Top PDF 事業所規模に係る届出書（市様式５－２）

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... （参考様式５）事業所の設備等に係る項目一覧表サービス種類（）事務所名（） ...

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帯水層の深さに係る確認申請書（様式第七）土壌汚染対策法に関する届出様式 | いわき市役所

... 氏名又は名称及び住所並びに法人申請者印にあっては、その代表者の氏名土壌汚染対策法施行規則第44条第１項（第50条第２項において準用する場合を含む。）の規定による要措置区域等における帯水層の深さに係る確認を受けたいので、次のとおり申請します。 ...

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介護職員処遇改善加算に係る変更届出書介護給付費算定に係る体制等に関する届出について＜地域密着型サービス事業者＞ | 浦添市

... ４　キャリアパス要件等に関する適合状況の変更（キャリアパス要件に変更がある場合に限る。）《添付書類》介護職員処遇改善計画書（別添様式２）届出書に添付すべき就業規則、研修計画等異動年月 ...

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様式第４号特別な事情に係る届出書福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の届出及び実績報告 | いわき市役所

... ２．賃金水準の引下げの内容３．経営及び賃金水準の改善の見込み ※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について ...

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一定規模以上の土地の形質の変更届出書様式土壌汚染対策上越市ホームページ

... 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名. 様式第六（第二十三条第一項関係）[r] ...

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様式41 有料老人ホーム設置届つくば市 | 老人福祉法に係る届出等様式

... 18　添付書類 (1) 建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類 (2) 設置しようとする者の直近の事業年度の決算書 (3) 法第29条第７項に規定する保全措置を講じたことを証する書類 ...

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別紙様式4特別な事情に係る届出書介護職員処遇改善加算について｜浦安市公式サイト

... ２．賃金水準の引下げの内容３．経営及び賃金水準の改善の見込み ※　経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について労使の合意の時期及び方法等について記載 ...

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等様式

... 注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。 ...

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様式2 訪問介護・介護予防訪問介護つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 添付書類１　申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等２　従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類３　事業所の管理者の経歴書４　サービス提供責任者の経歴書５　事業所の平面図 ...

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第４号様式廃止・休止・再開届出書居宅介護支援事業所指定申請書

... 休止予定期間休止日～年月日備考１　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。２　事業の再開に係る届出にあっては、様式第１号、付表並びに当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。 ...

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特別な事情に係る届出書介護給付費算定に係る体制等に関する届出について＜地域密着型サービス事業者＞ | 浦添市

... 当該事業所を含む当該法人の収支（介護事業に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載 ※　当該状況を把握できる書類を提出し、代替することも可。２．賃金水準の引下げの内容 ...

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【第5号様式】火を使用する設備設置（変更）届出書いわき市火災予防規則に係る様式 | いわき市消防本部

... 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地の住所を記入すること。２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。４　 ...

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参考様式3 事業所の平面図等つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 3 設備及び備品の概要を記載することとなっている場合は、本様式の余白部分に当該サービスの提供を行なうために整備する備品等の品名及び員数を記載することで差し支えありません。.[r] ...

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様式19 居宅介護支援つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 　12　土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 13　法人の直近２期分の確定申告書の写し（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 14　 ...

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様式7 通所介護・介護予防通所介護つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 　８　誓約書９　役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿 10　土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 11　法人の直近２期分の確定申告書の写し ...

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18 案内図 ( 任意様式 ) 事業計画書 ( 任意様式 ) 介護給付費等算定に係る届出書関係法人単位で提出する届出 17 資料 1 各種様式参考例集 19 2 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 50 3 変更届に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 57

... 注６　各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況（関係する場合）が確認できる場合はその書類をもって組織体制図として差し支えありません。注７　 ...

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様式10 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーションつくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 　11　土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 12　法人の直近２期分の確定申告書の写し（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 13　 ...

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様式5 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーションつくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 　10　土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 11　法人の直近２期分の確定申告書の写し（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 12　 ...

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様式4 訪問看護・介護予防訪問看護つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 　６　運営規程７　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類８　当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類（訪問看護ステーションの場合に限ります。）９　 ...

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(2) 事業所関係事業所の住所山形市内の移転必ず事前にご相談ください来庁届出用紙変更届出書必要書類添付書類事業所の平面図( 各部屋の用途面積等を明示した図面 ) 設備備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観各部屋及び設備等がわかる写真運営規程土地建物に係る賃貸借契

... ※介護職員処遇改善加算については、別途手続きが必要となります。（締切も異なります。）毎月１５日までに要件を全て満たした書類を提出した場合は、翌月から算定開始となります。毎月１６日以降に届け出た場合等は、翌々月から算定開始となります。 ※「加算をやめる」場合については、随時受け付けます。（変更日以前来庁） ...

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事業所規模に係る届出書（市様式５－２）

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