医療事故はあって
患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・妻が精神的におかしくなり、元に戻るのに、長い歳月がかかった。 ・・家族の精神的復活を思うとき、「直接謝罪」 のあることだったと思っています。 ・真実が知りたい。病院側の誠意がほしい。私は裁判に勝ちました。 ですが、空しいです。病院側からのうそと罵倒の数々。 ただ一言真実の言葉が欲しかっただけなのに・・・。 ...
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（個別のテーマ） 医療処置に関連した医療事故
... 胃瘻チューフﾞをボタン型へ交換したが胃内へ届い ていなかった。初回作成は約 10 ヶ月前に他院にて 造設していたが、ボタン型への交換希望で来院した 患者であった。診察し、交換を開始した。瘻孔が腹 壁に対し斜めになっていたが、確認後慎重に交換、 交換後は生食、空気を注入し大丈夫だと判断した。 家族へ異常時はすぐに来院するよう説明し帰宅した ...
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第16回放射線事故医療研究会 抄録集
... 福島県には、5 つの初期被ばく医療機関が指定されていたが、20km 圏内の 3 つの初期 被ばく医療機関は、避難指示のため、待避になり、残る 2 つの初期被ばく医療機関と二次 被ばく医療機関も地震、津波の被害により、病院機能が低下するなど混乱を極めた。また、 被ばく患者発生の際には , ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証 するものではありません。 ※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。 看護師は、全身麻酔中の患者に１２Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入した。 ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... （再発防止策を）書ける範囲で書くという話は、これが現場のシステム全体を責任を持ちながら転がしている立場からすると極めて複雑。（中略）この部分はやはり、きっと書 かなければいけないなと思い込んでしまうと、あっという間に思考が停止して、とにかく出してしまえばいいという話になってしまいかねない。明らかになったことはしっかり書け ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... 原因究明と再発防止に関しても、”原因究明はできない”、”再発防止は責任追及に 繋がる”、という不可解な発言もあった。 また、”医療に起因する”、”予期しない死亡又は死産”に関しても、本制度の対象 から外したい意図ととれる不可解な発言があった。しかし、”医療に起因しない”死亡 又は死産であれば、事件性が疑われ、”予期した死亡又は死産”であれば、適切な対応 ...
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（個別のテーマ） 薬剤に関連した医療事故
... No. 具体的内容 背景・要因 改善策 13 硬膜外麻酔よりフェンタニル＋ア ナペイン持続注入にて疼痛コント ロール良好であったが、硬膜外麻酔 終了に伴い疼痛増強し、疼痛指示薬 確認のためカルテ確認すると「ペン タジン１５mg １/ ２A ＋アタラッ クス P ２５mg １/ ３Ａ筋注」とい う内容が手書きで記載されており、 その記載内容を他の看護師とダブ ルチェックした。１/ ３Ａという量 ...
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（個別のテーマ） 医療機器の使用に関連した医療事故
... で指示がで ていた。医師に流量を聞かれて答 えると、「じゃあ１５へ上げましょ う。」と言われたため「カタボンと ドプポン両方、６を１５ですね。」 と確認し、流量を１５ml/h とした。 そ の 後、 夜 勤 帯 で 医 師 よ り「 今、 １５γでいっているんですよね。」 と確認された時に、１５γ＝１８ ml/h で点滴しなくてはいけなかっ ...
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どう対応する新たな医療事故調査制度
... た．しかし，平成27年10月１日から は，改正医療法で規定する「医療事 故」は，過誤の有無にかかわらずま た遺族の要請の有無にかかわらず， 第３者機関に報告しなければなりま せん．この法律は，病院等すべての 医療機関が対象となります． なお医師法21条は，従前どおり運 用されますので「異状死」はこの法 ...
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医療事故防止マニュアル目次素案
... そうは言っても、思わぬときに予期しない間違いや事故が発生することがあります。そういう場合こそも っとも重要で、即座に適切な対応を行って患者を守り、間違いを修正すると同時に、その事実をできるだけ 広く多くの人に知らせて、２度と同じ間違いが起こらないようにしなければなりません。決してこっそりと ...
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3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... 医療安全管理委員会は、原則として月 1 回定例開催とする。医療安全管理委員 会については、「医療安全管理規程第４条」に定める。 ④ リスクマネジメント部会 各部門の安全推進のため各診療科、各看護単位また各部門にそれぞれに医 療安全推進担当者は、1 名を置くものとする。医療安全推進担当者は、アク ...
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はじめに 近年 科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが その成果はわれわれの環境を改善に導くものである一方 それ自体新たな危険を孕むものである 我々医療者には このような進歩や変化に呼応して安全な医療を提供し続けることが求められる しかし 医療事故防止対策とする限り 医療事故を
... ・ 医療事故の発生予防対策を立案するに当たっては、関係する他職種によって分析し、 具体的な実行策を立案する。なお、分析手法としては、根本原因分析手法 RCA （ Root Cause Analysis ） 及 び 未 然 防 止 手 法 FMEA （Failure Mode Effects Analysis）を実施する。 ...
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Microsoft Word 医療事故調査制度QA改定（確定）
... 平成 20 年度～21 年度厚生労働科学研究費補助金「診療行為に関連した死亡 の調査分析における解剖を補助する死因究明手法（死後画像）の検証に関する 研究」報告書（研究代表者：深山正久）では、 「診療関連死において重要な内因 死における解剖所見と死亡時画像診断所見との一致率は、くも膜下出血、脳出 血、大動脈解離、大動脈瘤破裂といった出血性の病態等、死因として検出可能 ...
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記載例 交通事故などにあったとき 上越市ホームページ
... た医療機関等から 事故に関する 診療状況等の情報の提供を受ける こ と 。 ５ ． 貴職又は新潟県国民健康保険団体連合会が、 損害賠償請求に関する 必要な事項（ 保険会社等 から 受けた金品の有無及びその金額・ 内訳（ その見込みを含む。 ） 等） について、 保険会社等から 情報の提供を受ける こ と 、 又、 損害賠償請求に関する 必要な資料(保険給付額の算出基礎と なる 資料等） について、 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... したがって，医療機関の管理者には，同規則11条4号によって，医療事 故調査が義務づけられている。 イ また，特定機能病院や国立高度専門医療センター等の事故等報告病院に 対しては，同規則9条の23第1項2号，11条の2は，事故発生日から2週間以 ...
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医療事故調査制度における医師会の役割について
... これらの見直しに際しては、2005 年に発表された「有害事象の報告・学習シ ステムのための WHO ドラフトガイドライン」第６章:「成功するための報告シス テムの特性」に記された「報告することが、報告する人にとって安全であること」 とする大原則に則り、 「非懲罰性」 「秘匿性」 「独立性」を担保する立場に、今一 度立ち返り、特に「独立性の担保」については、報告を受ける機関と懲戒機関と ...
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_医療事故調査_調査票_非会員版再.xls
... 「医療事故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究」 医療における質と安全の確保・向上は大きな社会的関心事となっています。全日本病院協会では厚生労働 科学研究班と共同して、病院を対象にアンケート調査を実施し、医療安全管理の状況、また医療事故を過去 ...
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「医療事故調査・支援センターの現況報告」
... 管理者 は、 医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又 は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産 を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定めるもの をいう。以下この章に おいて同じ。）が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞 ...
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医療事故調査に関する検討委員会答申
... しかしながら、故意または故意と同視すべき犯罪がある場合は、警察の関与 も欠かせないし、それ以外の診療関連死については、医療者みずからが医療事 故の調査を行い、医療者と患者が信頼関係で結ばれることがもっとも重要なこ とである。そのため、医師法 21 条については改正を目指しながらも、医療事故 ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 患者では、致命的となり得る危険性を考慮した上で、なお挿入が必要である点を、患者あるい は家族が納得できるように説明することが重要である。患者・家族の理解と納得を助けるため には、詳細かつ具体的に記載された説明用紙を用意し、その説明に対して納得を得たことを記 録に残す必要がある。これらの手続きを経ることで、穿刺リスクをチームとして共有し、合併 ...
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