様式第１号（第２条、第３条関係）
年 月 日 下水道排水設備指定工事店指定申請書
（ 新 規 ・ 更 新 ）
（宛先） 安曇野市長
ふりがな
商 号
営業所の所在地
代 表 者
住 所
電話 （ ）
ふりがな 氏 名
○
責任技術者氏名 （複数専属するときは代表する者を記載）
［添付書類］
１ 安曇野市公共下水道条例第 10 条第１項第４号アからエまでのいずれにも該当し ない者であることを誓約する誓約書（様式第２号）
２ 個人事業者の場合は、申請者の住民票の写し ３ 法人の場合は、定款及び登記事項証明書
４ 下水道排水設備工事責任技術者証の写し、なお、排水設備工事責任技術者が複 数専属しているときは全員の名簿（責任技術者証の写し、組合健保又は全国健康保 険協会発行の被保険者証の写し等専属を証明するものを添付すること。）
５ 納税証明書
６ 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第３号）
７ 工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類（様式第４号） ８ 指定の更新の場合は、下水道排水設備指定工事店証（様式第５号）
（注）
１ 代表者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができること。 ２ 指定の更新の場合は、「商号」は「指定工事店名」と読み替えること。
