太枠内は必ずご記入ください
読みやすい字でハッキリと明記してください 入居申込書の記入例 太枠内を全てご記入ください 申込日抜け注意入居日は確定後記入ください 抜け注意 代表者情報抜け注意 チェック抜け注意 入居人数抜け注意 抜け注意 抜け注意 賃料 0 水道代検針等の記入抜け注意 火災保険料抜け注意 号室抜け 間違い注意 マ
... ※駐車場ご契約の方は「区画」「金額」「車種」「プレート№」を必ずご記入ください。 ※役所名、生活保護担当者名、連絡先、を必ずご記入下さい。 【保証契約と入居サービスご案内の同意書】 ② 弊社(株式会社賃貸経営サポート)管理物件では保証会社との契約が原則必須となります。 ...
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ASAHI ネット 登録内容変更届 すべての太枠内に楷書でご記入ください 選択式項目は該当する記入例 にチェックしてください ご登録情報について すべての項目をご記入ください 法人名 : カブシキガイシャアサヒネット 株式会社朝日ネット お申し込み日年月日 得意先コー
... 4.上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。 5.この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱ＵＦＪニコス 株式会社には一切ご迷惑をかけません。 以上 ...
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履歴欄の記入方法 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 3) に加入したときから古い順にご記入ください 事業所等の名称変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください 記入例 くわしくわからないときでも 郡市区名まではご記入くだ
... 方 は 、 年 金 証 書 ・ 労 災 支 給 決 定 通 知 書 （ 2 0 歳 前 の 傷 病 に よ る 障 害 基 礎 年 金 を 請 求 さ れ る 方 の み ） ＊ コ ピ ー で も 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 １ 障 害 認 定 日 に よ る 請 求 障 害 基 礎 年 金 は 、 病 気 ま た は ケ ガ に よ っ て は じ め て 医 師 ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... ⇒ 「公的年金等に係る雑所得」の金額は、1,176,142円となります。 平成27年中に収入の無かった方、非課税所得のある方 申告書中段の「収入がなかった方」欄に、生活費をどのように入手していたかを記入してください。 ●どなたかの扶養に入っていた場合又は生活の援助を受けていた場合は、「１」の欄に ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... (２)臨床調査個人票【更新】 ・「臨床調査個人票」は、「指定医」又は「協力難病指定医」が記載したものを提出してください。 医師に記載していただく際に診断書発行手数料などがかかることがありますが、これは患者さんの 自己負担となりますのでご了承ください（公費による払戻しはありません）。「指定医」「協力難病 ...
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カードローン申込書記入例① 太枠内をご記入ください ご提出書類② 個人情報の取扱いに関する同意書 ご提出書類② 株式会社 大分銀行 アコム 株式会社 私は下記各条項を確認のうえ同意します 御中 御中(保証会社 お申込日 平成 年 月 日 ご署名 ⑶本契約に関する支払開始後の利用残高 月々の支払状況等
... 報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要 な範囲内において､個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。 ５．個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記 ...
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全員共通で提出が必要な書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 新規用 ( 難病指定医 の記載から 3 か月以内のもの ) 臨床調査個人票 は 難病指定医 が記載したものを提出してく
... ※有効期間が未記入又は申請日以降であることが確認できるものを提出してください。 ※生活保護受給者の方は市町村民税の課税状況を証明する書類の提出は不要です。 (９)生活保護受給証明書 世帯内（患者と同じ医療保険に加入している方）に、他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療 ...
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ご加入方法のご案内 ご加入の際は 下記 1~9 の記入方法のご案内に沿ってご記入ください については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) ご本人 1 名につき1 部必要となります 保険の対象となる方 ( ご本人 ) の人
... ＊2 ご本人または配偶者の同居の親族・ご本人または配偶者の別居の未婚のお子様をいいます。親族とはご本人または配偶者の6親等以内の血族および3 親等以内の姻族をいいます（配偶者を含みません。）。未婚とはこれまでに婚姻歴がないことをいいます。この続柄は傷害・損害の原因となった事故発生 ...
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< ご記入にあたってのお願い > 1 記入方法 (1) アンケートは 必ずあて名の方がご記入ください ( 何らかの事情により ご本人が記入できない場合には ご本人の意思を反映してご家族の方などがご記入ください ) 氏名は記入しないでください (2) ご記入は ボールペンまたは濃い鉛筆でお願いします
... 19 観光（各種申請・助成金など） 20 農林水産業（各種申請・助成金など） 21 議会・会議の傍聴 22 資料入手 23 その他（ ） 【問10】これまで市役所に来られた際に、施設面や環境面でご不満・ご不便を感じたことについて、 次の中から当てはまるものすべてを選んで、番号を○で囲んでください。 ...
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2 ご本人の氏名 性別 生 電話番号をご記入のうえ 必ず押印してください 国税通則法第 124 条の規定により押印しなければなりません 成年後見人が記載する場合は 受給者氏名 を記入し 受給者の印 ( ない場合は成年後見人の印 ) を押してください ( 表面差出人欄には成年後見人の 住所 氏名 をご
... ● 寡婦に該当する場合は、○ き 「摘要」欄に、死別・離婚・生死不明の別、扶養親族または生計を一にする子が いる場合はその人の氏名および平成２９年中の所得の見積額、扶養親族または生計を一にする子がいない場 合はご本人の平成２９年中の所得の見積額をご記入ください。 ● 特別寡婦に該当する場合は、○ き ...
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立地適正化計画について ( 概要図 : 一般イメージ ) このような状態をコンパクトシティ プラス ネットワーク といいます ご記入にあたって ご回答は ご本人様 (= 封筒の宛名の方 ) が全てご記入ください ただし 事情によりご本人様による記入ができないときは ご家族がご本人様の意向に沿って記入
... ○立地適正化計画【裏面：概要図】を策定し、新しいまちづくりを始めます！ その中身は… ・人口密度を維持するためのまちづくりの方針を定めます ・医療・福祉、買い物等の生活に必要な施設を集めるエリアを設定します ⇒【都市機能誘導区域】 ・人口密度を維持するため、バス停・鉄道駅に近い便利な場所を住みやす ...
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(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... アドレス）をご記入ください。 必ずご記入ください。 - 本質問票の回答者は代表取締役又は本質問票 につき会社を代表して回答しうる権限を有する方に てお願いします。但し、回答者につき、AMDD 会員 企業から特定の要求がある場合は当該要求に従っ てください。 ...
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登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 摂取中のサプリメント ・ない ・ある 「ある」の場合製品名または主成分名を下記にご記入ください その他 1 意識的に健康管理している ・はい ・いいえ 2 子供の頃肥満だった ・はい ・いいえ 3 その他の生活習慣 （ ） 最近の食事内容の傾向をわかる範囲で○をつけてください（複数選択可） ...
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記入の手引き この手引きでは 申込書 の記入要領 記入例をご案内しています でお申し込みの場合 でお申し込みの場合 ページ をご提出ください ページ をご提出ください H8 1 A
... それにしたがってお手続きください。 （お客さまへご案内をさせていただくためにも、現住所・ 郵送先を正しくご記入ください。） ○赴任等で米国に居住されることになり、米国納税者番号 を取得された場合には、米国納税者番号を申告するため の「W-9フォーム」をご提出いただく必要がございます ので、ユニオンバンク・ジャパニーズ・カスタマー ...
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3, 応募にあたって 6 月配布の一次募集要項をご覧いただき ご確認ください 応募票の書き方は裏面の例をご参照ください 応募票について 応募票は学年ごとに作成してください 作品全て 詩 作文 直撮り Ⅰ 直撮り Ⅱ 直撮り Ⅲ の題名と児童氏名をご記入ください 応募票は 全作品を記入後両面コピーし
... ○題、学校名、学年・組、氏名は所定の欄に書いてください。 ○児童名を正確に書き、ふりがなもつけてください。 ※応募票の児童名と必ず一致するようにしてください。 ○原稿用紙が２枚以上になる場合、全ての用紙に「題名」「氏名」をご記入ください。 ...
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2019 帰国生高校入試直前講習申込書 A 票 FAX 海外校在籍生は校舎にご提出ください 一般生は郵送 メールまたは FAX にて事務局へお送りください 2018 年 12 月 7 日 ( 金 ) 締切 申込日年月日 太枠内に記入してください 選択肢の一つを で囲ん
... 返金額など詳細につきましては、全講習期間終了後の「終講後精算」で改めてお知らせい たしますが、返金手続きの都合上により誠に勝手ながら、返金口座情報をあらかじめご連絡 いただきたく存じます。 お手数ですが、下記に必要事項をご記入の上、帰国生入試直前講習・運営事務局まで FAXいただくか、現在駿台海外校に在籍している生徒様につきましては所属校舎の講師ま ...
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( 様式 1) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 フリガナ 氏 名 実印 電話 生年月日 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 住所 2 フリガナ氏名
... 札 幌 幌 幌 幌 市 市 市 市 長 長 長 長 宛 宛 宛 宛 私は、共有する下記の建物（持分 / ）に関して、以下について同意します。 １ 共有者 が、札幌市に被災家屋等の撤去の処理を申請すること。 ２ 本制度は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必 要となった廃棄物の処理を行うためのものであり、撤去の範囲が限定的であること、撤去後の整 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で 3 回の接種が 必要です。副反応は、注射部位の疼痛、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、発赤、そう痒感、熱感などがあります。過敏症 として、発熱、発疹、湿しん、そう痒、じんましん、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、関節炎、肩こり、背部痛、 ...
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6~9について チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 利用休止番号のみの場合は9 10のみ記入 電話帳掲載も104 番号案内も希望しない 電話帳に掲載せず104 番号案内のみ希望する ( 下記に番号案内するお名前をご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません ) 6 電話帳掲
... フリガナ ※全２０文字以内でご記入ください。 【個人情報について】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関す ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... また、ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭浮腫等）、多発性硬化症、急性散在性 脳脊髄炎、ギラン・バレー症候群が起こる可能性があります。このような症状が認められたり、疑われた場合は、 すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については、 ...
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