職業
国民健康保険法施行規則第３２条６の規定により上記のとおり届け出します。
注3．個人番号（マイナンバー）は「番号」欄に記載して下さい。
上 越 市 長 様 世帯主
国保 三郎
㊞ 電 話025- 548- 0151
注1．国保・退職本人・退職者扶養の該当する箇所に○ をつけてください。 注2．示談が成立している場合は、示談書の写を添付してください。 示談が成立していない場合は、交渉経過を詳細に記入してください。
２７ 年 ８ 月 １ 日∼
２９ 年 ８ 月 １ 日 ２４ヵ月 自
動 車 事 故 の 場 合 の 加 害 自 動 車
自 賠 責 保 険
△
△
海上保険
証明書番号Ｓ１２３４５６７
( 共済名)保険期間
２７ 年 ８ 月 １ 日∼
24
カ月登録番号
長岡56 あ 0101
( プレート･ナンバー)２９ 年 ８ 月 １ 日 車台番号
ＡＢ- ５４３２１
様 式 第 11 号
第 三 者 行 為 に よ る 被 害 届
被害者
番 号
被保険者 加 入 者 氏 名
M T S H
国保 花子
制度 国保 退職 本人
退職 扶養 被保険者証の
記号・番号
上越
00112233
25年12月31日生 加害者 住 所 ○ ○ 市○ 町5- 4- 3 氏 名 健保 太郎
会社員 電話 532- 5555
加害者の
住 所 氏 名
職業
使用主 電話
発 生 日 時 平成28年7月1日
午前 午後
9時30分頃 天候 雨
事故発生状況報告書のとおり
左大腿骨骨折、腰部打撲
治ゆまでの 見 込 み
全治 ６カ月 日 発 生 場 所 ○ ○ 市○ 町7- 5- 3
医療機関名
○
○
中央病院
転医後○
○
外科医院
状 況 事故発生の
原因及び
○
○
市○
町5- 4- 3
氏 名健保 太郎
同上
氏 名同上
□
□
共済
担当者
民事 甲一
電 話 025- 235- 5050 氏 名８８−１２３４５
保険期間○
○
市○
町5- 4- 3
氏 名健保 太郎
被保険者の 人身傷害補 償保険につ
いて
人身傷害補償保険を使用する場合
◇
◇
損害保険
担当者氏名 損保 一郎 電 話 025- 123- 4444 契約者
住 所 証券番号 （契約番号）
交渉経過
治療終了後に示談の予定
平成 28年 10月 1日 住 所
○
○
市△
△
町９−７−５
無
契約保険会社名 （共済名） 無
傷病及び
示談の 有 無
有 有 負傷の程度
会社名 当 初
任 意 保 険
所有者 住 所
住 所
人身傷害補償保険 ( 共済名) 契約者
平成２
７
年７月 １日○
○
市○
町７−５−３
において健保 太郎
の不法☑国民健康保険法による保険給付
行為により
国保 花子
の被った保険事故について、 □ 老 人 保 健 法 の 医 療 給 付 □ 介 護 保 険 法 に よる介護給付 ☑国民健康保険法第 ６４ 条第１項を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を □ 老 人 保 健 法 第 ４１ 条第 １項
□ 介 護 保 険 法 第 ２１ 条第 1項
☑保険者
の規定によって が給付の価格の限度において取得、行使しかつ賠償金を受領 □ 市町村長
することに異議のないことをここに書面をもって申し立てます。
なお、あわせて次の１．２及び３の事項については遵守することを誓約し、４．５．６及び７の事項につ
いては同意します。
１．加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ること。
２．加害者に白紙委任状を渡さないこと。
３．加害者側から金品を受けたときは受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅延なく貴職
に届出ること。
４．貴職又は新潟県国民健康保険団体連合会が、本件により受診した医療機関等から事故に関する
診療状況等の情報の提供を受けること。
５．貴職又は新潟県国民健康保険団体連合会が、損害賠償請求に関する必要な事項（保険会社等
から受けた金品の有無及びその金額・内訳（その見込みを含む。）等）について、保険会社等から
情報の提供を受けること、又、損害賠償請求に関する必要な資料(保険給付額の算出基礎となる
資料等）について、保険会社等へ提供すること。
６．この念書（兼同意書）をもって５項に掲げる事項に対応する保険会社等への同意を含むこと。
７．この念書（兼同意書）を保険会社等へ提示すること。
住 所
○
○
市△
△
町９−７−５
氏 名
国保 花子
㊞( あて先)
上
越
市
長
念
書
（
兼 同 意 書 ）
提出いただく
書類と
記載方法等について
１ 提出していただく書類 ①第三者行為による被害届 ②事故発生状況報告書 ③念書（兼同意書）
④交通事故証明書（写しでも可能）
⑤示談書（写し）※ 既に示談が済んでいる場合のみ
☆①∼③の記載例を添付しておきますので、参考にしてください。 ☆上記の書類が揃いましたら、同封の封筒でお早めに返送してください。
２ 記載に当たっての注意事項等について ①第三者行為による被害届
・「被保険者の人身傷害補償保険について」欄は、あなた様の加入の有無等につ いて記載してください。
②事故発生状況報告書
・甲欄は、過失割合の多少に関係なく、相手者の情報を記載してください。 ・過失割合を決定する際の重要な書類のため、速度・事故現場周辺の状況・道路
幅・事故の状況等について、可能な限り詳細に記載してください。
③念書（兼同意書）
・誓約事項の確認のため写しを一部お手元に保管してください。
・被害者が未成年者等の場合は、監督義務者（保護者等）が署名・捺印をしてく ださい。
④交通事故証明書
・この証明書は、「自動車安全運転センター新潟県事務所」で取り扱っておりま すので、ご本人が申込みをして取り寄せるか、当事故を取り扱う損害保険会社 で取り寄せたものの写しを一部もらうかの方法でお願いします。ご本人が取り 寄せられる場合は、警察か駐在所においてある「払込取扱票」に必要事項を記 入し、証明書交付手数料 １通５４０円を添えて郵便局の窓口へお出しくださ い。（払込手数料が別途必要）
事
故
発
生
状
況
報
告
書
別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。
※ 乙欄には“ 負傷または死亡された方の氏名” を記入し、事故時の状況を忘れずに記入下さい。
報告者 甲との関係（ ） 氏名
国保 花子
㊞乙との関係（本人 ）
保 有 者
〒 住所
氏名
（電話）
平成 ２７年 １０月 １日
甲車以外の車について判明している場合、ご記入下さい。
自動車の番号 運転者
氏名
（電話） 信 号
当たり転倒し、負傷した。 上
記 図 の 説 明 を 書 い て く だ さ い
。
自宅前の道路を横断中、渡りきる直前に相手車輌のドアーミラーが左側頭部に
甲車以外の車
信号又は標識 信号 ： 有り ・ 無し 一時停止標識 ： 有り ・ 無し その他の標識（ ）
事
故
現
場
に
お
け
る
自
動
車
と
被
害
者
と
の
状
況
を
図
示
し
て
下
さ
い
事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい）
甲 車
○ ○ ○
自宅
進行方向 ６ｍ
自 転 車 オートバイ
人 間 一時停止 ※ 甲欄には甲車の運転者氏名を記入下さい。
甲車以外の車
歩行・その他
速 度 甲車 ２０ ㎞/ ｈ（制限速度 ５０㎞/ ｈ）・甲車以外の車 ㎞/ ｈ（制限速度 ㎞/ ｈ） 事故時の状況
運転・ 同乗
甲 車
