石巻赤十字病院
医療安全管理指針
目次
はじめに 2
Ⅰ 基本方針 3
Ⅱ 組織体制 4
１）医療安全推進室 4
２）各種委員会の設置 4
３）患者相談窓口の設置 4
Ⅲ 安全管理のために関わる主な職員とその役割 5
１）医療安全推進室長 5
２）医療安全管理者 5
３）医療安全推進担当者 6
４）医薬品安全管理責任者 6
５）医療機器安全管理責任者 6
６）コンフリクト・マネジメント担当者 7
７）医療事故・紛争担当者 7
Ⅳ 安全管理のための委員会 8
１）MRM 委員会 8
２）コンフリクト・マネジメント委員会 8
３）医療事故調査委員会 8
４）医療事故対応委員会 8
５）医療安全推進室会議 8
Ⅴ 医療安全に関する職員への教育・研修 9
１）一般教育研修 9
２）新人教育研修 9
３）本社研修 9
Ⅵ 医療事故を防止するための活動 10
１）業務改善計画書の作成 10
２）インシデント・アクシデントレポートの収集～評価 10
３）医療安全対策マニュアルの作成 10
４）情報の提供及び周知徹底 10
Ⅶ 医療事故への対応 10
Ⅷ 職員の責務 10
Ⅸ 安全文化の醸成 11
１）患者を中心においた医療安全 11
２）チームコミュニケーションの促進 11
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
はじめに
近年、科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが、その成果はわれわ
れの環境を改善に導くものである一方、それ自体新たな危険を孕むものである。我々医療者には、
このような進歩や変化に呼応して安全な医療を提供し続けることが求められる。
しかし、医療事故防止対策とする限り、医療事故を防止することは困難である。悪い結果が出
たから対応するのではなく、むしろ積極的に質の高い医療を提供できるシステムを構築すること
により医療の安全を確立したい。
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
Ⅰ 基本方針
石巻赤十字病院は、以下の基本方針に則って医療安全に取り組む。
（１）組織として医療安全に取り組む。
医療安全を個人の努力や気付きを中心に捉えるのではなく、医療安全推進室を中心と
した組織的な活動と捉え、組織横断的に取り組む。また、個人の責任追及によって再発
を防止するのではなく、組織内のシステムの観点から分析し組織として再発防止に取り
組む。
（２）職員が医療安全に取り組む環境を整備する。
職員が医療安全に関する正しい知識の理解と技術を向上するための教育研修環境や、
万が一医療事故が発生した場合に職員の精神的な負担を軽減するための環境を整備す
る。
（３）患者・家族と共に取り組む。
安全な医療の提供を実現するためには、患者・家族の理解と参加が重要となる。提供
する医療について患者・家族に十分に説明をし、理解を得るとともに、より安全な医療
の提供のために、患者・家族の意見を取り入れ相互に協力する関係を基本とする。
（４）地域社会に対して情報を公表し、オープンな姿勢を示す。
医療安全に対する病院の姿勢を示すことで、地域社会と相互の関係を築き上げ、地域
から信頼される病院づくりを目指す。
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
Ⅱ 組織体制
１）医療安全推進室
石巻赤十字病院に医療安全推進室を設置する。
（１）組織的位置付け
医療安全推進室はその役割・機能から院長直轄のスタッフ機能とし、組織横断的に活動
できる組織配置とする。
医療安全推進室業務要領は別に定める。
（２）役割と機能
医療安全推進室は医療安全について組織横断的に活動する組織であり、以下の機能を有
する。
① 医療安全に係る指導に関すること
② 医療安全に係る情報の管理に関すること
③ 医療安全に係る会議等に関すること
④ 医療安全に係る教育に関すること
⑤ 医療事故の調査に関すること
⑥ 医療事故発生時の対応に関すること
⑦ コンフリクト・マネジメントに関すること
⑧ その他、医療における安全管理に関すること
２）各種委員会の設置
安全管理のために各種委員会等を設置する。
（詳細は、「Ⅳ 安全管理のための委員会」参照）
３）患者相談窓口の設置
石巻赤十字病院は、医療安全対策等の見直しに活用できるよう、患者等からの苦情及び相
談に応じる窓口を設置する。
患者等からの苦情及び相談に応じる体制及び運営については別に定める。
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
Ⅲ 安全管理のために関わる主な職員とその役割
１）医療安全推進室長
病院長から委譲された権限に基づき、医療安全推進室の責任者及びゼネラルリスクマネージ
ャー（以下 GRM という）として医療安全管理業務や質改善業務について、中心的な、ある
いは支援的な活動を行う。
（１）選任
院長の指名する副院長等を充てる。
（２）役割
医療安全推進室長は、GRM を兼務し医療安全推進活動の総括的役割を果たす。
また、MRM 委員会の委員長を務める。
① 安全管理の指針の策定及び安全管理体制の構築
② 医療安全に関する職員への教育・研修実施・評価
③ 安全の確保に関する活動管理
④ 医療事故への対応
⑤ 院内では発生したコンフリクトへの対応
⑥ 安全文化の醸成
⑦ その他、安全管理に関すること
２）医療安全管理者
病院長から委譲された権限に基づき、医療安全推進室専従リスクマネージャーとして、院
内各部署の医療安全推進担当者と連携を図り、医療安全対策を組織横断的に実行する。
（１）選任
院長の指名する者で、医療安全管理者として業務を実施する上で必要な内容を含む通算
して 40 時間以上又は 5 日程度の研修を受講終了している者。
（２）役割
医療安全推進活動の実践的管理者の役割を果たすとともに、医療安全推進室長と協議し、
以下について具体的な活動を行う。
① 各種委員会の運営準備等、安全管理体制の構築
② 医療安全に関する職員への教育・研修の実施
③ 医療事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価
④ 医療事故への対応
⑤ 院内で発生したコンフリクトへの対応及び患者相談業務への支援
⑥ 安全文化の醸成
⑦ その他、安全管理に関すること
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
３）医療安全推進担当者（以下リスクマネージャーという）
医療安全活動の現場責任者として医療安全管理者と連携し、所属部内の医療安全推進活動
を実践・指導する。
（１）選任
各部署から責任者又はこれに準ずる者の中から 1 名をＭＲＭ委員長が推薦し、院長が
指名する。なお、院外の医療安全管理に関する研修を受講していることが望ましい。
（２）役割
リスクマネージャーは、MRM 委員会の委員となるほか、以下の任務を行う。
① 所属部門での医療安全活動の現場責任者としての役割を担う。
また、所属部内での具体的な医療安全活動計画を策定し実施状況の確認と評価を行う。
② 所属部門内で発生したインシデント・アクシデントをレポートとして迅速かつ的確に
作成し、推進室へ提出するよう指導する。
③ 推進室から指摘された問題点を解決するため、所属部門内による検討会を開催し、そ
の取りまとめを行う。
④ 委員会で決定した医療安全活動に関する事項を所属部門内従事者へ周知徹底を図る。
⑤ その他、医療安全活動に関する必要事項
４）医薬品安全管理責任者
医薬品の安全使用のための責任者であり、医薬品に関する医療安全推進活動を担当する。
（１）選任
医薬品の安全管理体制を確保するために院長は医薬品の安全使用のための責任者を指
名する。
日赤薬剤師会等が主催する医療安全に関する研修を受講していることが望ましい。
（２）役割
① 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
② 従業者に対する医薬品の安全使用のために研修の実施
③ 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施
④ 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全確保を目的
とした改善のための方策の実施
５）医療機器安全管理責任者
医療機器の安全使用のための責任者であり、医療機器に関する医療安全推進活動を担当す
る。
（１）選任
医療機器の安全管理体制を確保するために、医療機器の適切な使用方法、保守点検の方
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
法等、医療機器に関する十分な経験及び知識を有する職員を院長が指名する。
（２）役割
① 従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
② 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
③ 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全使用を
目的とした改善のための方策の実施
６）コンフリクト・マネジメント担当者
患者・家族からの相談に対し、医療者との対話推進を図りながら対応することを業務とす
る。
（１）選任
院長より、医療安全推進室員及びコンフリクト・マネジメント委員に任命された職員。
日本医療機能評価機構等による医療対話推進者養成研修を受講した者または医療メディ
エーターが望ましい。
（２）役割
① 医療メディエーション
患者・家族が抱いた病院や医療に関する疑問、不安、不満等に対して当事者間の信頼
関係再構築を支援するための対話推進
② 患者医療者間または職員間に生じたコンフリクトへの二次対応
③ 患者・家族から寄せられた疑問や不安等に関する事例調査
④ 上記を遂行するために関係部署間の連携を図る
⑤ コンフリクト・マネジメントに関する院内研修の開催
７）医療事故・紛争担当者
医療事故・紛争が発生した場合に病院の窓口となり、患者・家族へ対応する。
（１）選任
医療事故・紛争が発生した場合に担当する者を院長が指名する。原則として本社が主催
する医療事故・紛争担当者研修を受講していること。
（２）役割
① 本社・支部等関係機関への報告・連絡
② 発生した医療事故・紛争に係る医療事故対応委員会の運営
③ 顧問弁護士・保険会社等との連絡調整
④ 解決のための交渉
⑤ その他、医療事故・紛争に必要な事務手続き
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
Ⅳ 安全管理のための委員会
石巻赤十字病院における安全管理のための方針を決定し、その具体的な対応について協議す
るための委員会を設置する。
１）MRM（メディカルリスクマネジメント）委員会
医療事故・紛争を防止し、安全かつ適切な医療の提供体制を確立するため MRM 委員会を
設置する。
MRM 委員会の体制及び運営については別に定める。
２）コンフリクト・マネジメント委員会
クレーム・暴言暴力に関する情報収集、対応策の検討・実施、および研修を行い医療安全
対策の強化をはかり、現場対応の支援を行うためコンフリクト・マネジメント委員会を設置
する。
コンフリクト・マネジメント委員会の体制及び運営については別に定める。
３）医療事故調査委員会
発生した医療事故の調査を行うため医療事故調査委員会を設置する。
医療事故調査委員会の体制及び運営については別に定める。
４）医療事故対応委員会
発生した医療事故についての過失の有無、責任体制の検討、紛争並びに訴訟等の対応策を
検討するため医療事故対応委員会を設置する。
医療事故対応委員会の体制及び運営については別に定める。
５）医療安全推進室会議
医療安全推進室会議は、院長から医療安全推進室員に指名された職員で、医療安全対策に
関する課題、小委員会からの答申事項の事前審査等を協議するため、原則として毎週１回の
定例会として開催する。
医療安全推進室会議の体制及び運用については別に定める。
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
Ⅴ 医療安全に関する職員への教育・研修
石巻赤十字病院は、安全で安心な医療提供体制を構築するために、医療安全管理体制を整備
するとともに、医療安全に関する職員の知識・技能等の向上を図るために、職員への教育・研
修に積極的に取り組む。
１）一般教育研修
医療安全対策に関わる意識の向上及び醸成を図るため、医療安全研修会を企画し適宜開催
する。
また、他団体で開催する研修・セミナー等に積極的に参加できるよう努める。
２）新人教育研修
新規採用した職員及び研修医に対し医療安全対策等に関する研修指導を行う。
３）本社研修
日赤医療施設が集まる研修会に医療安全管理を担当する者を参加させる。
① 医療安全推進室長会議
② 医療安全推進担当者会議
③ 医療事故・紛争担当者会議
④ 医療安全管理者養成研修（e ラーニング）
⑤ 医療対話推進者養成研修
⑥ 東北ブロック赤十字病院リスクマネージャー養成ワークショップ
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
Ⅵ 医療事故を防止するための活動
１）業務改善計画書（活動計画書）の作成
・ 医療安全確保のための活動計画書を作成し、実施状況の確認と評価を行う。
また、その内容を記録する。
２）インシデント・アクシデントレポートの情報収集、分析、対策立案、評価
・ 別に定めるインシデント・アクシデント報告ガイドラインに則って、インシデ
ント・アクシデントレポートを収集する。
・ 収集したレポートから医療事故の発生予防対策を立案し、実施、評価・修正を行う。
・ 医療事故の発生予防対策を立案するに当たっては、関係する他職種によって分析し、
具体的な実行策を立案する。なお、分析手法としては、根本原因分析手法 RCA
（ Root Cause Analysis ） 及 び 未 然 防 止 手 法 FMEA （Failure Mode Effects
Analysis）を実施する。
３）医療安全対策マニュアルの作成
・ 医療安全対策のためのマニュアルを作成し、医療従事者へ周知徹底を図る。
・ マニュアルは、原則として医療安全体制の整備及び医療安全対策のための具体的な方
策を構成内容とする。
・ マニュアルは、定期的に見直し、医療安全対策の強化充実を図る。
４）情報の提供及び周知徹底
・ 職員へ医療安全に関する情報をリアルタイムに提供するため、医療安全ホーム
ページを整備する。
・ 提供した情報が関係する職員へ周知されたか評価する。
Ⅶ 医療事故への対応
石巻赤十字病院は、発生した医療事故に組織的に対応するため、別に定める石巻赤十字病院
医療事故・紛争対応ガイドラインに則り対応するとともに、医療従事者へ周知徹底を図る。
Ⅷ 職員の責務
・職員は、業務の遂行に当たっては、医療安全対策に細心の注意を払わなければならない。
・職員は、医療安全活動が円滑に推進できるよう、医療安全のための施策に積極的に協力しな
ければならない。
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
Ⅸ 安全文化の醸成
１）患者を中心においた医療安全
・ 医療従事者と情報共有
別に定めるインフォームド・コンセントに関するガイドラインに則り、患者との情報
共有に努める。
・ 患者参加による医療安全の推奨
医療安全の取り組みに患者・家族の参加を取り入れるため、別に定める患者-医療者
のパートナーシップに関するガイドラインに則り、患者-医療者相互の信頼関係を樹立
する。
・ 医療安全管理指針の患者等に対する閲覧
本指針は、石巻赤十字病院ホームページに置く。また、インフォメーションへ配置し
患者及び家族から閲覧の求めがあった時これに応じる。
２）チームコミュニケーションの促進
・ QC（Quality Control）活動等を取り入れ、チーム活動に積極的に取り組む。
・ 各専門職種の領域を活かし、多職種が協力し医療安全推進運動に取り組む。
石巻赤十字病院
医療安全管理指針
改定履歴
版数 改定年月 改定内容 担当部署
1.0 2001 年 4 月 新規制定
医療安全推進室
1.1 2006 年 9 月
1.2 2012 年 12 月
1.3 2013 年 9 月
2.0 2015 年 4 月 コンフリクト・マネジメント担当者の追加
2.1 2016 年 4 月 「業務改善計画書の作成について」文言を追加
3.0 2017 年 9 月 医療安全推進室長・医療安全管理者の「権限」に
ついて明文化
※版数は新規制定を第 1.0 版とし、改定が発生した際は第 1.1 版とする。
