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付表 指定申請書様式を参照 サ ビ

記入上の注意・目次 排水設備指定工事店（様式・申請書） | 浦添市

記入上の注意・目次 排水設備指定工事店（様式・申請書） | 浦添市

... 営業所の写真・・ “営業所”の内外の写真を写してください。 付近見取り図・・ “営業所”の位置を表示してください。 住宅地図等をコピーし、貼付していただいても結構です。 ※ゼンリンの地図を、コピー、スキャニング、資料添付などして ...

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第１号様式申請書 地域密着型サービス指定申請・各種届出について 【 介護長寿課 】 ｜ 宜野湾市公式ホームページ

第１号様式申請書 地域密着型サービス指定申請・各種届出について 【 介護長寿課 】 ｜ 宜野湾市公式ホームページ

... してください。 ７　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番さ れている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には 適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。 ...

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指定更新申請書（様式第3号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所

指定更新申請書（様式第3号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所

... 申請者　名 称 ㊞ 代表者氏名 指　定　更　新　申　請　書 介護保険法に規定する ...

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【第1号様式】 指定申請書 介護予防・日常生活支援総合事業指定期間終了に伴う事業所の指定手続きについて | 広陵町

【第1号様式】 指定申請書 介護予防・日常生活支援総合事業指定期間終了に伴う事業所の指定手続きについて | 広陵町

... サービスのみなしサービス事業者となります。この場合においては、期間内の広陵町に対する事業者指定 申請書は不要です。ただし、平成３０年４月以降に続けて訪問型サービス（現行相当）事業を行う場合は みなし期間満了の２か月前までに、新たに広陵町に対して当該事業の指定申請書を提出してください。 ９　 ...

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（様式第１号）宜野湾市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定（更新）申請書

（様式第１号）宜野湾市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定（更新）申請書

... 訪問型サービス（介護予防訪問介護相当） 付表１ 通所型サービス（介護予防通所介護相当） 付表２ 介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合） 指定を受けている他市町村名 医療機関コード等 ...

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指定事項変更申請書（第32号の3様式）（特定施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

指定事項変更申請書（第32号の3様式）（特定施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

... 所在地 開設者　名　称 代表者氏名 印 次のとおり特定施設入居者生活介護指定事項の変更を申請します。 ...

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第5号様式 指定更新申請書 地域密着型サービス事業者の指定申請等に係る各種様式について(共通) 東京都府中市ホームページ

第5号様式 指定更新申請書 地域密着型サービス事業者の指定申請等に係る各種様式について(共通) 東京都府中市ホームページ

... 小規模多機能型居宅介護 付表 3 認知症対応型共同生活介護 付表 4 地域密着型特定施設入居者生活介護 付表 5 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表 6 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介 ...

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指定申請書（様式第1号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所

指定申請書（様式第1号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所

... 　２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社 団法人、一般財団法人、公益財団法人、株式会社等の別を記入してください｡ ３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合には、その主務官庁の名称を記載してください。 ４　 ...

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指定管理者申請に係る申請書様式 寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者指定までの経過／寝屋川市ホームページ

指定管理者申請に係る申請書様式 寝屋川市立中央高齢者福祉センター指定管理者指定までの経過／寝屋川市ホームページ

... 法人等の名称 代表者氏名 印 寝屋川市立中央高齢者福祉センターにかかる指定管理者指定申請を行うにあた り、次に記載した欠格事由に該当せず、添付書類の内容について、事実に相違な いことを誓約します。 ...

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指定申請書（様式第1号）.docx 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の申請について | 甲斐市役所

指定申請書（様式第1号）.docx 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の申請について | 甲斐市役所

... 訪問型サービス A 年 月 日 年 月 日 介護予防通所介護相当サービス 年 月 日 年 月 日 通所型サービス A 年 月 日 年 月 日 介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合） 指定を受けている他市町村名 ...

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様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ

様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ

... また、同法第１４条第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。 年 月 日 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 指定介護予防サービス事業者 所在地 ...

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付表２ 第１号事業者の指定申請等に必要な書類 | 城陽市

付表２ 第１号事業者の指定申請等に必要な書類 | 城陽市

... 当該事業所で一体的に行う事業の種 類（実施事業に単位数を記入） 通所介護又は地域 密着型通所介護 通所介護相当（介 護予防通所介護） 短時間運動型 デイサービス 短期集中運動型 デイサービス 実施単位数 今回申請・届出 既実施 ...

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付表3 1（小規模多機能型居宅介護）） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類

付表3 1（小規模多機能型居宅介護）） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類

... 通いサービスの利用者数（推定数を記入） ９ 人 登録定員 ２５　人 通いサービスの利用定員 １５　人 宿泊サービスの利用定員 ９　人 従業者の職種・員数 介護従業者 うち看護職員 介護支援専門員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 ...

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第４号様式 廃止・休止・再開届出書 居宅介護支援事業所指定申請書

第４号様式 廃止・休止・再開届出書 居宅介護支援事業所指定申請書

... 休止予定期間 休止日～ 年 月 日 備考 １　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。 ２　事業の再開に係る届出にあっては、様式第１号、付表並びに当該事業に係る従業者の勤 務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。 ...

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様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ

様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ

... 　また、同法第１４条第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。 年 月 日 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 指定居宅サービス事業者 指定介護予防サービス事業者 所在地 ...

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平成 30 年度義肢装具等完成用部品の指定申請 ブック 1 目次 目次中の不要な項目 ( 申請上該当しない項目 ) は削除してください 様式及び詳細 ページ 様式 A-1 義肢装具等完成用部品の指定申請書 1 様式 A-2 新規申請部品一覧 2 ~ 新規申請 様式 A-3 新規申請部品の価格根拠 ~

平成 30 年度義肢装具等完成用部品の指定申請 ブック 1 目次 目次中の不要な項目 ( 申請上該当しない項目 ) は削除してください 様式及び詳細 ページ 様式 A-1 義肢装具等完成用部品の指定申請書 1 様式 A-2 新規申請部品一覧 2 ~ 新規申請 様式 A-3 新規申請部品の価格根拠 ~

... サービスマニュアル その他 部品の特徴となる形態などを記入してください コネクタや取り付け部品など、組み立て後に 調整を必要としないものについては、組み立 て後調整不可として記入してください 調整のための部品の一つである場合には、 全体を説明して、どのような使い方をするの か記入してください ...

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●第1号様式　指定（許可）申請書

●第1号様式　指定（許可）申請書

... 第三 その他の事項について 上記のような指定申請に係る文書の削減に合わせて、今後、「指定定期巡回・随時対応型訪問 介護看護事業所、指定複合型サービス事業所、指定特定施設入居者生活介護事業所の指定に関す る様式例について」 （平成 18 年 2 月 20 日付事務連絡）及び「指定居宅サービス事業所等の指定 ...

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●第1号様式　指定（許可）申請書

●第1号様式　指定（許可）申請書

... （記載例２－サービス提供時間 a ９：００∼１２：００、b １３：００∼１６：００、c １０：３０∼１３：３０、d １４：３０∼１７：３０、e 休日） 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ∼Ｄまでを加えた数 の小計の行を挿入してください。 勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務 ...

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●第1号様式　指定（許可）申請書

●第1号様式　指定（許可）申請書

... 指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、 指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所 及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について 介護保険法に基づく各種サービスの指定に関する様式例については、 「指定定期巡回・随時対応型 ...

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下水道排水設備指定工事店指定申請書（様式1号） 下水道関係申請書類等様式 安曇野市公式ホームページ

下水道排水設備指定工事店指定申請書（様式1号） 下水道関係申請書類等様式 安曇野市公式ホームページ

... ○ 責任技術者氏名 （複数専属するときは代表する者を記載） ［添付書類］ １　安曇野市公共下水道条例第 10 条第１項第４号アからエまでのいずれにも該当し ない者であることを誓約する誓約書（様式第２号） ...

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