様式第１０号（第２条関係）
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項 （表面）
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X 番 号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条 第 項 第 管
理 者
フ リ ガ ナ 住 所 （郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
管理者代行者が選任 されている場合
医 師 作 業 療 法 士 代行者名 フリガナ
理学療法士 常勤の看護師 氏 名
事業所の種別 病 院 診療所（1） 診療所（2） 介護老人保健施設
実施単位数 単位
医師数 常勤 人 １日当たりの総利用者推定数
人
非常勤 人
従 業 者
区 分 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 看 護 職 員 介 護 職 員 常 勤 （ 人 ）
非 常 勤 （ 人 ） 適 合 の 可 否
専用の部屋等の面積 ㎡ 基準上の必要数値 適合の可否
㎡以上
主 な 掲 示 事 項
定員 人
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年 間の休日
営業時間 平 日 ～ 土 曜 ～ 日曜・祝日 ～
備 考
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の
費 用 通常の事業 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備 考 添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄，「適合の可否」欄及び「基準上の必要数値」欄には，記載しないでください。 ２ 「管理者代行者が選任されている場合」欄には，該当する欄に○印を付してください。
３ 「事業所の種別」欄には，該当する欄に○印を付してください。診療所（1）とは，サービスの提供が同 時に11人以上の利用者に対して一体的に行われるものをいい，診療所（2）とは，サービスの提供が同 時に
10人以下の利用者に対して一体的に行われるものをいいます。 ４ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。
５ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより記載を省略することができます。 ６ 申請に係る事業所内で複数の単位を実施する場合は，２単位目以降に係る単位当たりの従業者，定員，
（裏面） 添付書類
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（法人以外の者が開設する病院又は診療所の場合は必要ありません。）
２ 病院の使用許可証，診療所の使用許可証又は届出書等の写し（病院又は診療所の場合に限ります。） ３ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
４ 事業所に勤務の経験がある看護師の経歴書
５ 事業所の平面図（設備の概要を記載してください。） ６ 運営規程
７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ８ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
９ 誓約書
10 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
11 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 12 法人の直近２期分の確定申告書の写し
（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。）
13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類
14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
