医療事故に関わる事件においては，こ
医療事故に係る調査の仕組み等について これまでの経緯 平成 19 年 医療事故に係る調査の仕組みについて 自民党 医療紛争処理のあり方検討会 ( 座長 : 大村秀章議員 ) の取りまとめ ( 平成 19 年 12 月 ) において 新制度の骨格や政府における留意事項を提示 平成 20 年 厚生労働省
... 2 医療事故調査の仕組み等に関する基本的なあり方（案） ） １．スケジュール等について 医療事故調査に係るガイドラインについては、厚生労働省において策定することと し、 （公財）日本医療評価機能機構で実施されている医療事故情報収集等事業及び（一 ...
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はじめに 近年 科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが その成果はわれわれの環境を改善に導くものである一方 それ自体新たな危険を孕むものである 我々医療者には このような進歩や変化に呼応して安全な医療を提供し続けることが求められる しかし 医療事故防止対策とする限り 医療事故を
... 医療安全推進室は医療安全について組織横断的に活動する組織であり、以下の機能を有 する。 ① 医療安全に係る指導に関すること ② 医療安全に係る情報の管理に関すること ③ 医療安全に係る会議等に関すること ④ 医療安全に係る教育に関すること ⑤ ...
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医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 年） 医療事故への社会的関心、真相究明を求める声に応じて、2005 年から、「診療行為に関連した死亡の調査 分析事業」が厚生労働省の補助事業として開始された。この事業は、2004 年 9 月の日本医学会基本領域 19 学会の共同声明「診療行為に関連した患者死亡の届出について～中立的専門機関の創設に向けて～」を受け ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... ヒヤリ・ハット事例（インシデント報告）については、事例に係る情報を 蓄積し、集計、分析、評価を行うなど、医療事故防止の基礎資料として活用 することを目的に収集しているものであり、本基準の対象としない。 ※インシデント報告の分析や評価及び事例活用の状況等については、各病院の医療 ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... 以上（濃厚な処置や治療を要した）の医療事故 は、院内調査と並行して第三者機関への届出を推奨した。これに基づいて、『院内医療 事故調査の指針』は、医療事故調査制度（本制度）への対応を含めて、レベル 3b 以上 の医療事故への対応を示している。 ...
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（個別のテーマ） 薬剤に関連した医療事故
... No. 具体的内容 背景・要因 改善策 13 硬膜外麻酔よりフェンタニル＋ア ナペイン持続注入にて疼痛コント ロール良好であったが、硬膜外麻酔 終了に伴い疼痛増強し、疼痛指示薬 確認のためカルテ確認すると「ペン タジン１５mg １/ ２A ＋アタラッ クス P ２５mg １/ ３Ａ筋注」とい う内容が手書きで記載されており、 その記載内容を他の看護師とダブ ルチェックした。１/ ３Ａという量 ...
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（個別のテーマ） 医療処置に関連した医療事故
... 26 胃瘻交換時、挿入したチューブが横行結腸を穿通し、 横行結腸内に留置された。発熱、腹部圧痛を認めた。 腹膜炎症状はなかったが緊急手術を行った。手術所 見は、先に留置されていたチューブが横行結腸の下 方ぎりぎりの腸間膜を通過して胃に達していたこと を示す陳旧性の瘻孔が切除形成され、その瘻孔側面 より、横行結腸内に達する新鮮な瘻孔が見られた。 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・そして、国会での審議、法制化により、「 中立公正な第三者 組織である医療事故調査機関の早期設立 」が実現するこ とを要望します。 ・医療界・医療者は、事故が起こった時には、当該の医療 機関が公正な外部委員を加えて行う「 院内事故調査の 充実 」 を、いち早く取り組んでいただきたい。 ...
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（個別のテーマ） 医療機器の使用に関連した医療事故
... 患者にカタボン・ドプポン（急性循 環不全改善剤）６ml/h で指示がで ていた。医師に流量を聞かれて答 えると、「じゃあ１５へ上げましょ う。」と言われたため「カタボンと ドプポン両方、６を１５ですね。」 と確認し、流量を１５ml/h とした。 そ の 後、 夜 勤 帯 で 医 師 よ り「 今、 １５γでいっているんですよね。」 と確認された時に、１５γ＝１８ ml/h ...
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医療事故シンポジウム
... ・「内部調査報告書」は、実質的には、当事者たる担当医作成の報告書（弁明書）と、匿名 （所属、専門医としての経験も不明）の「外部鑑定」のみであり、「内部委員会」における 議論の経過等は全く不明であった（委員会開催は２回のみ）。 ・特に、「外部鑑定」は、患者による自己抜管が病態に寄与したことを前提に、「この極め ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... ドイツでは、医師と被害者の紛争の解決、裁判所の負担軽減、医師と被害者の関係改善 を目的として、1975 年 4 月にバイエルンの州医師会が保険業者団体と契約を締結し調停所 を設立し、また同年 12 月にはノルトラインの州医師会が鑑定委員会を設立した。その後、 各地に調停所あるいは鑑定委員会が設立され、現在では 12 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・妻が精神的におかしくなり、元に戻るのに、長い歳月がかかった。 ・・家族の精神的復活を思うとき、「直接謝罪」 のあることだったと思っています。 ・真実が知りたい。病院側の誠意がほしい。私は裁判に勝ちました。 ですが、空しいです。病院側からのうそと罵倒の数々。 ただ一言真実の言葉が欲しかっただけなのに・・・。 ...
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（個別のテーマ） 放射線検査に関連した医療事故
... No. 事故の 程度 分類 事例の内容 背景・要因 改善策 12 障害なし 検査準備 救急外来で意識障害にて救急 搬送された患者のＭＲＩ検査 を施行することになった。救 急担当医は当直放射線技師に ＭＲＩ検査をオーダーした。 救急外来看護師ＡはＭＲＩ用 ストレッチャーに患者を移 し、身体に磁性体となる物が 付いていないか他の看護師Ｂ ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 患者では、致命的となり得る危険性を考慮した上で、なお挿入が必要である点を、患者あるい は家族が納得できるように説明することが重要である。患者・家族の理解と納得を助けるため には、詳細かつ具体的に記載された説明用紙を用意し、その説明に対して納得を得たことを記 録に残す必要がある。これらの手続きを経ることで、穿刺リスクをチームとして共有し、合併 ...
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医療事故調査ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ.indd
... 対応することになります。 医療法上、本制度の対象となる医療事故は、患者が死亡した場所を要件としていません。 よって、複数の医療機関にまたがって医療を提供していた患者が死亡した時は、まず当該 患者の死亡が発生した医療機関から、搬送元となった医療機関に対して、当該患者の死亡 ...
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医療事故の定義について
... 遺族の同意の有無、その実施によって得られる情報の重要性を考慮して実施の判断する。 ６．血液、尿等の検体の分析・保存の必要性を考慮 ○医療事故調査は医療事故の原因を明らかにするために行うものであること。 ＊原因も結果も明確な、誤薬等の単純な事例であっても、調査項目を省略せずに丁寧な 調査を行うことが重要であること。 ...
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... 対応することになります。 医療法上、本制度の対象となる医療事故は、患者が死亡した場所を要件としていません。 よって、複数の医療機関にまたがって医療を提供していた患者が死亡した時は、まず当該 患者の死亡が発生した医療機関から、搬送元となった医療機関に対して、当該患者の死亡 ...
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保険金をお支払いする主な場合 1 医師賠償責任保険この保険は 医療上の事故 と 医療施設の事故 による損害賠償責任の両方を対象とする総合的な保険です 医療上の事故 ( 医師特別約款 ) 日本国内において 被保険者 ( 保険契約により補償を受けられる方 ) またはその使用人その他被保険者の業務の補助者
... ○被保険者が他人から借りたり預かったりしている財物が損害を受けたことにより、被保険者が貸主に対して負担する損害賠償責任 ○航空機、船舶・車両 （注１） または銃器 （注２） の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任 ○被保険者の業務遂行に直接起因する損害賠償責任 ○被保険者の心神喪失に起因する損害賠償責任 等 ...
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保険金をお支払いする主な場合 1 医師賠償責任保険この保険は 医療上の事故 と 医療施設の事故 による損害賠償責任の両方を対象とする総合的な保険です 医療上の事故 ( 医師特別約款 ) 日本国内において 被保険者 ( 保険契約により補償を受けられる方 ) またはその使用人その他被保険者の業務の補助者
... ○引受保険会社の経営が破綻した場合など保険会社の業務または財産の状況の変化によって、ご加入時にお約束した保険金、解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結さ れたり、金額が削減されることがあります。引受保険会社が経営破綻に陥った場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、引受保険会社も加 入しております。 ...
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はじめに 全国的な交通事故の発生状況は 自損事故 加害事故を含めると増加傾向にあり 京都府においては 交通事故全体の約 7 割を登下校中の自転車事故が占めています 京都府教育委員会では 学校における安全教育の手引 いのちを守る 知恵 をはぐくむために ( 平成 24 年 1 月 ) において 交通安
... この度、京都府教育委員会では、児童生徒が興味関心を持って学習し、交通上の危険を実感す ることで安全な行動につながる指導ができるよう、視聴覚教材等を効果的に活用した教育手法を 開発し、「自転車セーフティーガイダンス～自転車交通安全教育指導実践資料～」を作成しまし た。本ガイダンスは、児童生徒が視聴覚映像に自らを置き換え、スケアードストレイト手法と同 ...
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