2019 帰国生高校入試直前講習 申込書 Ａ票
ＦＡＸ +81-3-5259-3064 太枠内に記入してください。 ●・・・選択肢の一つを○で囲んでください。 年 月 ●（卒業 ・ 卒業見込） 年 月 日 歳 ●（ 男 ・ 女 ） ●種別 （日本人学校 ・ 現地校 ・ インターナショナル校） 保護者勤務先 FAX： 日本国内 連絡先 FAX： FAX： お父様携帯： ※TEL・FAXは国番号からはっきり大きな字でご記入ください。 該当する金額を「○」で囲んでください。▼ ※2タームは必須受講期間となります。 該当する金額を「○」で囲んでください。▼ 理科 社会 理科 社会 期間 ★プロ講師の授業をご希望の場合は、 お早めにご相談ください。 ￥ ¥6,800 ※駿台出身の東大・医学部・国立大学の 大学生・大学院生・帰国生が、1対1で親切 丁寧な指導を行います。 ※個別指導期間を限定する場合は、同一 の講師にならず、日によって講師が変わる ことがあります。 ¥40,800 ¥81,600 ¥122,400 ¥159,940 ¥193,800 E-MAIL： 請求書送付指定先 FAX ・ E-MAIL ・ 海外校経由 ・ その他（ ） お母様携帯： ②オプション講座（理科・社会） 駿台生 ※授業時間は別途お知らせいたします。 小計② \ ③帰国個別フォロー・学校対策 11/1～2/20 （12/30～1/3休講） 時間帯 90分指導 ①10:30～12:00 ②12:30～14:00 ③14:30～16:00 ④16:30～18:00 ⑤18:30～20:00 120分指導 ①10:30～12:30 ②13:00～15:00 ③15:30～17:30 ④18:00～20:00 一般生 生年月日（西暦） 保護者カナ氏名 保護者漢字氏名 TEL： 現住所 （〒 ） ●種別 （ 自宅 ・ 親類 ・ 知人宅 ・ 他） ※海外校在籍生は校舎にご提出ください。 一般生は郵送、メールまたはＦＡＸにて事務局へお送りください。 2018年12月7日（金）締切 申込日 年 月 日 本人カナ氏名 在学校名 本人漢字氏名 TEL： TEL： 16日間 1/24（木）～2/8（金） ¥386,000 ¥402,800 小計① \ ご本人携帯： ①講習（授業料・夕食代・自習室利用料・質問対応・個別指導・面接指導全て含む） 駿台生 一般生 1・2ターム 20日間 1/20（日）～2/8（金） ¥430,000 ¥472,000 2ターム 選 択 講 座 トップ レベル 1/23（水）・1/31（木）・2/8（金） 120分×3コマ ¥24,600 ¥26,800 120分×3コマ ¥24,600 ¥26,800 公立 レベル 2/18（月）・2/19（火）・2/20（水） 120分×3コマ ¥24,600 ¥26,800 120分×3コマ ¥24,600 ¥26,800 料金 90分×20／120分×15 1時間あたりの受講料 6 時間セット 90分×4／120分×3 12時間セット 90分×8／120分×6 18時間セット 90分×12／120分×9 30時間セット 24時間セット 90分×16／120分×12 小計③ ⇒ 個別指導の希望時間・曜日・科目（単元）等ご記入ください。セット以外の授業数をご希望の場合は、ご相談ください。 例：1/6～14 120分×9 ①、②の時間帯 理科・社会 住所：2019 帰国生高校入試直前講習 申込書 Ｂ票
▼駿台海外校生の場合のみ記入 在籍校舎 本人漢字氏名 該当する金額を「○」で囲んでください。▼ ￥ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 希望有無 → → → → → → → → → → → → ￥ ※申込書が到着次第、「入金のご案内」（請求書）を送付指定先にお送りいたします。 冬期1ターム （受験総合） 3日間 12/22（土）～12/24（月） ¥42,000 ¥46,500 ⇒ 冬期2ターム （受験応用） 6日間 12/26（水）～12/31（月） ¥84,000 ¥93,000 駿台生 一般生 ④冬期講習 冬期3ターム （早慶附属難関校対策） 5日間 1/2（水）～1/6（日） ¥70,000 ¥77,500 2/11（月） ⑤宿泊 （講習期間内） （期間外前後泊） ⇒ 宿 泊 日 の 右 欄 に ○ を 記 入 1/19（土） 1/26（土） 2/2（土） 2/9（土） 1/20（日） 1/27（日） 1/24（木） 1/31（木） 2/7（木） 2/14（木） ／ 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ 小計④ 1/22（火） 1/29（火） 2/5（火） 2/12（火） 1/23（水） 1/30（水） 2/6（水） 2/13（水） 2/3（日） 2/10（日） 1/21（月） 1/28（月） 1/25（金） 2/1（金） 2/8（金） 2/15（金） ←希望する方は、 有無欄に「○」をつ け、金額を記入して下 さい。 2/4（月） 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ ■東京以外 ⇒￥14,000 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ ※期間外（1/19以前、2/16以降）に宿泊を希望する場合は、「期間外」欄に日付を記入し「○」 をつけてください。 13,500円×宿泊数 計（ ）泊 小計⑤ \ 受験校調査（※試験日順に記入してください） ⑥入試引率 志望高校名 （※一次・二次はそれぞれ記入してください） 種別 （該当に○） 試験月日 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ 金額 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 小計⑥ 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ ■早稲田本庄 ⇒￥20,000 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ ■東京都内 ⇒￥12,000 ご請求合計金額 ①～⑧ ⑦願書取寄せ（※願書取寄せサービスをご利用の場合は、合計費用を記入してください） 小計⑦⑧ ⑧ 空港 送迎 成田／羽田空港 ⇒ 東京・駿台指定ホテル ￥ 月 日 時 分到着予定 航空会社 【 】 （ 便） 個人 ¥25,000 <個人情報のお取扱いについて> 駿台国際教育センターでは、個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し、細心の注意をはらって管理しております。また、お預かりした個人 情報の取扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。公的な機関や信頼できる個人や団体に対しても、法によって認められない 限り、第三者に提供いたしません。 お客さまは提供した情報を修正、持ち出し、削除する権利を有しています。駿台国際教育センターが正当な理由に基づいて情報を利用していたとしても、これに反対する権利が認められて います。また、これらの権利の侵害がなされずとも、お客さまが情報使用の過程において適用法に違反すると感じた場合は監督局に控訴することができます。駿台国際教育センターはお客さ まの要求に喜んでお応えし、情報の処分や情報保護の観点に関するご提案を受け付けます。 （利用目的） ①授業運営（クラス編成等） ②進路指導 ③各種事務連絡 ④成績管理・分析及び各種統計資料作成 ⑤進路結果調査 ⑥駿台海外校及び関連機関よりの各種案内送付 （個人情報管理者・お問い合わせ先） 〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台2-5-4 お茶の水中央ビル1F 帰国生入試直前講習運営事務局 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ ￥ 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／ 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ／2019 願書取り寄せサービス申込書
申込日 年 月 日 ▼駿台海外校生の場合のみ記入 ※締切期限：2018年12月7日（金） お渡しまではお申し込み日より10日前後かかります。 在籍校舎 ※料金は講習費用とともにご請求致します。 ※お申し込み後のキャンセルはご容赦ください。 ※願書は到着次第、郵送または在籍校舎を通じてお届けいたします。 太線内に記入してください。 ●は（ ）で示す欄のどれか一つを選択し○で囲んでください。 本人カナ氏名 在学校名 本人漢字氏名 年 月 ●（卒業 ・ 卒業見込） 生年月日（西暦） 年 月 日 歳 ●（ 男 ・ 女 ） ●種別 （日本人学校 ・ 現地校 ・ インターナショナル校） ※海外校以外の送付先を指定する場合、住所をご記入ください。 漢字 カナ TEL： FAX： 英字 E-MAIL： 合計 合計￥ 件 通信欄 在籍校舎以外の送付先を指定する場合は、住所をご記入ください。ただし、送付先は日本国内のご親戚等に限らせていただきます。 送付先指定 海外校 ・ 送付先住所 送付先住所 送付先氏名 取寄せ希望学校名 種別 （該当に○） 1校あたり＝
¥5,000 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 ※同じ願書を2部以上取り寄せる場合、2部目以降は1部あたり 2500円となります。 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦 帰国 ・ 一般 ・ 推薦帰国生入試直前講習 学力報告書
（一般生・過去在籍生用） 年 月 日 太線内に記入してください。 ●は（ ）で示す欄のどれか一つを選択し○で囲んでください。 本人カナ氏名 在学校名 本人漢字氏名 年 月 ●（卒業 ・ 卒業見込） 生年月日（西暦） 年 月 日 歳 ●（男 ・ 女） ●種別 （日本人校 ・現地校 ・インターナショナル校） 志望校名 種別▼● 試験月日 受験科目▼○ 帰国／一般 ／ 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 作文 面接 帰国／一般 ／ 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 作文 面接 帰国／一般 ／ 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 作文 面接 帰国／一般 ／ 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 作文 面接 帰国／一般 ／ 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 作文 面接 帰国／一般 ／ 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 作文 面接 帰国／一般 ／ 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 作文 面接 （高校受験のみ記入してください） 最新学校評価 英語 数学 国語 理科 社会 体育 家庭 音楽 美術 合計 中３ （ ）学期 模擬試験結果 テスト名称 テスト年月日 英語 数学(算数） 国語 理科 社会 第 回 年 月 日 ※科目欄へは 第 回 年 月 日 偏差値を記入 第 回 年 月 日 第 回 年 月 日 志望校の 学校名※やってみたもののみ記入 入試年度 通塾状況（最近のもの、参考となるものを記入） 過去問題 塾名： 通塾期間： 実施状況 特に指摘されたこと： 問題集などの 問題集・参考書名 進行率 問題集・参考書名 進行率 進行状況 英語 理科 ※進行率は 数学(算数） 社会 ページ総数に 対するおよその 国語 他 進行％ 得意な 不得意な 科目 科目 得意科目 不得意科目 の弱点単元 の弱点単元 自分の学力についての分析、講習での目標等 自 己 学 力 分 析誓約書
駿台帰国生 入試直前講習事務局 殿 私は「駿台帰国生 入試直前講習」の参加に際し、講習中の行動の責任は私個人にあること、 また、私個人の病気、怪我、天災、火災、交通事故、盗難、傷害、予測できない不慮の事故に ついても私個人の責任といたし、主催者側には一切の責任を問わないことを誓約いたします。 また、以下のことを守り、これに反した場合には、その時点で講習から退き、その場合は授業 料など学費の返還を一切求めないことを誓約いたします。 ① 受講生として、お互いの立場を理解、尊重し合うこと。 ② 教場においては静粛を旨とし、他人の迷惑になるような行為は慎むこと。 【校舎内での迷惑行為例】 授業中の私語／自習室内・自習室前廊下での私語／授業中の飲食／ゴミを散らかすこと／ 他人への暴力行為／教場内での携帯電話の使用 など ③ 志望校を目指して、積極的に勉学に励むこと。 ④ 講習中は、講習ルール、事務局・講師の指示に従うこと。 ⑤ 講習事務局の提示する参加費用を了承の上、支払うこと。 年 月 日 本人氏名 保護者氏名 印提出用
誓約書
駿台帰国生 入試直前講習事務局 殿 私は「駿台帰国生入試直前講習」の参加に際し、講習中の行動の責任は私個人にあること、 また、私個人の病気、怪我、天災、火災、交通事故、盗難、傷害、予測できない不慮の事故に ついても私個人の責任といたし、主催者側には一切の責任を問わないことを誓約いたします。 また、以下のことを守り、これに反した場合には、その時点で講習から退き、その場合は授業 料など学費の返還を一切求めないことを誓約いたします。 ① 受講生として、お互いの立場を理解、尊重し合うこと。 ② 教場においては静粛を旨とし、他人の迷惑になるような行為は慎むこと。 【校舎内での迷惑行為例】 授業中の私語／自習室内・自習室前廊下での私語／授業中の飲食／ゴミを散らかすこと／ 他人への暴力行為／教場内での携帯電話の使用 など ③ 志望校を目指して、積極的に勉学に励むこと。 ④ 講習中は、講習ルール、事務局・講師の指示に従うこと。 ⑤ 講習事務局の提示する参加費用を了承の上、支払うこと。 年 月 日 本人氏名 保護者氏名 印申込者控
え
前略 ※この口座は返金が発生した場合のみ、使用いたします。 印 TEL FAX E-mail 振込先銀行口座（日本国内） フリガナ 支店名 【注意事項】 1 お振込口座は、2018年12月1日～2019年3月31日時点で、ご利用できるものをご記入ください。 2 お振込口座は、受講生本人またはご家族の名義にしてください。 3 返金期限は2019年3月31日までとさせていただきます。 4 ご提供いただいた個人情報は、受講料返金業務以外には使用いたしません。 5 ご返金にかかる事務手数料および振込手数料を合わせて1,000円を控除させていただきます。
