医療事故から学び、事故を少なく
Microsoft PowerPoint 第２回医療事故の法的責任 ppt
... しかし、医療行為が身体に対する侵襲を伴うものである以上、患者の生命や身体 に対する危険性があることは自明であるし、そもそも医療行為の結果を正確に予 測することは困難である。したがって、医療行為を中止する義務があるとするため には、検察官において、当該医療行為に危険があるというだけでなく、当該医療 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... 院内事故調査委員会による調査義務 医療法施行規則11条2号では，病院又は患者を入院させるための施設を有 する診療所は「医療に係る安全管理のための委員会を開催すること」として いる。医療に係る安全管理のための委員会（以下，「医療安全管理委員会」 という。）について，平成14年8月30日医政発第0830001号各都道府県知事宛 ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 10 事例のうち、4 例で逆血が確認できないまま中心静脈カテーテルを使用していた。うち 2 例は透析用留置カテーテルを X 線透視で挿入し、脱血はできないが注入はできたため、返血用 に使用し透析を行ったところ急変した。他の 2 例は、ダブルルーメンカテーテルで 1 側のみ逆 血が確認できたため、カテーテルの先端が血管壁に当たっていると判断したが、実際には先端 ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... 松原構成員 法律で原因を明らかにするための調査と言い切って書いてあるわけだから、何でここにまた再び書くのかがよく分からない。むしろ逆に、原因がわからないことがあるというこ とを明瞭にするのが大事だと思うので、表現は「調査の結果」だけで十分のように思う。 宮澤構成員 ...
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Microsoft Word 医療事故調査制度QA改定（確定）
... が撮影されることも多いため必ずしも死亡時画像診断 を行わなければならないものではありませんが、死亡までの情報が少ない場合 や、死因が不明の場合は撮影を考慮します。ただし、死亡時画像診断で得られ るものは、画像所見であり、死因の診断が必ずつくものではないことに留意が 必要」と報告されています。 ...
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どう対応する新たな医療事故調査制度
... ・院内事故調査委員会の設置・運 営に関する支援（委員会の開催 など） ・解剖，死亡時画像診断に関する 支援（施設・設備等の提供含む） ・院内調査に必要な専門家の派遣 支援団体には，すでに多くの職能 団体，病院団体等，病院事業者，学 術団体などが告示されている．しか し，地域によっては大学病院，中核 病院などが多数有る地域と少ない地 域，分野による専門医の多寡，解剖 施設が不十分な地域があるなど，現 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・妻が精神的におかしくなり、元に戻るのに、長い歳月がかかった。 ・・家族の精神的復活を思うとき、「直接謝罪」 のあることだったと思っています。 ・真実が知りたい。病院側の誠意がほしい。私は裁判に勝ちました。 ですが、空しいです。病院側からのうそと罵倒の数々。 ただ一言真実の言葉が欲しかっただけなのに・・・。 ...
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医療事故調査ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ.indd
... 摘出された臓器は肉眼観察および写真による記録が行われた後、その全部もしくは一部をホルマリ ンの中で保存します。その一部は、顕微鏡で観察するための組織標本（パラフィンブロックおよびスラ イドガラス標本）を作製し、光学顕微鏡で各臓器の異常を詳細に調べます。必要に応じて微生物学的 検査、電子顕微鏡検査や遺伝子検査などが行われることもあります。臓器は一定期間病院で保管さ ...
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医療事故の定義について
... 3. （医師を含む）医療従事者の プロフェッショナル・オートノミー が試される。 4. インフォームド・コンセント及び詳細なカルテの記載が重要である。 そのインセンティブになる制度と考える。 5. 院内事故調査を通じて、医療関係者と遺族との対話の場となり、誤解を解く機会とな る。（ 医療メディエーションの手法 ） ...
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「医療事故調査・支援センターの現況報告」
... は、 医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又 は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産 を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定めるもの をいう。以下この章に おいて同じ。）が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞 ...
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「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について 事故情報の一元化｜消費者庁
... 本発表資料の事故情報の分析は、 事故情報分析タスクフォースの助言を得ながら行っており ます。 事故情報分析タスクフォースとは、 消費者庁として独自に対応が必要な事案を抽出し、 迅速・的確に分析・原因究明を進めていくために必要となる助言及び指導を行う目的で設置 ...
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医療事故調査ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ.indd
... 摘出された臓器は肉眼観察および写真による記録が行われた後、その全部もしくは一部をホルマリ ンの中で保存します。その一部は、顕微鏡で観察するための組織標本（パラフィンブロックおよびスラ イドガラス標本）を作製し、光学顕微鏡で各臓器の異常を詳細に調べます。必要に応じて微生物学的 検査、電子顕微鏡検査や遺伝子検査などが行われることもあります。臓器は一定期間病院で保管さ ...
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医療事故における責任問題検討委員会答申 医療事故による死亡に対する責任のあり方について― 制裁型の刑事責任を改め再教育を中心とした行政処分へ ―
... 陥 を 有 し て い る こ と が わ か る。 そこで第 ２の提 言 として、医 療 事 故 の原 因 となった医 師 について行 政 処 分 のシステムを新 たに構 築 する必 要 がある。行 政 処 分 の基 本 は、医 師 専 門 職 としての資 格 保 証 システムであり、それによって医 療 安 全 を図 るためのもので ある。この点 を重 視 し、 医 療 事 故 ...
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医療事故調査制度における医師会の役割について
... ただし、単独の都道府県医師会だけでは、これらの体制の確保及び専門的な 人材の育成等が困難な事態も想定されるため、広域的な取組((５)で後述)も必 要である。 さらに、都道府県医師会の事務局担当組織は、医賠責担当組織とは別組織と して医療事故調査制度担当組織(医療安全対策課等)を設置するのが望ましい。 ...
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第16回放射線事故医療研究会 抄録集
... 弘前大学におけるコメディカルを中心とした被ばく医療教育について 柏倉幾郎 弘前大学大学院保健学研究科 / 被ばく医療総合研究所 原子力関連施設を抱える青森県にあって、弘前大学は、万が一の事態に備え、住民の 安心・安全を確保するために、被ばく医療に対応可能な体制の整備に取り組んできた。特 に平成 20 ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/ 0000078773.pdf 10）厚生労働省科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した 死亡の調査の手法に関する研究」 （研究代表者：西澤寛俊）研究報告書、2015 ...
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（個別のテーマ） 薬剤に関連した医療事故
... No. 具体的内容 背景・要因 改善策 13 硬膜外麻酔よりフェンタニル＋ア ナペイン持続注入にて疼痛コント ロール良好であったが、硬膜外麻酔 終了に伴い疼痛増強し、疼痛指示薬 確認のためカルテ確認すると「ペン タジン１５mg １/ ２A ＋アタラッ クス P ２５mg １/ ３Ａ筋注」とい う内容が手書きで記載されており、 その記載内容を他の看護師とダブ ルチェックした。１/ ３Ａという量 ...
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（個別のテーマ） 放射線検査に関連した医療事故
... 断、技師と担当医師が検査台 を出して問診したところ、患 者は左臀部の著明な熱感を訴 えた。同部は比較的深い擦過 傷の部位であった。ＭＲＩ撮 影に伴う高周波が、擦過傷部 位を刺激したものと思われ た。放射線科医がカルテを照 合しながら、包帯と擦過傷の 間に乾いたガーゼを数枚重ね ておいた。矢状断面のみでは 損傷の有無が確定できず、検 査続行の必要性と熱感の原 ...
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重大医療事故発生時の初期対応 平日日勤帯 初期対応 < 救急蘇生 救命措置 > 他の医療スタッフを呼び患者の緊急処置を最優先する (CAC コール等 ) 事故発生 当事者 直ちに連絡 < 現場保全 > 事故に関連した医療機器や物品等をビニール袋などに入れて確実に保管する 医師 看護師リーダーあるいは
... ア 関係者の事情聴取及び現場検証等により、事故内容の詳細を調査し、事実関係や以後の経過な どを時系列的に整理し記録する。重大な医療事故が発生した場合は、現場が混乱するため、なる べく多くの関係者の意見を聞き、客観的な調査報告書を作成する。 イ 必要に応じて、平塚保健福祉事務所秦野センター、伊勢原警察署、東海大学危機管理委員長、 ...
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医療事故シンポジウム
... 事情をきく 結果の公表 8月「都立広尾病院の医療事故に関する報告 報告書公表3月22日（事故後2ヶ月11日後） 書－検証と提言－」公表(事故後半年後) その後の状況 ＊2000.7.18「都立病院における注射器等の ＊病院改革委員会設置（４月に，医学部長 取扱要綱」制定 を委員長とし，病院長，看護短大部長，独 ...
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