ の条例や通知等に いての理解が必要 す
・指定基準に 次の要件が定 ています
基本方針 指定居宅介護支援の目的
人員基準 従業者の員数等 人員に関す 基準
運営基準
保険給付の対象と 介護サ ビス事業を実施す 上 求
運営上の基準
基準該当 基準該当居宅介護支援に関す 基準
基準の性格に いて
指定基準 指定居宅介護支援の事業及び基準該当居宅介護支援の事業がその目的を達成す
た に必要 最 限度の基準を定 たもの あ 指定居宅介護支援事業者及び基準該当
居宅介護支援事業者 こ を遵守し 常にその事業の運営の向上に け ま
介護保険制度 高齢者の自立支援と尊厳の保持という基本理念のもと 自助・共助・
公助によ 介護を社会的に支え 組 す
自助 として 費用の１割又 割を利用者が 担し 残 の 割又 割を 共助
歳以上の被保険者が払う保険料 及び 公助 税 折半し 担しています
※居宅サ ビス計画の作成費用に いて 介護保険 １ 割給付さ 自己 担 あ
ま
介護サ ビス事業者 自 進 介護保険法や指定基準 条例 を始 とす 法 等
を理解しそ を遵守す とともに 質の高いサ ビスを提供す よう 利用者及び
次 フ 次
◆指定居宅介護支援の事業を行う者又 行 うとす 者が満たす 基準等を満たさ い場
合に 指定居宅介護支援の指定又 指定の更新 受け また 指定後 基準に
す ことが明 に った場合に
相当の期間を定 て基準を遵守す よう勧告を行い
相当の期間内に勧告に従わ ったと 事業者名 勧告に った経緯 当該勧告に
対す 対応等を公表し
正当 理由が無く 当該勧告に係 措置を ったと 相当の期限を定 て当
該勧告に係 措置を よう命 す ことが ます の命 をした場合に 事業
者名 命 に った経緯等を公示します
の命 に従わ い場合に 当該指定を 消すこと 又 消しを行う前に相当
の期間を定 て指定の全部若しく 一部の効力を停 す こと 不適正 居宅介護支援が行
わ てい ことが 明した場合 当該居宅介護支援に関す 介護報酬の請求を停 さ こ
と が ます
◆た し 次に掲 場合に 基準に従った適正 運営が く ったものとして 直
に指定を 消すこと又 指定の全部若しく 一部の効力を停 す ことが ます
居宅介護支援事業者又 その従業者が 居宅サ ビス計画の作成又 変更に関し 利用
者に対して特定の居宅サ ビスを利用さ ことの代償として 品 その他財産上の
利益を収受したと その他の自己の利益を図 た に基準に したと
利用者の生命又 身体の 全に危害を及ぼす そ があ と
その他 及び に準 重大 明白 基準 があったと
○運営に関す 基準に従って事業の運営をす ことが く ったことを理由として指定
が 消さ 法に定 期間の経過後に再度当該事業者 当該事業所に いて指定の申
請が さ た場合に 当該事業者が 運営に関す 基準を遵守す ことを確保す ことに
特段の注意が必要 あ その改善状況等が確認さ い限 指定を行わ いものとす
とさ ています
○特に 居宅介護支援の事業に いて 基準に合致す ことを前提に自由に事業への参入を
認 てい こと等に が 基準 に対して 厳正に対応す あ とさ ていま
次 4 次 主 関係法
・介護保険法 成9年法 第旨早フ号
・介護保険法施行 成旨画年政 第4旨早号
・介護保険法施行規則 成旨旨年厚生省 第フ6号
・指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関す 基準等を定 条例
成早6年岡山市条例第フ旨号
・指定居宅介護支援に要す 費用の額の算定に関す 基準
成旨早年厚生省告示第早画号
・岡山市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関す 基準等を定 条例施行規則
成早6年岡山市規則等44号
・介護保険法に基 条例 規定さ た指定居宅介護支援等の基準等に いて
成早6年岡事指第旨56早－旨号
・指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関す 基準に いて
成旨旨年老企第早早号
・介護サ ビス計画書の様式及び課 析標準項目の提示に いて
成旨旨年老企第早9号
・指定居宅サ ビスに要す 費用の額の算定に関す 基準 訪問通所サ ビス 居宅療養
管理指導及び福祉用具貸与に係 部 及び指定居宅介護支援に要す 費用の額の算定
に関す 基準の制定に伴う実施上の留意事項に いて 成旨早年老企第フ6号
・ 院・ 所加算 Ⅰ ・ Ⅱ に係 様式例 成早旨年老振 第画フ旨フ画画旨号
※上記の法 ･通知等 次の文献 ムペ 等 確認く さい
文献
・介護報酬の解釈 １単位数表編 成 ７年 月版 行：社会保険研究所 ･･･青本
・介護報酬の解釈 指定基準編 成 ７年 月版 行：社会保険研究所 ･･･赤本
・介護報酬の解釈 ＱＡ・法 編 成 ７年 月版 行：社会保険研究所 ･･･緑本
ムペ
・厚生労働省 法 等 ス ス ム
http://wwwhoureiバmhlwバgoバjp/hourei/ ・厚生労働省 成 ７年度介護報酬改定に いて
http://wwwバmhlwバgoバjp/stf/seisaku努itsuite/bu努ya/画画画画画別画旨画旨バhtml ・厚生労働省 介護サ ビス関係Ｑ＆Ａ
http://wwwバmhlwバgoバjp/topics/kaigo/i努de退_qaバhtml ・ＷＡ バ Ｅ
http://wwwバwamバgoバjp/ ・岡山市事業者指導課
次 5 次 指定申請に いて
Ⅱ点１ 指定の事務の流
事前相談 → 申請書等受付 → 審査 → 申請書等受理 → 指定 更新 通知
新規の 指定(更新)予定日の前々月末日ま 約 旨 月 旨 日付 指定(更新)
１ 指定の受付担当部署
・事業所の所在地が岡山市内 あ 場合の居宅介護支援事業者の指定に関す 事務
記の岡山市 事業者指導課 訪問居宅事業者係に いて行います
・事前相談 新規申請の受付 事前予約が必要 す 担当者が不在 あった 別の相
談を受けてい 場合もあ ますの 必 電 予約をしていた 申請窓口へ 越し
く さい その 新規事業所の管理者に就任予定の方又 法人代表の方が出席 同
席 してく さい
・予定してい 事業開始日を見込 ゆと を持って相談・申請さ よう 願いしま
す
申請受付
岡山市 保健福祉局 事業者指導課 訪問居宅事業者係
電 ： １ －１ １
７ － １
岡山市北区大供 丁目１番１ 号 ＫＳＢ会館 階
事前相談 新規申請の場合の
・適切 滑 申請手続 申請の審査及び指定等を実施し 指定を受けた事業のサ
ビスの質の確保を行うた 新規指定申請に いて 必 事前相談をしてく さい
・事前相談 事業開始予定日の 月前 遅くとも 月前ま に 願いします
事前相談の内容
・事前相談 留意事項等の説明 質疑応答その他必要 指導・助言を行います
以 の書類を 用意のうえ 越しく さい
事前相談 使用す 書類
事前相談票
事業所の建物の計画 面図
次 6 次 指定のスケ ュ ル
ア 基本ル ル
申請書 指定希望月の前々月末ま 就業時間内 受け付け 審査・受理を経
て 月１回１日付け 指定を行います
例： 月１日 指定 指定更新 を受け 場合 月末日が提出期限
月末が閉庁日の場合 翌開庁日を締切日とします
書類に不備があ ものに いて 受理 ま
申請時点 建物・備品等が使用可能 状態に ってい 必要があ ます
◆指定申請書の提出期限・提出方法◆
指定申請書 事業開始予定日の前々月 月前 の月末ま に 岡山市事業者指導
課ま 旨部持参してく さい 郵送 の受付 原則として行いま
指定申請書等の様式に いて 岡山市 ムペ に掲載して ますの
ダウンロ して使用してく さい
指定申請様式の掲載場所
http://wwwバcityバokayamaバjp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_画画画画フバhtml
岡山市トップペ > 組織・部署案内 > 保健福祉局 > 事業者指導課
※申請書類の内容に不備があ 場合等 岡山市事業者指導課 受理す ことが いと
断した場合 希望の指定日 の手続 が い場合があ ますの 十 余
裕をもって申請してく さい
指定予定日の変更に いて
・指定予定日に いて 指定申請書に記載さ た日に に行うことを原則とします
但し 以 に該当す 場合 あって 指定予定日に指定申請を行うことが困難 あ
と岡山市事業者指導課が 断した場合 申請の内容 審査の進捗状況等を踏まえ 事
業者と協議の上 指定予定日の変更を行うこととします
指定予定日を変更す 場合
指定予定日の前々月 早 月前 の月末を過 て 指定申請が行わ た場合
指定申請書類の受理後 工事の遅延等によ 指定予定日に指定をす ことが困難と
認 場合
申請書類の修正や追加資料の提出が く 審査に支 を たす場合
その他事業者の責に帰す 事由によ 指定予定日に指定等をす ことが困難と
認 場合
※指定申請書類の提出後 人員が確保 いことが明 に った場合や 人員に変更が
生 た場合 た に岡山市事業者指導課に連絡してく さい
連絡 く指定を受け こと 虚偽の申請に該当し 場合によって 指定 消に こ
次 判 次 イ 指定申請の流
～
指
定
月
の
前
々
月
の
末
日
ま
で
～
１ 事前相談
申請準備
申請書類の作成
事業者 の指定基準に関す 質問に対す 応答
図面相談等
・居宅介護支援事業者の指定を受け た に 申請者の要件
法人格の 得 事業目的の明確化等 のほ 条例 定
人員や設備 運営に関す 基準等を満たしてい け
ま
・よって 指定申請にあたって 事前に 必要 手続 や人
員の手配 設備面の整備 申請書類の作成 様々 準備
をす 必要があ ます
・準備内容の説明や相談 時 受けしていますの
く早い段階 連絡く さい
・事前相談に 管理者又 法人代表の方が必 出席 同席 を
願いします
申 請
申請書類の提出
申請書類の確認
欠格事由 人員基準 設備・運営基準の適合性をチェック
・申請時点 必要 人員が確保 てい こと 基準に適した
建物設備 備品等の設置が完了してい ことが必要 す
・指定申請書類 指定を受けようとす 月の前々月の末日ま
に提出してく さい 書類の不備等 受理 い場合もあ
ますの 申請期限の一週間前に 提出してく さい
・申請者控えとして 提出した申請書類一式の写しを必 保管
してく さい
受 付 月の末日締 切 末日が閉庁日の場合 翌開庁日
前
月
受 理
審 査
書類審査 申請内容が指定基準に適合してい 確認
介護保険事業者台帳へ登録 事業所番号付番
指定通知書の送付
※指定通知書 再 行しま の 大切に保管してく さい
指
定
月
指 定
◎毎月１回 １日付け 指定します
・指定の 効期間 年間 す 当該 効期間を更新す に
更新申請が必要と ます
指
定
月
以
降
公 示
情報提供
・指定事業者名 事業所名 所在地 サ ビスの種類等を公示し
市 ムペ に掲載します
・事業者情報を岡山県を通 て 岡山県国民健康保険団体連合会
へ情報提供します
７ 実地指導
・サ ビスの質の確保と向上を図 た 事業所を訪問して ア
ングや書類確認等を行い 人員・設備・運営・報酬に いて
次 別 次 指定申請書受付後の留意事項
指定申請書受付後 指定月ま 約１ 月あ ますが その期間 指定申請書等の審査期間
す あくま も指定予定 あ 指定さ ま の間 利用者との契約 ま
の 注意く さい
また 広報等に いて 以 のことに注意してく さい
・内容が虚偽また 誇大 ものと いようにす こと
・パンフレット フレット チラ 等に 介護サ ビス事業所として 既に指定
を受けてい のよう 表現 し いこと
・各家庭を訪問し広報を行う にも 強引 勧誘と受け いよう 対応 慎
こと
事業の開始 指定日と同日に ます
その他の主 手続
生活保護法上の指定
・ 成 早6 年 判 月 旨 日以降 生活保護法第 54 条の 早 第 早 項の規定によ 介護保
険法の規定によ 指定が さ た場合に 生活保護法の指定介護機関として指定を
受けたものと さ ます
・生活保護法の指定介護機関としての指定が不要 場合に 別途 申出書を 記の担
当課へ 提出く さい
岡山市保健福祉局 生活保護・自立支援課 医療扶助適正化係
電 ： －１
７ －
岡山市北区鹿 町一丁目 旨 番 旨 号
http://wwwバcityバokayamaバjp/hofuku/seihojiritsu/seihojiritsu_画画画旨6バhtml
トップペ > 事業者情報 > 事業を営 い 方 > 生活保護法指定医療機関・介護
機関 > 生活保護法等に基 く指定介護機関制度に いて
業務管理体制に関す 届出
・事業者として初 て介護サ ビス事業所等の指定を受けた場合 業務管理体制に関
す 届出 が必要 す 記へ 問い合わ く さい
岡山市保健福祉局 事業者指導課 訪問居宅事業者係
電 ： １ －１ １
７ － １
岡山市北区大供 丁目１番１ 号 ＫＳＢ会館 階
http://wwwバcityバokayamaバjp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_画画旨69バhtml
トップペ > 事業者情報 > 事業を営 い 方 > 介護・ 害事業者 > 介護サ ビス
次 9 次 Ⅱ点 指定申請に いて
１ 指定申請にあたって
・居宅介護支援事業を実施す た に 人員及び設備の基準を満たしてい こと も
のこと すが 運営に関す 基準に従って事業運営を実施 ことが条件と
ます
指定申請を行う前に 必 運営に関す 基準を確認し 基準 事業の実施が可能
う を 断の上 申請を行ってく さい
・また 事業所の場所や建物に いて 都市計画法 開 許可 及び建築基準法並びに
消防法に け 関係部署と協議し 必要 手続等があ 場合 その手続 が完了し
てい ことが必要 す 完了してい い場合に 受付 いことがあ ます
必 事前に担当部署に確認し 建築物関連法 協議記録 市様式 に所定の事項を
記載の上 提出願います
指定の要件
・介護保険上の指定事業者と た に 事業所 と サ ビスの種類 とに 以
の要件を満たしてい 必要があ ます
申請者が法人 あ 定款等 当該事業実施の旨が明確 あ こと
◆株式会社等の営利法人・特定非営利活動法人の場合
定款等に 記の記載が い場合 あ 定款及び登記の変更手続 を完了さ
て いてく さい
記載例 介護保険法に基 く居宅介護支援事業
◆医療法人 社会福祉法人等の所轄・監督庁のあ 法人 特定非営利活動法人を除
く の場合
定款への記載の文言や定款変更認可の手続 に いて 必 所轄・監督官庁に相談
の上 指定申請期限内に手続 を完了さ てく さい
また 登記の変更手続 に いても併 て 指定申請期限内に手続 を完了さ て
く さい
※定款及び登記事項証明書に当該事業の記載が い場合 原則として申請書類を受
理 ま の 留意く さい
事業所従業員の知識及び 能並びに人員が 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運
営に関す 基準等を定 条例 成 年岡山市条例第 １号 に定 基準及
び員数を満たしてい こと
岡山市条例の定 運営に関す 基準に従って 適正 事業運営が こと
次 旨画 次 指定・更新申請書類に いて
低点１ 指定・更新申請に必要 書類 申請書・添付書類
・居宅介護支援事業の指定・更新申請をす た に 記の書類が必要 す
◎申請にあたって 必要書類を 指定 更新 申請書類一覧表 の番号 に揃えて提出して
く さい 記書類のほ に 必要に応 て追加資料を求 場合があ ます
◎申請者の控えとして 申請書類一式の写しを必 保管してく さい
指定 更新 申請書類一覧表
提出書類 新規 更新 備考
１
指定申請書 ○ ○ 様式第１号居宅介護支援事業者の指定に係 記載事項 ○ ○ 付表１ －１
当該事業所に勤務す 介護支援専門員一覧 ○ ○ 付表１ －
定款又 寄付行 等の写し 原本証明 ○ ○
法人登記事項証明書 原本 ○ ○
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ○ ○
資格証等の写し ○ ○
７
雇用契約書の写し又 法人役員従事申立書 ○ ○組織体制図 ○ ○
管理者経歴書 ○ △
旨画
管理者就任承諾及び誓約書 ○ △旨旨
事業所の位置図 ○ △旨早
面図 ○ △旨フ
専用設備等の写真 ○ △次 旨旨 次
旨4
運営規程 ○ △旨5
利用者 の苦情を処理す た に講 措置の概
要
○ ○
旨6
建物登記事項証明書 原本 又 賃貸借契約書の写し ○ ○旨判
法人の決算書 財産目録等 ○ ○旨別
損害賠償への対応が可能 あ ことがわ 書類 ○ ○旨9
介護給付費算定に係 体制等に関す 届出書 ○ ○ 別紙早画
介護給付費算定に係 体制等状況一覧表 ○ ○ 別紙１早旨
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サ ビスの提供
主体との連携の内容
○ △
早早
誓約書 ○ ○早フ
役員等名簿 ○ ○早4
建物関連法 協議記録報告書 ○早5
指定更新に係 届出事項確認書 ○早6
指定 更新 申請等に係 自己点検表 ○ ○※ ○ 申請時に必要 もの
△ 省略可能 もの
次 旨早 次
低点 指定 更新 申請書類の記載上の留意事項に いて
１
指定・許可 更新 申請書 様式第１号・以 の事項に 留意の上 記載例等を参考に 当該様式に必要事項を記載してく さい
記載項目 記載上の留意事項
申
請
書
欄
外
上
部
年月日 ・指定申請書の提出年月日を記入す
申請者・印 ・法人の住所 名称 代表者の職名 氏名を記載す
※法人登記上 記載さ てい 住所を 丁目 番地 ビル名等を省略
に記載す こと
法人の名称 省略 登記上の正式 法人名を記載す こと
例： 株式会社 を 株 等のように省略し いこと
・法務局に登録した印鑑 法人の代表者印 を押印す
「
申
請
者
」
欄
法人の種別 ・ 営利法人 株式会社等 社会福祉法人 医療法人 一般財団法人
一般社団法人 特定非営利活動法人 農業協同組合 等の区別を記
載す
法人所轄庁 ・営利法人 株式会社 合同会社等 の場合 記載不要
・申請者が 行政庁 大臣 都道府県知事等 の許認可等を受けて設
立さ た法人 あ 場合 その所管庁を記載す
代表者の職・氏
名・生年月日
・法人の代表者としての職名 代表 締役 理事長 代表社員等 及
び氏名並びに生年月日を記載す
代表者の住所 ・法人の代表者の個人の住所 自宅の住所 を記載す
「
申
請
す
る
事
業
所
等
」
欄
事業所の名称 ・指定を受けようとす 事業所 の名称を記載す
※名称中の空白に注意す こと
例： 居宅介護支援事業所○○○ 空白 し
居宅介護支援事業所 ○○○ 空白あ
※類似の名称があ 場合 トラブルが起 ことが想定さ た
事前に 介護サ ビスガイ ブック 等によ 調査 確認の上
事業所名称を決 こと
事 業 所 の 所 在
地・連絡先
・申請者 ＝主た 事務所 の所在地や連絡先と同 あっても 必
記載す
「
申
請
す
る
事
業
の
種
類
」
欄
実施事業 ・ 回申請す 事業に該当す 欄に ◎ 既に指定等を受けてい
事業や同時に指定申請す 事業に該当す 欄に ○ を記入す
事業開始予定年
月日
・申請書類を提出す 日の属す 月の翌々月の１日 指定予定年月日
を記入す
※同一所在地に いて他のサ ビスの事業も同時に指定申請してい
場合も 指定予定年月日を記入す こと
現に指定を受け
てい 事業
・同一所在地に いて既に指定を受けてい 事業があ 場合に 該当
す 欄の 指定・許可年月日 の 記入す
医療機関コ ・現に医療機関コ が付番さ てい 場合に記載す
その他 ・電 番号 ＦＡＸ番号 郵便番号 フ ガ 等の誤 や記入漏 が
次 旨フ 次
指定居宅介護支援事業所の指定に係 記載事項 付表１ －１
記載項目 記載上の留意事項
事
業
所
名称
・居宅介護支援事業所の名称をフ ガ とともに記載す
※運営規程の事業所名称と一致してい こと
所在地
・郵便物が確実に届くように ビル名や部 番号等も記載す
※運営規程の事業所所在地と一致してい こと
e次mail ア レス
・市 の連絡文書等を受信 携帯メ ル以外の e次mail ア
レスを記載す
定款等の条項
・定款の事業目的に いて 居宅介護支援事業が記載さ てい 条項
を記載す
管
理
者
氏名・住所・
生年月日
・管理者の氏名 フ ガ 生年月日 住所 郵便番号を記載す
兼務の 無
・当該居宅介護支援事業所内 の 他の職務 介護支援専門員 との
兼務の 無を記入す
他の事業の
職務との兼務
・同一敷地内の他の事業所また 施設の職務を兼務す 場合 その
事業所 施設 の名称 兼務す 職務名 よび勤務時間を記載す
従
業
者
の
職
種
・
員
数
介護支援専門員
・介護支援専門員の数を 常勤・専従 常勤・兼務 非常勤・
専従 非常勤・兼務 の勤務形態別に記入す
※管理者と兼務の介護支援専門員 常勤・兼務 とす
※専従の管理者や事務員 介護支援専門員の数に含ま い
※指定申請書類 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 の人数
常勤換算数と一致してい こと
※従業員の常勤換算 勤務形態 常勤・非常勤 専従・兼務 に
いて 参考１ 従業者の常勤換算 よび勤務形態に いて を
参照す こと
主
掲
示
事
項
営業日・
営業時間・
年休日
・事業所が開いてい 日 時間 申し込 や相談受付が可能 日・時
間 を記載す
※運営規程に記載の内容と一致してい こと
利用料
・ 法定代理受領 欄 介護報酬告示上の額
・ 法定代理受領 以外 欄 介護報酬告示上の額 と記載す
その他の費用
・運営規程に定 てい 費用があ 場合に記載す
記載例 運営規程に定 と
通 常 の 事 業 の 実
施地域
・運営規程に定 た内容を記載す
※市町村行政区単位 学区単位等 客観的に地域が特定 よう具
体的に記載す こと 当該地域を越え 事業展開を妨 もの
次 旨4 次
参考１
従業者の常勤換算及び勤務形態に いて常勤換算の考え方
常
勤
換
算
従業者の１週間の勤務延時間数 ÷ 常勤の従業者が１週間に勤務す 時間数
事業所の従業者の勤務延時間数を 当該事業所に け 常勤の従業者が勤務す 時間数
＝週 時間を 回 場合 時間を基本とす 除す ことによ 当該事業所
の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算す
※算出例：常勤の従業者が勤務す 時間数＝ 時間の事業所に いて
→ 週 時間勤務１名の の場合 ＝ Ｈ/ Ｈ ＝ 常勤換算 １
→ 週 時間勤務１名＋週 時間勤務１名 計 名 の事業所の場合
＝ Ｈ＋ Ｈ / Ｈ ＝ １．７ → 常勤換算 １．７
少数点第 位以 切 捨て
就労形態 常勤・非常勤 専従・兼務 の考え方
定義 該当例
常
勤
事業所に け 勤務時間が 当該事業所の常勤の従業者
が勤務す 時間数に達してい こと
※正規職員 パ ト 派遣 の雇用形態の別に わ
常勤職員の勤務時間数 を勤務す 場合 す
て常勤とす
・常勤者：週 時間勤務の事
業 所 週 時 間 勤 務 の
者
非
常
勤
事業所に け 勤務時間が 当該事業所の常勤の従業者
が勤務す 時間数に達してい いこと
※正規職員 あっても 同一敷地内に い他の事業所の
業務を兼務してい 場合 非常勤とす
・非常勤者：週 時間勤務の
事業所 週 時間勤務の
者
専
従
専
もっ
その職務に従事す こと ＝ 事業所の従業者
常勤・非常勤の別を問わ い が 当該事業所に け
勤務時間帯を通 て 他の職種 業務 に従事し い
こと
・勤務時間数に関わ 勤務
時間中 当該サ ビス業務の
に従事す 場合
兼
務
事業所の従業者 常勤・非常勤の別を問わ い が 当
該事業所に け 勤務時間帯を通 て 当該事業所の他
の職種 業務 又 同一法人が経営す 同一敷地内の他
の事業所の業務にも従事してい こと
・勤務時間中 当該サ ビスと
併 て 他 の 業 務 に も 従 事 す
次 旨5 次 就労形態のパ ン
専従 兼務
常
勤
常勤専従
常勤 勤務してい 者が 当該事業所に
け 勤務時間帯を通 て 当該サ ビス以
外の職務に従事し いこと
例 常勤者週 時間勤務の事業所
週 時間勤務の者が 勤務時間中
当該サ ビスの に従事す 場合
居宅介護支援事業所の介護支援専門員
常勤兼務
常勤 勤務してい 者が 当該事業所に け
勤務時間帯を通 て 当該サ ビスと併
て他の業務に従事してい こと
例 常勤者週 時間勤務の事業所
週 時間勤務の者が 勤務時間中
当該サ ビスと併 て他の業務にも
従事す 場合
居宅介護支援事業所の管理者兼介護支
援専門員
非
常
勤
非常勤専従
非常勤 勤務してい 者が 当該事業所に
け 勤務時間帯を通 て 当該サ ビス
以外の勤務に従事し いこと
例 常勤者週 時間勤務の事業所
週 時間勤務の者が 勤務時間中
当該サ ビスの 従事す 場合
非常勤兼務
非常勤 勤務してい 者が 当該事業所に
け 勤務時間帯を通 て 当該サ ビスと併
て他の業務にも従事してい こと
例 常勤者週 時間勤務の事業所
週 時間勤務の者が 勤務時間中
当該サ ビスと併 て他の業務にも
従事す 場合
◆常勤兼務の考え方に いて◆
当該事業所に け 勤務時間が 当該事業所に いて定 てい 常勤の従業者が勤務
す 時間数 週 時間を 回 場合 週 時間を基本とす に達してい ことをい
うもの す
た し 育児・介護休業法 第早フ 条第１項に規定す 所定労働時間の短縮措置が講
てい 者に いて 利用者の処遇に支 の い体制が事業所として整ってい 場合
例外的に常勤の従業者が勤務す 時間数をフ画 時間として 扱うことを可能とします
同一の事業者によって当該事業所に併設さ 事業所の職務 あって 当該事業所の職務
と同時並行的に行わ ことが差し支え いと考え ものに いて 勤務時間に含
ことが こととさ ていますが その も 当該事業所の職務に支 が いことが前
次 旨6 次 ◆常勤換算の計算に いて◆
・非常勤の従業者に いて 実 に勤務した時間 計算します 予定表 計算し い
・常勤の従業者に いて 計算す 必要 あ ま 但し 休暇等の期間が暦月
１月を超え 場合 常勤と いの 注意して さい
・計算方法 週間の勤務延 時間数を 割って１週間の 均時間数を算出し そ
を就業規則 定 てい 常勤の従業者が勤務す １週間の時間数 時間未満の場
合 時間 割って計算します 他事業所と非常勤 兼務してい 人 そ
の事業所 計算す
・勤務延 時間数に いて算入 時間数 当該事業所に いて 常勤の従業者が勤務
す 勤務時間数を上限とします
・一人の従業者が常勤換算数１を超え こと あ ま そもそも 常勤時間に達す
従業者 常勤者と ます
・例として 週間 居宅介護支援事業所を非常勤 １ 時間 訪問介護事業所を非
常勤 時間働いてい 人 就業規則 １週間に勤務す 時間が 時間と定
てい 場合 居宅介護支援事業所の常勤換算時間 １ を 割って１週間の勤務
時間数を算出し １ ÷ ＝ その時間数 を１週間 勤務す 時間数
割 ます ÷ ＝ ．７ この人の場合の常勤換算 ．７ 小
数点以 第 位切 捨て と ます
・ 通常の事業の実施地域 この地域以外の利用者に サ ビスを提供 いと
いうこと く 利用者が希望す サ ビスを提供す ことが ます
事業者の立場 見た 通常の事業の実施地域 の意義
・事業者 正当 理由 くサ ビスの提供を拒 ことが いが 通常の事業
の実施地域外 あ こと サ ビス提供を拒 正当 理由があ とさ
・通常の事業の実施地域以外の地域に いて居宅介護支援事業を行う場合 通常の
事業の実施地域を越えた地点 の交通費 移動に要す 実費 を その他の費用
として徴収
次 旨判 次 定款又 寄付行 等
の写し
◆申請者に け 介護保険に関す 事業を実施す 旨の規定や
代表権の付与状況に いて確認す もの す
○申請者が法人の場合
・定款また 寄付行 等の写し 原本証明が必要 を添付す
※既存の定款等 申請す 場合 新規申請の事業が実施可能
う を 必 事前に法人所管庁へ確認す こと
○市町村の場合
・当該事業所の設置条例を添付す
○指定管理者の場合
・指定管理協定書の写し 原本証明が必要 を添付す
法人登記事項証明書
◆申請者に け 法人格や事業目的に いて確認す もの す
・直近の法人登記事項証明書の原本を添付す
・登記申請中の場合 法務局の受付印が押してあ 登記申請
書類の写し及び確約書 登記事項証明書を提出す 期日を示
したもの を添付す
※同一事業者が同時に複数の事業所の指定申請を行う場合 例
え Ａ法人が居宅介護支援と訪問介護の の事業所を共
に 月１日開始予定 申請す 場合 １ の事業所の指
定申請書類に登記事項証明書の原本を添付す 他の事業
所の指定申請書類に その写しの添付 差し支え い そ
の場合 当該写しに 原本 居宅介護支援に添付 等と記
載し 原本の添付先を明記す こと
原本証明の例
この写し 原本と相 いことを証明します
成 年 月 日 ← 証明日を記入す
法人名
代表職・氏名 印 ← 法人の代表者印を押印す
※定款及び法人登記事項の変更手続 中のた 申請期限日ま に提出が い場合 次
の書類を添付してく さい 変更後の定款及び登記事項証明書等の提出が い場合 指定
予定日の変更を求 場合があ ます
変更前の定款 寄付行 等 の写し及びその登記事項証明書
変更手続 中 あ ことが 書類 所管庁の受付印があ 申請書の写し等
次 旨別 次 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
◆従業者の勤務体制や勤務の形態の月別一覧表によ 従業者の配置に係 人員基準の遵守状況
を確認す もの す
※同一法人が運営す 他の職場 ※介護保険サ ビス以外の職場を含 勤務してい 者がい
場合 当該従業者の他の職場に け 勤務形態一覧表を併 て提出してく さい
記載項目 記載上の留意事項
作成年月 ・事業開始予定月の勤務体制及び勤務形態一覧表を作成す
営業日・営業時間 ・運営規程 定 てい 営業日を○ 囲 営業時間を記入す
特定事業所加算 ・特定事業所加算 Ⅰ・Ⅱ の算定に いて 該当のものに○をす
勤
務
形
態
一
覧
職種 ・管理者 介護支援専門員 その他 事務員等 の に記載す
資格 ・資格証等を確認のうえ 次の記載例に従って記載す
記載例 ・介護支援専門員 → 介
・主任介護支援専門員 → 主任介
勤務形態 ・Ａ：常勤 専従 Ｂ：常勤 兼務 ：非常勤 専従 ：非常勤
兼務 の区 を記入す
氏名 ・ 体に注意し 資格証等 他の書類と一致さ
例 国 と 國 高 と 恵 と 惠 浜 と 濱
広 と 廣 沢 と 澤
勤務時間表
週間
・管理者及び従業者全員に いて 事業開始予定日 週間 の勤
務表を作成し記入す
※更新の場合 更新申請書提出月のものとす
※常勤職員に いて 公休 × 給休暇 休 出張 出
張 と記載す こと
※運営規程 定 た営業日・営業時間に 基準の人員が配置さ て
い こと 但し 労働基準法に定 労働時間の上限 週 時
間 を超え 勤務時間数 勤務表を作成す こと 原則として
い
週 均 の 勤 務
時間
・ 週の合計勤務時間 ÷ 週 算出す
次 旨9 次 表
常 勤 換 算 後 の
人数
・非常勤等の介護支援専門員 専従の管理者 事務員等を除く の 週
均の勤務時間 をす て足し 常勤の従業者が勤務す １週あ
た の勤務時間 割った数 小数点以 第 位切 捨て に 常
勤の従業者の員数を足したものを合計欄に記入す
非常勤等の従業者の週 均の勤務時間の合計
常勤の従業者の員数＋
常勤の従業者が勤務す １週あた の勤務時間
※ 常勤換算後の人数 の合計に サ ビス提供に従事し い管理
者の勤務時間 含 い
兼 務 す 職 務
の内容
・同一法人 同一敷地内にあ 又 隣接す 他の事業所等の職務
を兼務す 場合に記入す
「
備
考
」
欄
常 勤 の 従 業 者
が 勤 務 す
１ 週 あ た の
勤務時間
・常勤職員の勤務時間 労働基準法によ １日 時間・１週
時間が上限 変形労働時間制を採用す 場合 別 あ 事業所
の就業規則や雇用契約書等を確認の上 記載す
※１週 時間以 の場合に いて 常勤の勤務す 時間
１週 時間とす
利用者数 ・新規事業所に いて 適切 方法 利用者の数を 定し 記入す
勤 務 時 間 と
の区
・個々の従業員の勤務時間を区 して番号を付し その番号を記入す
記載例 ： ～１７： 時間
： ～１ ： 時間
： ～１ ： 時間
次 早画 次 資格証等の写し
◆従業 予定 者に いて必要 資格内容を確認す もの す
・介護支援専門員証を Ａ サイ にコ し 従業者の
勤務体制及び勤務形態一覧表 に記載した氏名の に並 て
提出す 改 に必要 手続 があ 場合 資格証
の変更手続 を行うこと
７
雇用契約書の写し又 法人役員従事申
立書
◆従業者の手配 確保 状況や契約内容等を確認す もの す
・雇用期間 勤務事業所名 勤務場所 業務内容 勤務時間
休日 賃 ・手当て等 社会保険 年 ・医療保険 の加入
状況 労働保険 雇用保険・労災保険 の 無に いて確認
雇用契約書 本人直 の署名・捺印があ もの 又
雇用関係が確認 書類 労働条件通知書・辞 ・労働者
派遣契約書等 の写しを 従業者の勤務体制及び勤務形
態一覧表 に記載した氏名の に並 て提出す
※従業者と 雇用契約等によ 当該事業所の管理者の指揮
命 にあ 者を言う
※雇用契約書以外の場合に その写しの表面の余白 余白が
い場合 裏面 に 本人の直 によ 署名 住所・氏名・
就業開始年月日 が必要
※業務 契約 使用者と労働者 従業者 との間に指揮命
関係があ と 言え いた 不可
※労働基準法 最 賃 法等に従い 適正に雇用契約す こと
通勤手当・家族手当・時間外手当等 最 賃 に含ま い
※変形労働時間制を採用す 場合 労使協定の写し 又 就
業規則 を添付す こと
※同一法人 の異動の場合 申請日時点 く 事業開
始予定日以降の雇用関係が確認 書類 辞 の写し又
就任承諾書等 も添付す こと
・法人役員が 当該事業所の管理者や介護支援専門員の業務に
従事す 場合 当該業務に従事してい ことの申立書 勤
務時間・勤務内容等を明記したもの を添付す
組織体制図
◆申請者 法人 の組織に け 指揮命 系統の流 を確認す
とともに 従業者の他の事業所との兼務状況等を明 にす
ことによ 適切 人員配置が さ てい を確認す もの
す
・岡山県内にあ 全ての介護・ 害福祉サ ビス事業所 施設
名を記載す
※当該事業所の従業員が 他の事業所の業務を兼務す 場合
当該事業所と兼務先事業所に勤務す 全従業員名を記載
の上 当該従業者に◎を付し 兼務先の事業所の 勤務形態
一覧表 も添付す こと
※同一敷地内に他の事業所 施設等があ 場合 破線 囲
次 早旨 次 管理者経歴書
◆管理者の経歴に いて確認す もの す
・管理者の氏名 生年月日 自宅の住所・電 番号 職歴 当
該事業に関係す 資格を す 場合 その種類及び資格
得年月日を記載す
・ 備考 欄に 当該事業に関係す 研修の受講状況 を
記載す
旨画 管理者就任承諾及び
誓約書
◆管理者の責務の内容及び就任す 意志を確認す もの す
※管理者本人が自 記入す こと
旨旨事業所の位置図
◆事業を実施す 事務所の所在地を確認す もの す
・全体的 地図及び近隣の住宅地図に 印 色塗 をす
※所在地が ようにす こと
旨早 面図
◆事業所の設備内容に いて確認す もの す
・当該事業に使用す 設備基準上の専用区画 事務室 相談ス
ペ ス 会議スペ ス を明示し 当該事業に使用す 備品
書庫 の配置状況を含 て作成す
・１ 専用設備等の写真 確認す た 面図に写真の
番号と撮影した方向を矢印 明記す
※他の事業所と事務室を共用しても良いが 机 そ の
備品が の事業所のもの の を明確に区 し 居宅介護
支援事業所の専用部 を図面上 色 けす こと
※相談スペ ス 会議スペ スを共用す 場合 その旨を明
記す こと
旨フ専用設備等の写真
◆サ ビスの提供に必要 設備や備品の準備状況に いて確認
す もの す
・事業所の外観 建物全体 出入口 玄関 事務室 相談ス
ペ ス 会議スペ ス 備品類 個人情報を管理 キャ
ビネット パソコン フ ックス 電 に いて
方向以上 撮影し ≪4 の紙に 付又 印 す
・各写真に イトル よび番号を付け そ の写真が１
面図 の の部 を撮影したもの が よう明示す
※写真 最新の状況を撮影したカラ 写真とし 撮影日を明
記す こと
※工事中・改修中 設備・備品が揃ってい い状態のもの
次 早早 次 旨4運営規程
◆事業所に いて 事業運営上の重要事項に関す 規程が適切に
定 てい を確認す もの す
・関係省 や基準等に従って適切に作成す
・次の内容を網羅し 具体的 やすいものとす こと
事業の目的及び運営の方針
職員の職種 員数及び職務内容
営業日及び営業時間
指定居宅介護支援の提供方法 内容及び利用料その他の費
用の額
通常の事業の実施地域
事故 生時に け 対応方法
虐待防 のた の措置に関す 事項
成年後見制度の活用支援
苦情解決体制の整備
その他運営に関す 重要事項 記録の 年間保存
※従業者の員数 常勤・非常勤別の実数を明記す こと
例 介護支援専門員 名 常勤 名 非常勤 名
※ その他の費用 介護保険利用料以外 徴収す ものを
す て記載す こと 但し 利用者 その他費用を徴収す
た に 指定基準に徴収の根拠があ 且 あ
利用者に 額等を説明し 同意を得て くことが必要
※居宅介護支援事業に いて 通常の事業の実施地域 に係
交通費 駐車料 を含 介護報酬に含ま てい た
別途請求す こと い
※通常の事業の実施地域外に居住す 利用者に対して 利用
者の同意を得 通常の事業の実施地域を越えた地点
の交通費 移動に要す 実費 を その他の費用として別途
請求す ことが 交通費を請求す し い 事業
所 断し 請求す 場合に 運営規程に明記す こと
公共交通機関 電車 ス等 を利用す 場合 実費 明
確 あ が 自動車の場合 実費が明確 いた 運営規
程に 額を明示して くこと
旨5 利用者 の苦情を
処理す た に講
措置の概要
◆利用者及びその家族 サ ビス提供等に いて 苦情があっ
た場合の処理体制や対応策に いて確認す もの す
・苦情に関して 滑 迅速に対応す た 利用者等に対
す 苦情解決責任者 苦情受付担当者等を定 相談・連絡
先の電 番号 対応時間を明記の上 事業所に け 苦情処
理の体制 よび手 等を具体的に やすくまと て記載
次 早フ 次 旨5 利用者 の苦情を
処 理 す た に 講
措置の概要
・公的機関の苦情相談窓口として
岡山県国民健康保険団体連合会 画別6次早早フ次別別旨旨
岡山市介護保険課 画別6次別画フ次旨早4画
岡山市事業者指導 画別6次早旨早次旨画旨早
を記載す また 岡山市以外の市町村が通常の事業の実施
地域と ってい 場合 当該市町村の介護保険担当課も記
載す
※当該文書 事業所内に掲示し 利用者へ適切に周知す 必
要があ
旨6建物登記事項証明書
又 賃貸借契約書の
写し
◆事業に使用す 建物の使用権限に いて確認す もの す
○事業所の建物が申請者 法人 の自己所 の場合
・登記事項証明書 全部事項証明書 の原本 又 登記識別情
報 登記済権利証 の写しを添付す
○事業所を賃貸借によ 使用す 場合
・賃貸借契約書の写しを添付す
※賃貸借契約に いて 使用目的が 居住用 住居として使用
条件が付さ てい 場合 貸主に 居宅介護支援事業
所 事務所 として使用す こと を認 旨を記した書面
をも い その写しを添付す こと
※賃貸借の借主 申請者 法人 あ こと
代表 締役個人名 の契約の場合や代表 締役が経営して
い 他の会社名の場合 原則として認 い
※代表者の個人所 物件を居宅介護支援事業所として使用す
場合 も 賃貸借契約書又 使用貸借契約書が必要
※法人代表者の自宅の一部を居宅介護支援事業所として使用す
場合 事業用のスペ スを個人の居住用として使用し
い旨の誓約書を添付す こと
旨判法人の決算書 財産
目録等
◆新規事業の実施にあた 法人の資産状況 経営状況等を確認
す もの す
・法人の直近の決算書類等 決算書 貸借対照表 損益計算書
財産目録 を提出す
※法人設立１年未満の場合 開始時の貸借対照表又 試算
表 財産目録等を提出す こと
旨別 損害賠償への対応が
可能 あ ことがわ
書類
◆事業実施に し 損害を賠償す 事故等が 生した場合に
対応可能 あ を確認す もの す
・損害賠償責任保険証書の写しを添付す
※手続 中の場合 加入申込書及び領収証の写しを添付す
次 早4 次 １ 介護給付費算定に係
体制等に関す 届
出書
◆事業所の体制に係 介護給付費の各種加算等を届け出 申請
書 す
・届出書に必要事項を記入し 添付書類とともに提出す
・ 異動等の区 １新規 に○を付け
※添付書類等に いて 低－ 介護給付費算定に係 体制
等に関す 届出に いて を参照す こと
※更新の場合 異動等の区 と 異動 予定 年月日 の
記入 不要
※特定事業所加算を算定していて 更新をす 事業所 ⑦早判
の 早バ特定事業所加算 提出書類 にあ の書類を
添付す こと
早画介護給付費算定に係
体制等状況一覧表
◆新規事業所の体制状況や各種加算等を確認す もの す
・必要事項を記入し 全ての項目に対し該当す 番号に○を付
け
※更新の場合 異動区 と 適用開始年月日 の記入
不要
早 １ 関係市町村 よび他
の保健医療・福祉サ
ビスの提供主体との連
携の内容
◆市町村や地域包括支援 ン 他の居宅介護支援事業所や介
護支援専門員 居宅サ ビス事業所や介護保険施設等のサ ビ
ス提供機関 医療機関等との連携方法に いて 地域の実情に
応 てよ 具体的に記載す
早早誓約書
◆法人役員及び申請事業所の管理者が 介護保険法 定 欠格
事由に該当し い者 あ ことを確認す もの す
※誓約内容に いて 関係条文を十 確認した上 提出す
※誓約書に係 役員等の範囲に 管理者も含
早フ役員等名簿
◆法人役員及び申請事業所の管理者に いて確認す もの す
・ 早早 誓約書 に いて 介護保険法 定 欠格事由に該当
し い者 あ ことや 条例 定 暴力団員 いと誓約
してい 役員及び管理者に いて 氏名 住所 生年月日
役職名 電 番号 フ ックス番号を記載す
※役員が管理者と 場合の役職名 代表 締役兼管理者
等と記載す こと
※ 役員 と 業務を執行す 立場にあ 者を言い い
名称を す 者 あ を問わ 当該法人に対して 業
務を執行す 者及びこ に準 者と同等の支配力を す
と認 者を含
※役員等の範囲に いて 参考 役員等の範囲に いて
次 早5 次 早4建物関連法 協議記
録報告書
◆申請事業所の建物に いて 関連法 都市計画法 建築基準
法 消防法 に け 協議内容を確認す もの す
※開 許可 用途変更 農地転用等の各種手続 が必要 場合
があ た 早 に協議す こと 市街化調整区域の場合
特に注意が必要
早5 指定更新申請に係
届出事項確認書
◆指定更新申請に いて書類の添付を省略す 場合等に 既に提
出した申請又 届出の内容に いて 変更が いことを確認す
もの す
早6 指定 更新 申請等
に係 自己点検表
◆必要書類が揃ってい う 確認す もの す
参考 役員等 の範囲に いて
・介護サ ビス事業者の指定等に け 欠格事由・ 消事由 指定 消 年を経過し い
者 あ と 等 にあ 役員等 の範囲に いて 記を参照してく さい
法人 い病院等の場合 医療法及び薬機法 規定さ てい 管理者
法人 あ 場合
Ａ．役員
業務を執行す 社員 締役 執行役又 こ に準 者
こ に準 者 と 具体的に
・合名会社 合資会社 合同会社 ：会社法 規定さ 社員
・株式会社 ：会社法 規定さ 役員 締役 会計参与 監査役 執行役
理事 監事 会計監査人
・社会福祉法人 ： 社会福祉法 規定さ 役員 理事 監事
・医療法人 ： 医療法 規定さ 役員 理事 監事
・ 法人 ：特定非営利活動 進法 規定さ 役員 理事 監事
相談役 顧問等の名称を す う 問わ 上記に掲 者と同等以上
の支配力を法人に対し す ものと認 者
Ｂ．その事業所を管理す 者その他の政 定 使用人
次 早6 次
低点 介護給付費算定に係 体制等に関す 届出に いて
１ 届出の趣旨
・介護保険制度 サ ビスの種別及び人員配置やサ ビス提供の様態等の体制内容によ
算定さ 報酬額が異 場合があ こと 当該体制状況や各種加算等の算定要件等を
確認す た 介護給付費算定に係 体制等届出書 以 体制届 と言う によ
記事項に いて届出を求 ています
体制届 に け 届出事項
介護給付費の算定に当たって事前に届出が必要と関係告示 定 てい 事項
居宅サ ビス計画策定 支給限度額管理 のた に必要 事項
支払審査機関や保険者に け 審査・請求の上 必要 事項
以上によ 新たに介護保険事業者の指定を受け 場合 又 指定を受けた後 体制等
に変更が生 新たに加算や割引を算定す 又 算定し い ことに った場合
記のと 体制等の届出を行ってく さい
届出が必要 加算の内容及び必要書類
・次頁の内容の加算を算定しようとす 場合 事前に届出が必要 す
届出をしてい いと 相当のサ ビスを提供しても加算 支払わ ま の 注意く
さい
・指定を受けた後 体制等に変更が生 た場合 変更届 様式第 号 も提出が必要 す
届出日と適用 算定 開始月に いて
新たに加算等を算定す 場合又 届出項目を変更す 場合
・適正 支給限度額管理のた 利用者に対す 周知期間を確保す 必要があ こと 届出日と適用 算定 開始月に いて 次のと と ます 留意事項通知
◆毎月１ 日ま に届出が受理さ た場合 ⇒届出受理日の翌月１日 適用開始 例 月１ 日 届出受理 ⇒ ７月 適用開始
◆１ 日 同月末日に届出が受理さ た場合 ⇒届出受理日の翌々月１日 適用開始 例 月１ 日 届出受理 ⇒ 月 適用開始
※岡山市事業者指導課へ到達した日をもって届出日と ますの 郵送の場合 余裕を もって提出願います
※１ 日が閉庁日の場合 翌開庁日が期限日と ます
加算等を算定し いことに った場合
・事業所の体制に いて 加算等の算定要件を満たさ 加算等が算定 く った場 合や 加算等が算定 く ことが明 に った場合 速や に 体制届 を 提出してく さい
次 早判 次 体制届に必要 書類一覧
届出が必要 加算等の内容 提出書類
１．特別地域加算 介護給付費算定に係 体制等に関す 届出書 別紙
介護給付費算定に係 体制等状況一覧表 別紙１
対象地域
島振興対策実施地域 ・・・犬島
振興山村 ・・・ 宇 東村 ・高津・宇 ・中泉 宇 西村 勝尾・紙工・虎倉
竹枝村 大 ・ ・土師方・小倉 上建部村 建部上・宮地・富沢・ 地子・
品
．特定事業所加算 介護給付費算定に係 体制等に関す 届出書 別紙
介護給付費算定に係 体制等状況一覧表 別紙１
特定事業所加算に係 届出書 市様式１
特定事業所加算に係 確認表 市様式１ 付表
主任介護支援専門員研修課程修了証の写し
従業者の勤務の体制 よび勤務形態一覧表
加算算定開始月のもの
研修の実施計画及び実施記録の写し
．中山間地域等に け
小規模事業所加算
・中山間地域等に け 小規模事業所加算 地域に関す 状 況 と 規模に関す 状況 の両方が要件に該当し いと算定
ま
※ 成 ７年 月１日現在 岡山市の地域区 ７ 地 あ
こと 地域に関す 状況 の要件に該当 当該加
算の対象と ま
． 加算等の 介護給付費算定に係 体制等に関す 届出書 別紙
介護給付費算定に係 体制等状況一覧表 別紙１
従業者の勤務の体制 よび勤務形態一覧表
加算等の要件を満たしていた最終月のもの
※従業者の要件があ 加算等の の場合の 添付
※１ 加算等の と 事業所として加算等の要件を満たさ く った場合を指します
※ 加算の追加・ の場合 各事業所に いて 重要事項説明書に加算項目の追記・
次 早別 次 指 定 後 の 手 続 き に つ い て
住点１ 変更の届出に いて
・既に申請 届出してい 事項に変更が生 た場合 １ 日以内に変更の届出が必要 す
・ 変更内容 事業所の移転 重要 変更の場合 によって 事前に協議す 必要
があ ます
・期限内に提出 いと 遅延理由書を添付してく さい
◆同時に複数項目の変更を届出す 場合 重複す 書類 省略可能 す
◆人員基準を割 込 人員確保が難しい場合 事業の休 又 廃 届が必要 す
変更届に必要 書類一覧
変更の届出が必要 事項 提出書類
１．事業所の名称
関 連 項 目
定款等の記載にも変更があ 場合 を参照してく さい
変更届 様式第 号
指定居宅介護支援事業所の指定に係 記載事項 付表１ －１
変更後の運営規程
．事業所の所在地
関 連 項 目
定款等の記載にも変更があ 場合 を参照してく さい
重要
岡山市以外の所在地へ事業所
を移転す 場合に 岡山市
へ廃 届と 移転先の所在地
指定権者 の新規指定申
請に ます
※事前協議が必要
変更届 様式第 号
※変更届の 変更の内容 欄に 変更後の郵便番号 所在地
電 番号 ＦＡＸ番号を記載す こと
付表１ －１
事業所の位置図 住宅地図の写し等
事業所の 面図 各室の用途を明示す こと
事業所の写真 外観 事業所の出入口部 事務室 相談スペ
ス 会議スペ ス
※死角に 部 の いよう各 方向以上 Ａ 用紙に 付す
こと
変更後の運営規程
事業所として使用す 建物の使用権限を証明 書類
※自己所 の場合 建物の登記事項証明書又 登記識別情
報 登記済権利証 の写し等 土地 不要
※賃貸の場合 賃貸借契約書の写し
次 早9 次 ．申請者の名称及び
主た 事務所の所在地
重要
運営法人が別法人 合併を含
に 場合に 変更届
く 廃 届と新規指定
申請に ます
変更届 様式第 号
申請者の定款又 寄附行 等 原本証明が必要
申請者の登記事項証明書又 条例等
※登記事項証明書 他事業所と併 て届け出 場合 写し も可 の事業所に原本を添付した 記載す こと
※申請者が市町村の場合 事業所の設置条例等 指定管理者の
場合 指定管理協定書 原本証明が必要 を添付｡
．代表者の氏名 生年月日
住所及び職名
就任 任 職名
～ を提出
住所
を提出
変更届 様式第 号
申請者の登記事項証明書等
※他事業所と併 て届け出 場合 写し も可
の事業所に原本を添付した 記載す こと
誓約書 居宅介護支援
役員等名簿
．申請者の定款 寄附行
等及び登記事項証明書
又 条例等
※当該事業に関す ものに
限
変更届 様式第 号
申請者の定款又 寄附行 等 原本証明が必要
申請者の登記事項証明書又 条例等
※登記事項証明書 他事業所と併 て届け出 場合 写し も可 の事業所に原本を添付した 記載す こと
※申請者が市町村の場合 事業所の設置条例等 指定管理者の
場合 指定管理協定書 原本証明が必要 を添付
．事業所の 面図
レイアウト 専用区画
※事前協議が必要
変更届 様式第 号
事業所の 面図
事業所の写真 留意点に いて ． を参照
７．事業所の管理者の氏名
生年月日 住所及び経歴
就任 任
～ を提出
～ を提出
後日添付 可
住所
～ を提出
変更届 様式第 号
付表１ －１ １ －
管理者経歴書
介護支援専門員証の写し
管理者就任承諾及び誓約書 市様式 －
雇用契約書又 辞 等の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 変更月のもの
※管理者の の記載 可
※当該事業所の他職種又 他事業所の兼務があ 場合
兼務す 他職種又 兼務先の事業所名及び職種を記載
組織体制図
※管理者が管理す 全ての事業所に いて記載
※管理者が管理す 事業所が複数あ 場合の 添付
誓約書 居宅介護支援
次 フ画 次 ．運営規程 変更届 様式第 号
※変更届の 変更前 及び 変更後 欄に変更内容を記載す
別紙 変更内容を記載したもの を添付す こと
付表１ －１
※記載事項に変更があ 場合の 添付
変更後の運営規程
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 変更月のもの
※営業日・営業時間に変更があ 場合の 添付
※変更後の運営に支 が いように従業者を配置す こと
．役員の氏名 生年月日
及び住所
就任
～ を提出
任
を提出
住所
を提出
関 連 項 目
営 利 法 人等 登 記 事項証 明 書 の 記 載にも 変 更 があ 場 合 を参照してく さい
変更届 様式第 号
※役員の就任 任を同時に届出 場合
変更前 欄に 任した役員の氏名 任年月日を
変更後 欄に就任した役員の氏名 就任年月日を
記載す こと
役員等名簿
※変更のあった役員の の記載 可
誓約書 居宅介護支援
旨画．介護支援専門員の氏名
及びその登録番号
※人員が減った場合も変更
届が必要
就任
～ を提出
任
を提出
を提出
関連項目
運営規程の従業者欄の記載 にも変更があ 場合 を参 照してく さい
変更届 様式第 号
※介護支援専門員の就任 任を同時に届出 場合
変更前 欄に 任した介護支援専門員の氏名 任年月日を
変更後 欄に就任した介護支援専門員の氏名 就任年月日を
記載す こと
付表１ －１ １ －
介護支援専門員証の写し 変更のあった従業者の
※改 の場合 必要 手続 を済まし 変更後の資格証を添
付
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 変更月のもの
※同一法人内の他事業所 兼務があ 場合 兼務先事業所の
勤務形態一覧表も添付
組織体制図
※同一法人内の他事業所 兼務があ 場合の 添付
※その他確認が必要 書類の提出を 願いす 場合があ ます
