平成 30 年度義肢装具等完成用部品の指定申請 ブック 1 目次 目次中の不要な項目 ( 申請上該当しない項目 ) は削除してください 様式及び詳細 ページ 様式 A-1 義肢装具等完成用部品の指定申請書 1 様式 A-2 新規申請部品一覧 2 ~ 新規申請 様式 A-3 新規申請部品の価格根拠 ~

平成 30 年度ブック１，ブック２，ブック３の記入例

目次

ブック１ 目次 ・・・・・・・・・・・・１

入力用フォーム ・・・・・・・・・２

様式 A―１ ・・・・・・・・・・・３

様式 A―２ ・・・・・・・・・・・４

様式 A―３ ・・・・・・・・・・・５

様式 A―８ ・・・・・・・・・・・６

様式 B―１ ・・・・・・・・・・・７

様式 B―２ ・・・・・・・・・・・８

様式 B―３ ・・・・・・・・・・・９

ブック２ 入力用フォーム ・・・・・・・・１０

様式 A―４ ・・・・・・・・・・１１

様式 A―５ ・・・・・・・・・・１３

様式 A―６ ・・・・・・・・・・１６

様式 A―７ ・・・・・・・・・・１７

ブック３ 回答者情報 ・・・・・・・・・・１８

様式 C―１ ・・・・・・・・・・１９

様式 C―２ ・・・・・・・・・・２０

資料 3

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ブック１

様式A-1 義肢装具等完成用部品の指定申請書 1 様式A-2 新規申請部品一覧 2 ～ ○ 【新規申請】 様式A-3 新規申請部品の価格根拠 ○○ ～ 様式A-4 部品概要 様式A-5 工学的試験評価概要 様式A-6 フィールドテスト結果 様式A-7 フィードテスト被験者リスト 添付資料２ 部品概要　関係資料 添付資料３ 工学的試験評価　関係資料 ～ ○○ 様式A-8 サンプルの返却について 【継続・変更・削除申請】 様式B-1 義肢装具等完成用部品の継続・変更・削除に関する申 請書 ○○ ～ 様式B-2 完成用部品（既収載部品継続・変更・削除）一覧 様式B-3 既収載部品の価格根拠 添付資料４ インボイス等輸入通関の際の金額の証拠となる書類の写し ～ ○○ 添付資料１ 会社概要 添付資料５ 学会等の文献又は国内・海外での使用実績（販売実績）等

平成30年度　義肢装具等完成用部品の指定申請

目　次

○ ページ 様式及び詳細 目次中の不要な項目 （申請上該当しない項 目）は削除してください

2

記載内容 説明 様 式 A -1 ､ B -1 年（平成） 30 月 9 日 28 国リハ製作所 〇〇一郎 〇〇次郎 〒 000-0000 住所 〇〇市○〇町〇〇番地 00-0000-0000 00-0000-0001 000 0 ＠ 0 0 0 0 . 000 .ｊｐ FAX E-mail 記入日 記載項目 所在地 代表者名 担当者名 電話 申請事業者名

ブック

１

3

平成 30 年 9 月 28 日 〒 国リハ製作所 電 子 メ ー ル ア ド レ ス 0000＠0000.000.ｊｐ 〇〇一郎 電 話 番 号 000-0000 〇〇市○〇町〇〇番地 申 請 事 業 者 名 FAX番号 所 在 地 障害者総合支援法（平成１７年法律第１２３号）第５条第２３項の規定に基づく補装具の種目、購入等 に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品に指定されるよう、次のとおり関係書類を添え て申請します。 　なお、部品概要については、情報公開して差し支えありません。 印 国リハ製作所

義肢装具等完成用部品の指定申請書

厚 生 労 働 大 臣 殿

（ 障 害 保 健 福 祉 部 企 画 課 長 経 由 ） 00-0000-0000 代 表 者 名 00-0000-0001 〇〇次郎 担 当 者 名

ブ ッ ク １

様 式 A ― １

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ブック １ 様式 A ―２ ※ 枠 が 足 り な い 場 合 は 増 や し て く だ さ い ※ 名 称 や 型 式 は 現 行 の 指 定 基 準 に 準 拠 し て く だ さ い ※ 掲 載 を 希 望 す る 区 分 が 該 当 す る も の を 全 て 記 入 し て く だ さ い 様 式 A -２ 新規申請部品一覧 備　考 （部品名） 組み立 ての際 に加工 が必要 か否か 再利用が 可能か否 か 区分 名　　称 型　　　　　式 コード 1 国リハ製作所 ¥73,000 ABC knee001 〇〇製単軸膝 有 遊 御 相 制 御 に コ イ ル バ ネ を 用 い た 単 軸 膝 継 手 、 適 応 体 重 は 8 0 ㎏ 以 下 の ゆ っ く り 歩 く 程 度 の 活 動 度 の 方 を 対 象 と す る 。 必要 可能 骨格構造義足 用部品 膝継手 Ａ　単軸膝１　遊動式　ス プリング・その他 B06-0600-0312 2 3 4 5 申請 番号 申請事業者名 サン プル 提出 の有 無 補装具製作 業者向販売 価格（申請 価格） メーカー名 （略称） 型番 （部品番号） 備考 部品概要 （ 2 5 0 文 字 以 内 ） 　区　分　１ 「 有 」 ま た は 「 無 」 で 入 力 し て く だ さ い [区 分 ]、 [名 称 ]、 [型 式 ]の 順 番 で 表 示 さ れ る リ ス ト か ら 選 択 し て く だ さ い 該 当 す る 枠 が な い 場 合 に は 、 適 当 な 枠 名 を 直 接 入 力 し て く だ さ い 注 意 勧 告 す る メ ッ セ ー ジ が 出 ま す が 、 「 は い 」 を 選 択 し て く だ さ い [名 称 ] に 自 由 入 力 さ れ る と [ 型 式 ] に は 入 力 メ ニ ュ ー は 表 示 さ れ な く な り ます 必 要 に 応 じ て 適 当 な 枠 名 を 入 力 し て く だ さ い コ ー ド は 自 動 的 に 記 入 さ れ ま す 。 入 力 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 様 式 A -４ の 内 容 を 部 品 の 概 要 と し て 2 5 0 文 字 以 内 で ま と め て く だ さ い 。 部 品 を 製 造 し て い る メ ー カ ー の 名 称 を 記 入 し て く だ さ い （ 輸 入 部 品 な ど 、 メ ー カ ー 名＝申請業者名で な い ケ ー ス があ り ま す） 申請業者が製造し て い る 場合は、 メ ー カ ー 名 ＝ 申 請 業 者 名 と し て く だ さ い 通知の備考に記載さ れる内容 区分 名　　称 型　　　　　式 コード 区分 名　　称 型　　　　　式 コード 区分 名　　称 型　　　　　式 コード 区　分　４ 区　分　２ 区　分　３

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ブック １ 様式 A ―３ 様式 A -3 新規申請部品の価格根拠 様式 A -2 から 自動 的に 転記 さ れま す 。 ここは変更 し な い で く だ さ い 。 1 ．製造 原価 【 確認 用】 1 ．輸入 原価 【 確認 用】 申請番号 申請事業 者 メ ー カ ー 略 称 型番 （部品 番 号） 申請 価格 （ 希 望標準価格 ＝補装具製 作事業者向 け販売 価格 ） 合計 (c) +( d) +( e) +( f) ※1 00に な る か、ご 確 認く だ さ い。 合計 が1 00 で な い 場 合「 ●」 が 表示 さ れ ます ※加工を 行わ な い 場合は、 「0」 %と し て く だ さ い 。 該当 す る 加工 内容 を お 書き く だ さ い 。 合計 (c) +( d) +( e) +( f) ※1 00に な る か、ご 確 認く だ さ い。 合計 が1 00 で な い 場 合「 ●」 が 表示 さ れ ます 1 国リ ハ製 作所 A B C kn e e 0 0 1 ¥ 7 3 ,0 0 0 % % -% % % % 0 45 % 5 % 50 % % 45 % 5 % 100 ２ －１ ．標準 価格 に 占め る費用・ 利益 の割 合 ※記 入す る 数値 が、希 望標 準価 格（ 申請 価格 。補装 具製 作事 業者 向け 販売 価格 ）に 占め る 割合 で あ る こ と に ご 注意 く だ さ い 。 ３ ．販売 管理 費・ 中間 業者 に よる 流通 経費 ・ マ ー ジ ン等（ e ） ４ ．部品 申請 者の 利益 （ f） ２ ．【 輸入 品に 対し 何ら かの 加工 を 行 う 場合 のみ 】 加工 費用 (d ) ２ ．輸入 部品 の価 格根 拠 ２ ．販売 管理 費・ 中間 業者 に よる 流通 経費 ・ マ ー ジ ン等（ d） ３ ．開発 費 開発 費を 生涯 生 産予 測量 で 除し た も の、も し く は 事業全体の開発 費の売上高比を ご記入 く だ さ い （e） ４ ．部品 申請 者の 利益 （ f） 輸入原価合計 （c= a+ b） 1 ．国内 製造 部品 の価 格根 拠 １ －１ ．標準 価格 に 占め る費用・ 利益 の割 合 ※記 入す る 数値 が、希 望標 準価 格（ 申請 価格 。補装 具製 作事 業者 向け 販売 価格 ）に 占め る 割合 で あ る こ と に ご 注意 く だ さ い 。 うち 原材 料費 (a ) そ の他 (b) 直接 人件 費・ 直 接経 費等 に 該当 す る も のに つ い て ご 記入 く だ さ い。 製造原価合計 （c= a+ b） うち 輸入商品原価 (a) 輸入 コ ス ト (b) １ ．イ ンボ イ ス 記載 価格 （ 必須 ） ２ ．外国 販売 価格 （ １ カ 国以 上に つ い て お 書き く だ さ い ） 理由 ・ 背景 説明 輸入元国名 （選 択肢 に な い 場合 は文 字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格が表示 されて い る 通 貨 （選 択肢 に な い 場合 は文 字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格 適用為替 レー ト レ ー ト の単 位 （選 択肢 に な い 場合 は文 字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 適用 レ ー ト 数 値 参照 レ ー ト 種 別（ ○○ 銀行 のT T S レ ー ト な ど ） 添付 イ ン ボ イ ス のフ ァ イ ル 名（ フ ァ イ ル 名が 異な る 場合 、修正 し て く だ さ い ） イ ン ボ イ ス 記載 の 型番が完成用部 品と し て の型 番と 異な る 場合 、イ ン ボ イ ス 上の 記載 型番 を お 書き く だ さ い 。 イ ン ボ イ ス 記載 の 部品 番号 （型 番） が完 成用 部品 と し て の型 番と 異な る 場合 、そ の理 由等 お 書き く だ さ い 。 外国販売価 格１ （選 択肢 に な い 場合 は文 字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格が表示 されて い る 通 貨 （選 択肢 に な い 場合 は文 字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格 外国販売価 格２ （選 択肢 に な い 場合 は文 字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格が表示 されて い る 通 貨 （選 択肢 に な い 場合 は文 字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格 同分 類コ ー ド で あ る 平成 30年 度既 収 載部品の標 準価格最高 値 申請価格が 同分 類コ ー ド の最 高値 よ り高い 場 合、「 ◇」 を 表示 申請価格が同分類コ ー ド の最 高値 よ り高い 場 合、当 該部 品の 特記 す べき 機能 に つ い て ご 記 入く だ さ い 。 【国 内製 造 部品】 申請価格に 対す る 製造 原価 が5 0% 以下 で あ る 場合 【輸 入部 品】 申請価格に 対す る 輸入 原価 が5 5% 以下 で あ る 場合 ・見 込み の 利益率が 10% 以上 で あ る 場合 【既 に 国内 販 売実績のあ る部品 】 国内販売価 格が申請価 格と 異な る 場合 ※申請価格 のこ れま で の国内販売 価格 と の差 率 フ ラ ンス ユーロ 205 円/ ユ ー ロ 1 1 5 .4 6 ab c 銀行 の T T S レ ー ト 2018/6/3 IN V O IC E _新 規0 0 1 .p df 米国 米ド ル 525 英国 英ポ ン ド 370 6 7 ,0 0 0 ◇ ＊＊ ＊お よ び ＊＊ ＊ の機 能を も つ 。 ¥ 7 3 ,0 0 0 -◇ -見込み販売数量が年間数個と 少な い こ と が想定さ れ、 販売管理費等が比 較的 大きく な る こ とと考え ら れる ため 。 ３ ．同分 類コー ド 部品 価格 と の比 較 ４ ．【 既に 国内販売 実績があ る場合の み】 国内 販売価格 （単位 ： 円） ５ ．価格 背景 の追 加説 明 下記 条件 のい ず れか 1 つ 以上 に 該当 す る 場合 、 製造 ・ 輸入 原価 以外 の費 用や 利益 を 相対 的に 大きく 見込 ん で い る 理由 、 あ る い は比 較的 大 きな 値上 げ が必 要な 背景 、 従来 出荷 価格 と異な る 理由 に つ い て ご 記入 下さい 。 ２ －２ ．輸入 品の 外国 販売 価格 ・ 適用 為替 レ ー ト イ ンボ イ ス 記載 の輸 入価 格（ 必須 ） 、な ら び に 米国 、英国 、仏国 、独国 な ど の販 売価 格（ 1 カ 国以 上） を 各通 貨で 記載 し て く だ さ い 。 下記 のい ず れか 1つ 以上 に 該当 す る 場合 右の 理由 ・背 景説 明欄 を ご 記入 く だ さ い 。

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２．返却方法 希望する返却方法 返送先 宛名：

補装具等完成用部品申請のために提出頂いたサンプルの返却について

１．返却時連絡先（※メールアドレスをお持ちでない場合は、電話番号を記載して下さい。） 国リハ製作所 住所： 電話番号： 〒000-0000 〇〇市○〇町〇〇番地 〇〇次郎 00-0000-0000 着払いで返送 　サンプルは、障害者総合支援法（平成１７年法律第１２３号）第５条第２３項の規定に基づく補装 具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品の指定に関する通知（以 下「指定通知」という。）が発出されるまでは、国立障害者リハビリテーションセンターにおいて保 管します。通知発出後メールにてサンプル返却のお知らせ後、返却していきます。必要な項目をご記 入下さい。 〇〇次郎 00-0000-0000 電話番号： 担当者氏名： 0000＠0000.000.ｊｐ 　 E-mail: 選択してください 入力された返送先が異 なる場合のみ、書き換え てください 入力された返却時連絡先が異 なる場合のみ、書き換えてくだ さい ブ ッ ク １ 様 式 A ― ８

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平成 30 年 9 月 28 日 〒 000-0000 00-0000-0001 電 話 番 号 00-0000-0000 〇〇市○〇町〇〇番地 FAX番号 国リハ製作所 電 子 メ ー ル ア ド レ ス 0000＠0000.000.ｊｐ

義肢装具等完成用部品の継続・変更・削除に関する申請書

厚 生 労 働 大 臣 殿

（ 障 害 保 健 福 祉 部 企 画 課 長 経 由 ） 障害者総合支援法（平成１７年法律第１２３号）第５条第２３項の規定に基づく補装具の種目、購 入等に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品に指定されているものについて、別紙 様式Ｂ－２のとおり、部品登録の継続、部品の品番等の変更又は削除、および価格の変更をお願いし ます。 印 国リハ製作所 代 表 者 名 〇〇一郎 申 請 事 業 者 名 担 当 者 名 〇〇次郎 所 在 地

ブ ッ ク １

様 式 B ― １

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様 式 B -2 完成用部品（既収載部品継続・変更・削除）一覧 連番 区分 変更 名称 １ 名称 ２ 型式 １ 型式 ２ 申請 価格 変更 メー カー 略称 変更 型番 変更 備考 変更 申請 事業 者変 更 削除 申請 初期 値 継続 希望 メモ 欄へ の記 入 イ ン ボ イ ス 等輸 入価格根拠資料 の必要の有無 -5 〇 〇 不要 -4 〇 〇 〇 〇 不要 -3 〇 〇 〇 不要 -2 〇 必要 -1 〇 必要 申請区分 ※記入内容に応じ自動的に印が付きます。ここは変更しないでください。 初期 にの 平成 30年 度ま での 掲載 で削 除で あれ ば" 〇" 平 成 3 1 年 度 以 降 の 販 売 継 続 を 希 望 メ モ 　通知上の削除予定 （ 厚労省通知に は記載さ れま せん 。変更理由 等お よび 申請に 当た っ て の補足事項等、も し ご ざ い ま し た ら ご 記入く だ さ い ） 保護カ バー を 分割し 、K -Kn e e カ バー と し て 登 録。 輸入元メ ー カ ー の販売中止のた め 。後継部品 あ り 。

ブック

１

様式

B

―２

分 類 コ ー ド 部 品 コ ー ド 申請事業者 殻 ・ 骨 格 等 区分 名称1 名称2 型式1 型式2 標準価格 (申 請 価 格） メ ー カ ー 略 称 型番 備 考 （ 部 品 名 称 ） 組み 立て の 際に 加工 が 必要か否か < 必 須 > 再利用が可 能か否か < 必 須 > 最終掲載年度 ＜必須＞ B 0 6 -0 6 0 0 -0 9 0 9 10001-000001 国リ ハ製 作所 骨格構造義肢 義足用部品 膝継手 C　多軸膝 1　 遊 動 式 　 空 圧 コ ン ピ ュ ー タ ー 制 御 ¥ 3 9 7 ,5 0 0 国リ ハ K-kn e e 0 1 4 軸空 圧膝 継手 必要 可能 継続掲載希望 A 0 3 -8 9 6 9 -0 6 0 0 10001-000002 国リ ハ製 作所 殻構造義肢 義足用部品 そ の他 ラ イ ナ ー A 　ピン ア タ ッチ メ ント な し ＊ ¥ 5 0 ,0 0 0 国リ ハ K-L IN E R 0 1 ピン 付き ラ イ ナ ー 必要 可能 継続掲載希望 B 0 6 -8 9 4 2 -0 6 0 3 10001-000003 国リ ハ製 作所 骨格構造義肢 義足用部品 そ の他 ラ イ ナ ー B 　ピン ア タ ッチ メ ント あ り B 　ピン ア タ ッチ メ ント あ り ¥ 4 4 ,0 0 0 国リ ハ K-L IN E R 0 2 ピン 付き ラ イ ナ ー 必要 可能 継続掲載希望 B 0 6 -8 9 4 2 -0 6 0 3 10001-000004 国リ ハ製 作所 骨格構造義肢 義足用部品 そ の他 ラ イ ナ ー B 　ピン ア タ ッチ メ ント あ り B 　ピン ア タ ッチ メ ント あ り ¥ 3 9 ,5 0 0 N R CD ka ig ai -L 0 1 ピン 付き ラ イ ナ ー 必要 可能 販 売 中 止 　 た だ し 平 成 33 年 度 ま で 修 理 対 応 可 能 B 0 6 -1 5 0 0 -0 3 0 3 10001-000005 国リ ハ製 作所 骨格構造義肢 義足用部品 足部 A 　SA CH 足部 S A CH ¥ 4 6 ,2 0 0 N R CD ka ig ai -0 1 S S A CH 足部 必要 可能 継続掲載希望 厚生労働省通知「 障害者の日常生活及び 社会生活を 総合的に 支援す る た め の法律に 基づ く 補装具の種目、 購入又は修理に 要す る 費用の額の算定等に 関す る 基準に 係る 完成用部品の指定に つ いて 」 の内 容に関す る 変更 申請 内容 の記 載 ※変 更を 申請 す る部分を 直接 修正 し て く だ さ い （ 修正 し ま す と 、該当 セ ルが 赤く 表示 さ れま す ） 。 修正後、オートフィルターで申請事業者名を選択してから 印刷してください。

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ブック

１

様式

B

―３

1 ．製造 原価 【 確認 用】 1 ．輸入 原価 【 確認 用】 合計 (c) +( d) +( e) +( f) ※1 00に な る か、ご 確 認く だ さ い。 合計 が1 00 で な い 場 合「 ●」 が 表示 さ れ ます 該当 す る 加工 内容 を お 書き く だ さ い 。 合計 (c) +( d) +( e) +( f) ※1 00に な る か、ご 確 認く だ さ い。 合計 が1 00 で な い 場 合「 ●」 が 表示 さ れ ます 46 % 15 % 61 % 20 % 14 % 5 % 100 % % % % % % 0 50 % 15 % 65 % 15 % 15 % 5 % 100 % % % % % % 0 50 % 15 % 65 % 15 % 15 % 5 % 100 % % % % % % 0 % % % % % % ｰ 50 % 7 % 57 % % 38 % 5 % 100 %[ % % % % % ｰ 45 % 5 % 50 % % 45 % 5 % 100 うち 輸入商品原価 (a) ２ ．輸入 部品 の価 格根 拠 申請 事業 者と な っ て い る、 す べて の輸 入部 品 （ 「 イ ンボ イ ス 等輸 入価 格根 拠資 料の 必要 の有 無」 欄が 「 必要 」 と な っ て い る部品。価 格変 更を と も な う 部品 も そ う で な い も のも ） に つ い て ご 記入 く だ さ い 。 １ －１ ．標準 価格 に 占め る費用・ 利益 の割 合 ※記 入す る 数値 が、 標準 価格 （ 申請 価格 。 補装 具製 作事 業者 向け 販売 価格 ） に 占め る 割合 で あ る こ とに ご 注意 く ださい 。 1 ．国内 製造 部品 の価 格根 拠 申請 事業 者と な っ て い る 国内製造部品 （ 「 イ ンボ イ ス 等輸 入価 格根 拠資 料の 必要 の有 無」 欄が 「 不要 」 と な っ て い る部 品） のう ち、価格変 更を 伴う 申請 があ るも の に つ い て ご 記入 く だ さ い 。 ３ ．販売 管理 費・ 中間 業者 に よる 流通 経 費・ マ ー ジ ン 等（ e ） ４ ．部品 申請 者の 利益 （ f） ２ ．販売 管理 費・ 中間 業者 に よる 流通 経 費・ マ ー ジ ン等 （ d） ３ ．開発 費 開発 費を 生涯 生産 予測 量で 除し た も の、も し く は事 業全 体の開発費の売 上高 比を ご 記入 く だ さ い （e） ４ ．部品 申請 者 の利 益（ f） 輸入 コ ス ト (b) 輸入原価合計 （c = a+ b） うち 原材 料費 (a ) そ の他 (b) 直接 人件 費・ 直接 経費 等に 該当 す る も のに つ い て ご 記 入く だ さ い 。 製造原価合計 （c = a+ b） ２ －１ ．標準 価格 に 占め る費用・ 利益 の割 合 ※記 入す る 数値 が、 標準 価格 （ 申請 価格 。 補装 具製 作事 業者 向け 販売 価格 ） に 占め る 割合 で あ る こ とに ご 注意 く ださい 。 ２ ．【 輸入 品に 対し 何ら かの 加工 を 行 う 場合 のみ 】 加工 費用 (d ) ※加 工を 行わ な い 場合 は、「 0」% と し て く だ さ い 。 １ ．イ ンボ イ ス 記載 価格 （ 必須 ） ２ ．外国 販売 価格 （ １ カ 国以 上に つ い て お 書き く だ さ い ） 理由 ・ 背景 説明 輸入元国名 （選 択肢 に な い 場合は文字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格が表示さ れて い る 通貨 （選 択肢 に な い 場合は文字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格 適用 為替 レ ー ト レー ト の単 位 （選 択肢 に な い 場合は文字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 適用 レ ー ト 数値 参照 レ ー ト 種別 （○ ○銀 行の T T S レ ー ト な ど ） 添付 イ ン ボ イ ス のフ ァ イ ル名 （フ ァ イ ル名 が異 な る 場合 、 修正 し て く だ さ い ） イ ン ボ イ ス 記載 の型 番 が完 成用 部品 と し て の 型番 と 異な る 場合 、イ ン ボ イ ス 上の 記載 型番 を お 書き く だ さ い 。 イ ン ボ イ ス 記載 の部 品 番号 （型 番） が完 成用 部品 と し て の型 番と 異 な る 場合 、そ の理 由等 お 書き く だ さ い 。 外国販売価格 １ （選 択肢 に な い 場合は文字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格が表示さ れて い る 通貨 （選 択肢 に な い 場合は文字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格 外国販売価格 ２ （選 択肢 に な い 場合は文字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格が表示さ れて い る 通貨 （選 択肢 に な い 場合は文字入 力に て ご 記入 く だ さ い 。） 価格 【 国内 製造 部品】 標準価格に 対す る 製造 原価 が5 0 % 以下 で あ る 場合 【 輸入 部 品】 標準価格に 対す る 輸入 原価 が5 5 % 以下 で あ る 場合 見込みの利 益率 が1 0 % 以上 で あ る 場合 【 価格 変更 申請】 価格 引き上 げ 率が 元の 価格 の2 0 % 以上 で あ る 場合 -◇ 原材 料と な る* ＊＊ の価 格高 騰の た め 。 -ド イ ツ ユーロ 150 円/ ユ ー ロ 1 3 0 .4 6 ab c 銀行 のT T S レ ー ト 2018/8/30 IN V O ICE _1 0 0 1 2 -0 0 0 0 0 4 .p df 米国 米ド ル 198 -ド イ ツ ユーロ 160 円/ ユ ー ロ 1 3 0 .4 6 ab c 銀行 のT T S レ ー ト 2018/8/30 IN V O ICE _1 0 0 1 2 -0 0 0 0 0 5 .P D F 米国 米ド ル 210 -◇ ー -想定 さ れる出荷 数が 特に 少な く 、 販売管理費が相対的に 高く な る た め。 ２ －２ ．輸入 品の 外国 販売 価格 ・ 適用 為替 レ ー ト イ ンボ イ ス 記載 の輸 入価 格（ 必須 ） 、な ら び に 米国 、英国 、仏国 、独国 な ど の販 売価 格（ 1 カ 国以 上） を 各通 貨で 記載 し て く だ さ い 。 ３ ．価格 背景 の追 加説 明 下記 条件 のい ず れか 1 つ 以上 に 該当 す る 場合 、 製造 ・ 輸入 原価 以外 の費 用や 利益 を 相対 的 に 大きく 見込 ん で い る 理由 、 あ る い は比 較的 大きな 値上 げ が必 要な 背景 、 従来 出荷 価格 と異 な る 理由 に つ い て ご 記入 下さい 。 下記 のい ず れか 1 つ 以上 に 該当 す る場合右 の理 由・ 背景 説明 欄を ご 記入 く だ さ い 。

10

ブック

２

記載項目 記載内容 説明 基本情報 事業所名 国リハ製作所 申請番号 51 区 分 / 名 称 / 型 式 の 選 択 （ [ 区 分 ] 、 [ 名 称 ] 、 [ 型 式 ] の 順 番 で 表 示 さ れ る リ ス ト か ら 選 択して下さい。 [名 称 ] 、 [ 型 式 ] に 該 当 す る 枠 が な い 場 合 に は 、 適 当 な 枠 名 を 直接入力して下さい。注意勧告するメッセージが出ますが、 「はい」を選択して下さい。 [名 称 ] に 自 由 入 力 さ れ る と [ 型 式 ] に は 入 力 メ ニ ュ ー は 表 示 されなくなります。必要に応じて適当な枠名を入力して下さ い。） 区分 骨格構造義手用部品 【選択して下さい】 名称 肘継手 【選択して下さい】 型式 Ａ　単軸式（単軸固定式） 【選択して下さい】 補装具製作業者向販売価格（申請価格） （単位：円） メーカー名 ABC 部品番号 1 備考（部品名） ○○製単軸膝 備考 （特に補足すべき事項がありましたらお書き下さい。）

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ブ ッ ク ２

様 式 A ― ４

51 ABC 1 ○○製単軸膝 組立・加工・取付例 部品構造図 備考(部品名)： 部品番号： メーカー名： 申請番号：

部　　品　　概　　要

国リハ製作所 51

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ブ ッ ク ２

様 式 A ― ４

保証期間：日常使用で3 年 国リハ製作所 51 構造：膝軸は単軸構造である。立脚相制御機構は チューブクランプ方式の荷重ブレーキ機構とし た。また、遊脚相制御はコイルバネを使用した。 機能（効果）：立脚相では荷重ブレーキが働き、 膝継手の安定性が高められる。歩行能力の低い （低活動レベル）大腿切断者及び股関節離断者の 負担を軽減する。低価格で耐久性が高くメンテナ ンスの容易な部品である。 材質：主材料 高力アルミ合金（A2017P） 重量：650g 備考： 注意・禁忌事項： 適応体重と活動レベル：適応体重は80㎏以下、 ゆっくり歩く程度の活動レベルが低い症例に適す る。 使用条件（場所）：適応体重は80㎏以下、ゆっく り歩く程度の活動レベルが低い症例に適する。 添付資料： 添付資料タイトル： 寸法：全長16㎝ 幅4.5㎝ 厚さ2.5㎝ 申請番号： メーカー名： 51

部　　品　　概　　要

部品番号： 備考(部品名)： ABC 1 ○○製単軸膝 調整方法等：定摩擦機構を調整してから、荷重ブ レーキの強さを設定する。立脚相での安定性を高 める荷重ブレーキは、調節ネジを緩めることでそ の効果を高め、逆に締めることでその効果を弱く することができる。遊脚相での義足下腿部の振り 出しの調節は、コイルバネを締めることで振り出 しを速めることができ、緩めることで遅くするこ とができる。ターミナルインパクトが生じる場合 は、膝継手前面にあるインパクト用カムのバネを 締めて対応する。 組立・加工・取付方法：上部は雌ピラミッド構造 のターンテーブル及び、ソケットアダプターに接 続する。下部は30 パイのチューブに取り付ける。 組立は全てネジで行い、切削加工は必要ないメー カー推奨適応活動レベル：　K3 対象：大腿切断または股関節離断 無 カタログ マニュアル サービスマニュアル その他 無 カタログ マニュアル サービスマニュアル その他 部品の特徴となる形態などを記入してください コネクタや取り付け部品など、組み立て後に 調整を必要としないものについては、組み立 て後調整不可として記入してください 調整のための部品の一つである場合には、 全体を説明して、どのような使い方をするの か記入してください 個々の部品について説明してください システムの中の一部の場合には、○○のシステ ムの中の一部で○○にあたり○○の役割をは たすなど、申請されている部品についてどのよう な機能を有しているのか記入してください 単位も記入してく ださい 複数選択可 添付書類のタイト ルを記入してくだ さい 単位も記入してく ださい 特に補足すべき 事項がありました ら、記入してくださ い

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部品番号： 備考（部品名）　： 添付書類： 1 冊 冊 1 冊 冊 ※試験評価が必要ない場合は以下の項目に記載する必要はありません 名称 名称 名称 名称 名称 有 無 規格/基準の適用状況： JIS T0111-3,4 CEマークの有無： CEマーク取得時の試験実施の有無：

工 学 的 試 験 評 価 概 要

51 1 申請番号： ・試験装置資料 国リハ製作所 51 備考： 工学的試験評価の必要性： 試験評価が必要 評価内容、及び試験条件： ・JIS T0111-3,4 静的許容試験 A100 試験負荷条件Ⅰ、Ⅱ サンプル各2個 ・JIS T0111-3,4 静的破壊試験 A100 試験負荷条件Ⅰ、Ⅱ サンプル各2個 ・JIS T0111-3,4 繰り返し負荷試験 A100 試験負荷条件Ⅰ、Ⅱ サンプル各2個 試験負荷レベル：A100 ○○製単軸膝 メーカー名： ABC 添付書類タイトル： ・試験報告書 無 試験報告書 試験結果証明書 試験機・試験装置関連資料 その他 規格を用いた 規格を参照した 座位保持装置の認定基準を用いた 社内基準を用いた 独自基準を用いた その他 無 試験報告書 試験結果証明書 試験機・試験装置関連資料 その他 規格を用いた 規格を参照した 座位保持装置の認定基準を用いた 社内基準を用いた 独自基準を用いた その他 複数選択可 冊数を選択してく ださい 選択してください 選択してください 選択してください 選択してください 関係する場合には、記入してください 添付書類のタイト ルを記入してくだ さい

ブ ッ ク ２

様 式 A ― ５

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ブ ッ ク ２

様 式 A ― ５

平成/西暦 2018 9 月 13 日 試験結果： 試験実施施設名：国リハ義肢装具試験評価センター 担当者所属：義肢装具試験評価部 氏名：田中　次郎 電話：04-2995-5555 FAX:04-2995-9999 E-mail:kokuriha-hyokacenter@rehamail.com 試験装置・試験機（名称・型式・製造会社等）： ・静的試験機 オリエンテック社製 テンシロン RTC-1250 ・繰り返し試験機 メガデザイン社製 繰り返し負荷試験機（特注品） ・治具 メガデザイン社製 専用治具（特注品） 住所：359-5555　埼玉県所沢市並木5-5 年 試験に合格 記入日： 様式A-5 試験期間及び試験内容：2013年9月2日 ～ 9月6日 静的試験 2013年9月9日 ～ 9月10日 繰り返し試験 概要： ・静的許容試験 A100 試験負荷条件Ⅰ、Ⅱ 合格 ・静的破壊試験 A100 試験負荷条件Ⅰ、Ⅱ 合格 ・繰り返し負荷試験 A100 試験負荷条件Ⅰ、Ⅱ 合格 備考： 試験実施施設が２ヶ 所以上ある場合は、 このページを増やして 記入してください 選択してください

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フィールドテスト結果 申請番号： メーカー名： 部品番号： 備考（部品名）： 評価期間： ～ （　使用日数 日間　） その他試験条件 被験者No.： 年齢： 歳 性別： 身長： cm 体重： kg 職業： 被 疾患・障害部位： 験 者 活動度： 情 日常使用している補装具の主な構成： 報 被験者の補装具使用状況： 1日の使用時間： 　 メーカー名 品番 商品名 51 ABC 1 ○○製単軸膝 同時に複数のフィールドテストを行う部品の申 請番号： 2018/04/13 2018/07/24 103 試験条件：フィールドテストの際、使用した完成用部品全てを記入して下さい。使用した補装具名、 完成用部品のメーカー名、品番、商品名を記入して下さい。 フィールドテストに使用した部品 1 46 178 74 左大腿切断 〇〇〇膝継手 朝起きてから夜家に帰るまで使用 14 時間 国リハ製作所 51 男 女 要介助 低 中 高（走行可） 要介助 今回のフィールドテスト を行うに当たり、同時 にフィールドテストをお 願いした申請部品の申 請番号を記入してくだ さい 単品のフィールドテスト の場合には、記入不要 で す 例　：　2018/04/13 例　：　2018/07/24 90日以上の試用期間が必要です 。 フィールドテスト状況が再現で きるよう、使用した部品をすべ て記入してください。 フ ィー ルドテ スト で使われて いる写真を貼っ てください。 申請部品を使用した義肢装具 等を装着しているものを貼付 し、該当部品がわかるように、 また、顔が写りこんでいる場 合には、顔が見えないよう工 夫して下さい。

ブ ッ ク ２

様 式 A ― ６

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フィールドテスト結果 （記入日： 平成 年 （ 年 ） 7 月 21 日） （記入日： 平成 年 （ 年 ） 7 月 21 日） 製作担当者　所属： 住所　〒 電話 FAX e-mail 職種： ( ) 氏名： （記入日： 平成 年 （ 年 ） 7 月 22 日） フィールドテスト担当者　所属： 住所　〒 電話 FAX e-mail 職種： ( ) 氏名： 2018 被験者の意見（本人が記入できない場合、介助者が記入して下さい。）：これまで使用してきたもの と比較して、危険性や不安を感じることはないか。使用感は快適であったか、などを記入して下さ い。 国リハ製作所 51 アライメントや膝継手位置の設定等をマニュアル通りに進め、スムーズに組み立てることができた。 組み立て加工上危険を感じることはなかった。 00－000－0000 00－000－0000 000－0000 △△県△△市△△町1－1 ○○リハセンター ○○○@○○.jp 2018 30 2018 00－0000－0000 ○○県○○市○○町1－1 フィールドテスト担当者の評価（部品の機能、安全性、耐久性等について）：客観的にみて被験者が 十分に使いこなしているか、使用上の危険性（挟み込みや転倒などの事故につながる危険性）が無い か確認して下さい。特に部品単体では判断できない完成時の安全性については十分に確認して下さ い。MDr / PO / PT / OTなどの医療職の方が記入して下さい。 ○○太郎 体重をかけたときの安定感や義足の振り出しは、以前に使用していたものとほぼ同様に感じられた。 膝が伸びたときの衝撃が以前のものよりも小さくなった。 30 ○○製作所 000－0000 △△花子 立脚相制御は本人が使用していた荷重ブレーキ膝よりも安定性が高いようである。調整ネジの操作が 行いやすくなっていた。 膝屈曲時には指を挟む危険性があり外装を被せていないときには注意が必要である。 30 00－000－0000 ○○○@○○.com 製作担当者の評価（組み立て・加工性について）：組立ての際に使用するマニュアルの充実度、実際 に加工するときの容易さ、取扱時に危険性がないか等について記入して下さい。（「特になし。」な どは評価したことになりませんので必ず記入して下さい。） PO 製作技術者 その他 MDｒ PO PTPT OT その他 組立加工の際に 用いるマニュアル の充実度、加工 のし易さや危険 性について記入 してください

ブ ッ ク ２

様 式 A ― ６

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ブック２

様式

A

―７

様 式 A -7 フィールドテスト被験者リスト 評価対象部品 申請番号： メーカー名： 部品番号： 備考（部品名）： 被 験 者 リ ス ト 1 年 齢 ： 　 　 歳 性別： 体 重 ： kg 身 長 ： cm 職業： 疾患・障害部位： 評価期間： から まで 日間 1 日 の 平 均 使 用 時 間 ： 　 　 時間 2 年 齢 ： 　 　 歳 性別： 体 重 ： kg 身 長 ： cm 職業： 疾患・障害部位： 評価期間： から まで 日間 1 日 の 平 均 使 用 時 間 ： 　 　 時間 3 年 齢 ： 　 　 歳 性別： 体 重 ： kg 身 長 ： cm 職業： 疾患・障害部位： 評価期間： から まで 日間 1 日 の 平 均 使 用 時 間 ： 　 　 時間 4 年 齢 ： 　 　 歳 性別： 体 重 ： kg 身 長 ： cm 職業： 疾患・障害部位： 評価期間： から まで 日間 1 日 の 平 均 使 用 時 間 ： 　 　 時間 5 年 齢 ： 　 　 歳 性別： 体 重 ： kg 身 長 ： cm 職業： 疾患・障害部位： 評価期間： から まで 日間 1 日 の 平 均 使 用 時 間 ： 　 　 時間 6 年 齢 ： 　 　 歳 性別： 体 重 ： kg 身 長 ： cm 職業： 疾患・障害部位： 評価期間： から まで 日間 1 日 の 平 均 使 用 時 間 ： 　 　 時間 ※ 特 に 7 例 以 上 記 載 す る 場 合 は 、 事 務 局 ま で ご 連 絡 下 さ い 。 1 ○○製単軸膝 評価対象者 51 ABC 0 0 0 0 #VALUE! 1900/1/0 1900/1/0 1 0 左大腿切断 2018/4/13 2018/7/24 103 14 0 1900/1/0 1900/1/0 1 0 0 1900/1/0 1900/1/0 1 0 0 0 0 0 0 1900/1/0 1900/1/0 1 0 国 リ ハ 製 作 所 5 1 0 1900/1/0 1900/1/0 1 0 0 0 0 0 = ' 【 入 出 力 用 】 様 式 A -6 ( 1 例 目 ) ' ! D 3 6 178 74 男 46 0 0 0 0 0 74 0 0

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ブック

３

記載内容 説明 様 式 C -1 / C -2 年（平成） 30 月 9 日 1 国リハ製作所 〇〇一郎 〇〇次郎 〒 0 0 0 － 0 0 0 0 住所 〇〇市○〇町〇〇番地 00－ 0 0 0 0 － 0 0 0 0 0 0 － 0 0 0 0 － 0 0 0 1 0 0 0 0 ＠ 0 0 0 0 .000 .jp FAX E-mail 申請事業者名 記入日 記載項目 所在地 代表者名 担当者名 電話

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様 式 C -1 完成用部品出荷数調査（一般部品） 連番 分類 コ ー ド 部 品 コ ー ド 申請事業者 殻 ・ 骨 格 等 区分 名称1 名称2 型式1 型式2 標準価格 管理費 価格 メ ー カ ー 略 称 型番 備 考 （ 部 品 名 称 ） -3 B 0 6 -0 6 0 0 -0 3 0 0 1 0 0 1 2 -0 0 0 0 0 1 国リ ハ製 作所 骨格構造義肢 義足用部品 膝継手 C　多軸膝 １ 　 遊 動 式 　 空 圧 コ ン ピ ュ ー タ ー 制 御 ¥ 4 0 2 ,5 0 0 ¥ 5 2 ,5 0 0 ¥ 3 7 0 ,0 0 0 国リ ハ K-Kn e e 0 1 4 軸空 圧膝 義手 -2 B 0 6 -0 6 0 0 -0 3 0 1 1 0 0 1 2 -0 0 0 0 0 2 国リ ハ製 作所 骨格構造義肢 義足用部品 そ の他 ラ イ ナ ー B 　ピン ア タ ッチ メ ント あ り B 　ピン ア タ ッチ メ ント あ り ¥ 6 0 ,5 0 0 ¥ 1 0 ,5 0 0 ¥ 5 0 ,0 0 0 国リ ハ K-L IN E R 0 1 ピン 付き ラ イ ナ ー -1 B 0 6 -0 6 0 0 -0 3 0 2 1 0 0 1 2 -0 0 0 0 0 3 国リ ハ製 作所 骨格構造義肢 義足用部品 足部 A S A CH 足部 S A CH ¥ 4 6 ,2 0 0 ¥ 1 1 ,2 0 0 ¥ 3 5 ,0 0 0 国際 ka ig ai -0 1 S A CH 足部 部品情報 同一 と 思わ れる部品 　※他 に 同一 と 思わ れる部品 があ る場合の み表 示 同一部品 1 同一部品 2 同一部品 3 同一部品 4 平成 2 9 年4 月～ 平成 3 0 年3 月ま で の 国内 向け 出荷 数 を ご 記入 く だ さ い 。（ 単位 ： 個） ※ 国内 向け 出荷 数の 特定 が難 し い 場合 の み 、こち ら の欄 に 該 当期間の総出荷数を ご記入 く だ さ い 。 同一 メ ー カ ー で 同一 と 思わ れる部品 の登 録数 本表 のな かで 最初 の記 載（ 当該 行より 上に 、同一 部品 はな い と 思わ れる） 連番 部品 コー ド 連番 部品 コー ド 連番 部品 コー ド 連番 部品 コー ド 10 1 〇 21 1 〇 13 1 〇 【 記入 事項 】 平成 2 9 年4 月～ 平成 3 0 年3 月ま で の出 荷数 ※灰色の箇所は、 他区分で の登録があ る と 思わ れる部品 お よび 平成 2 9 年度 新収 載と 思わ れる部品 で す 。背景 がう す い 黄色 の箇 所（ 列A P に ○印 の付 い て い る部品） に つ い て のみ ご 記入 く だ さ い 。 部品の複数区分登録に 関す る 情報

ブック３

様式

C

―１

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ブック３

様式

C

―２

様 式 C -2 完成用部品出荷数調査（メーカー名・型番不特定項目に対応した部品） ※完成用部品一覧において メーカー名・型番を特定していない項目のうち下記のもの に対応する部品について、平成2 8 年度に 補装具製作事業者向けの出荷実績 がある場合、 　該当 部品 の型 番（ 型番 があ る場合） 、当該 年度 に お け る出荷数 、当該 年度 以降 の補 装具 製作 事業 者向 け 販売 価格 （ 平均 値） お よび そ の費 用構 成に つ い て お 書き く だ さ い 。 １ ．該当 部品 の型 番等 、出荷 量、補 装具 製作 事業 者向 け 販売 価格 分類 コー ド 殻・ 骨格 な ど 区分 名称 型式 備考 通知 に 記載 さ れた 価格 １ ．型番 等（ あ る場合） 該当部品の型番等があ れ ば、ご 記入 く だ さ い 。 ２ ．出荷 数 平成 2 9 年4 月～ 平成 3 0 年3 月ま で の出 荷数 ３ ． 補装 具製 作事 業者 向 け 販売 価格 （ 平成 2 9 年 度） 補装具製作事業者向け 販売 価格 （ 平成 2 9 年の 販売価格） ※税 抜価 格を 記入 して く ださい 。 ４ ． 補装 具製 作事 業者 向 け 販売 価格 （ 平成 3 0 年 度） 補装具製作事業者向け 販売 価格 （ 平成 3 0 年の 販売価格） ※2 9 年度 に 販売 実績 が あ る 項目 で 、 3 0 年度 の実 績が な い 場合 は、 3 0 年 度に 販売 す る 場合 の想 定価 格を 記入 して く ださ い。 ※税 抜価 格を 記入 して く ださい 。 記入例 殻構造義肢 義手用部品 手先具 Ｅ 　作業 用手 先具 鎌持 ち金具 ¥ 8 ,5 0 0 N R CD -T S １ 25 6000 6000 殻構造義肢 義手用部品 手先具 Ｅ 　作業 用手 先具 曲鉤 ¥ 1 ,8 5 0 3 1600 1650 A 0 3 -1 2 0 0 -1 5 0 0 殻構造義肢 義手用部品 手先具 Ｅ 　作業 用手 先具 鎌持 ち金具 ¥ 8 ,5 0 0 A 0 3 -1 2 0 0 -1 5 0 0 殻構造義肢 義手用部品 手先具 Ｅ 　作業 用手 先具 曲鉤 ¥ 1 ,8 5 0 A 0 3 -1 2 0 0 -1 5 0 0 殻構造義肢 義手用部品 手先具 Ｅ 　作業 用手 先具 鍬持 ち金具 ¥ 1 2 ,6 0 0 A 0 3 -1 2 0 0 -1 5 0 0 殻構造義肢 義手用部品 手先具 Ｅ 　作業 用手 先具 物お さ え ¥ 4 ,6 0 0 A 0 3 -8 9 0 9 -0 0 0 0 殻構造義肢 義手用部品 そ の他 フ ック 用先 ゴ ム ¥ 2 4 0 A 0 6 -8 9 8 9 -1 2 0 0 殻構造義肢 義足用部品 そ の他 そ の他 の部 品 Ｄ 　先ゴ ム ¥ 7 1 0 A 0 6 -8 9 8 9 -1 5 0 0 殻構造義肢 義足用部品 そ の他 そ の他 の部 品 Ｅ 　踵ゴ ム ¥ 3 0 0 A 0 6 -8 9 8 9 -1 8 0 0 殻構造義肢 義足用部品 そ の他 そ の他 の部 品 Ｆ 　ス プ リ ング ゴ ム ¥ 2 1 0 B 0 3 -1 8 0 6 -0 0 0 0 骨格構造義肢 義手用部品 外装 部品 フ ォ ー ム カ バー そ の他 のフ ォ ー ム カ バー ¥ 5 ,2 0 0 B 0 6 -1 2 0 6 -0 0 1 2 骨格構造義肢 義足用部品 義足調整用部品 コ ネ ク タ ソ ケット ア ダ プ タ ・ そ の他 そ の他 のT C型ソ ケット 取付 金具 ¥ 1 ,2 0 0 C0 3 -8 9 0 9 -0 0 0 0 装具 下肢装具 そ の他 標準 靴 ¥ 2 0 ,2 0 0 C0 6 -2 1 0 0 -0 3 0 0 装具 上肢装具 把持装具用部品 フ レ ク サー ヒ ンジ ¥ 4 7 ,4 0 0 C0 9 -0 3 0 0 -0 0 0 0 装具 体幹装具 斜頸枕用部品 ¥ 2 3 ,5 0 0 様式 C -2 に つ い て は、 対応部品の補装具製作事 業 所向 け 販売 実績 のあ る 項目

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ブック３

様式

C

―２

２ ．該当 部品 の補 装具 製作 事業 者向 け 販売 価格 に 占め る費用・ 利益 の割 合に つ い て （ 前項 の「 ４ ．補装 具製 作事 業者 向け 販売 価格 （ 平成 2 9 年度 ） 」 の販 売価 格を 元に 記入 し て く だ さ い ） 1 ．製造 原価 【 確認 用】 合計２ (c) +( d) +( e) +( f) ※1 00に な る か、ご 確認 く だ さ い 。 合計 が1 00で な い 場合 「● 」が 表示 さ れま す 【国 内製 造部 品】 販売価格に 対す る 製造 原価 が5 0%以 下で あ る 場 合 ・見 込み の利 益率 が1 0%以 上で あ る 場 合 理由 ・ 背景 説明 ※特 記す べき 背景 があ り ま し た ら 、お 書き く だ さ い 。 47 % 16 % 63 % 30 % 2 % 5 % 100 -40 % 10 % 50 % 46 % 2 % 2 % 100 ◇ -出荷 数が 極め て 少な く 、 相対 的に 販 売/ 管理 に 要す る 費用 が高 く な る た め。 % % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -% % -% % % % -下記 のい ず れか 1つ 以上 に 該当 す る 場合 、そ の背 景と し て 特記 す べ き 理由 等ご ざ い ま し た ら 、右の 理由 ・背 景説 明欄 を ご 記入 く だ さ い 。 ２ ．販売 管理 費・ 中間 業者 に よる 流通 経費 ・ マ ー ジ ン等（ d） ３ ．開発 費 開発 費を 生涯 生産 予測 量 で 除し た も の、も し く は事 業 全体の開発費の売上高比 をご 記入 く だ さ い （e） ４ ．部品 申請 者の 利 益（ f） うち 原材 料費 (a ) そ の他 (b) 直接 人件 費・ 直接 経費 等に 該当 す る も のに つ い て ご 記 入く だ さ い 。 製造 原価 合計 （ c = a+ b） ※自 動的 に 計算 されま す。