（参考様式５）
設備・備品等一覧表
サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ ）
部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否
サービス提供上配慮 すべき設備の概要
（安全性を確保するために 設置している設備・備品 等）
非常災害設備等
備品の目録 備品の品名及び数量
備考１ 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積 等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。
参考様式5（設備・備品等一覧表） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
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