1/5 山形市福祉推進部長寿支援課
変更届の提出方法について
届出の内容により、必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、
提出もれ等のないように書類を作成してください。
変更届一覧表
（提出方法・必要書類）【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】
提出期限（加算関係除く）
提出方法が 『 〒 』‥変更後 10 日以内
『来庁』‥変更日以前
※「〒」は来庁での提出も可です。 来庁は、前日までに電話で連絡の 上、来庁してください。（１）法人関係
変更内容 提出方法 届出用紙 必要書類 添付書類 法人代表者の交代 （氏名・住所変更を含む） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・登記事項証明 ・誓約書（参考様式11-11） ・誓約書（参考様式11-3） ・返信用封筒 法人の役員の変更 （氏名・住所変更を含む） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・誓約書（参考様式11-11） ・誓約書（参考様式11-3） ・返信用封筒 法人の住所変更 （転居、住居表示変更） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・登記事項証明（市区町村発行の住居表示変 更証明） ・返信用封筒 法人の名称変更（合併による） 変更ではなく、「廃止」と「新規」の申請になります。（予約の上来庁） 法人の名称変更（合併除く） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・定款 ・登記事項証明 ・運営規程 ・誓約書（参考様式11-11） ・返信用封筒 定款、寄附行為等及び登記事項 〒 変更届出書 変更届管理票 ・定款又は寄附行為等の写し ・登記事項証明 ・返信用封筒 法人の電話、ＦＡＸ番号 〒 変更届出書 変更届管理票 ・返信用封筒 法人区分の 変更 有限⇔株式 〒 変更届出書 変更届管理票 ・定款 ・登記事項証明 ・運営規程 ・誓約書（参考様式11-11） ・返信用封筒 上記以外 変更ではなく、「廃止」と「新規」の申請になります。（予約の上来庁） ＊登記事項証明は原本（ただし、同一法人が複数事業所を同時に届ける場合は、１部は原本、他はコピーで可） ＊誓約書は変更のあった方のみ記入（申請者欄の記入押印は必要です）（２）事業所関係
変更内容 提出方法 届出用紙 必要書類 添付書類 事業所の住所 【山形市内の移転】 ※必ず事前にご相談くださ い 来庁 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・事業所の平面図（各部屋の用途・面積等を明 示した図面） ・設備・備品等に係る一覧表（参考様式５） ・事業所の外観、各部屋及び設備等がわかる写真 ・運営規程 ・土地・建物に係る賃貸借契約書の写し（自己所 有の場合は登記簿の写し） ・返信用封筒 事業所の住居表示 【転居なし】 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・市役所発行の住居表示変更証明等 ・返信用封筒 事業所の名称 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・運営規程 ・返信用封筒 事業所の電話、ＦＡＸ番号、 メールアドレス 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・返信用封筒 事業所のレイアウト変更 来庁 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・事業所の平面図（各部屋の用途・面積等を明 示した図面） ・各部屋、設備等がわかる写真 ・返信用封筒 ヘルパーステーションの 設置 来庁 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・勤務表（参考様式１－１） ・資格証等の写し（必要な職種） ・人員配置の考え方（参考様式１６） ・ヘルパーステーションの平面図（各部屋の用 途・面積等を明示した図面） ・設備・備品等に係る一覧表（参考様式５） ・事業所の外観、各部屋及び設備等がわかる写真 ・運営規程 ・土地・建物に係る賃貸借契約書の写し（自己所 有の場合は登記簿の写し） ・返信用封筒（３）人員関係
変更内容 提出方法 必要書類 届出用紙 添付書類 管理者の交代 婚姻等による氏名変更の場合は、 ・変更届出書 ・付表１ ・経歴書（参考様式２） ・変更届管理票 ・返信用封筒 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・経歴書（参考様式２） ・勤務表（参考様式１－１） ・資格証等の写し（必要な職種） ・誓約書（参考様式11-11） ※申請者欄と管理者の分のみ ・誓約書（参考様式11-3） ・返信用封筒 管理者の住所変更 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・経歴書（参考様式２） ・返信用封筒3/5 管理者以外の従業員の交代・増減 （オペレーター、計画作成責任 者、看護職員、訪問介護員） ＜加算等に影響がない場合＞ ※ 変更届は不要です。 ※ 個別に提出を求める場合もあるので、資格証・雇用契約書・ 履歴書・出勤簿等は各事業所で適切に保管するようにしてく ださい。 ※ 減員の場合は、人員基準欠如にならないよう注意してくださ い。 ＊誓約書は変更のあった方のみ記入（申請者欄の記入押印は必要です）
（４）営業内容
変更内容 提出方法 必要書類 届出用紙 添付書類 サービス提供日・提供時間 （訪問介護員等が実際に活動 する曜日・時間） ※営業日・営業時間（事業所 が開いている曜日・時間） の変更を含む 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・運営規程 ・勤務表（参考様式１－１） ・資格証等の写し（必要な職種） ・返信用封筒 利用料金 （実施地域外の交通費） 〒 変更届出書 変更届管理票 ・運営規程 ・料金表 ・返信用封筒 随時訪問サービスの委託先 〒 変更届出書 変更届管理票 ・随時訪問サービスの委託先（参考様式17） ・返信用封筒 連携先訪問看護事業所の変 更 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・連携する訪問看護事業所一覧（参考様式24） ・協力医療機関、施設契約書（協定書） ・返信用封筒 連携する医療機関の変更 〒 変更届出書 付表１ 変更届管理票 ・連携する医療機関一覧（参考様式25） ・協力医療機関、施設契約書（協定書） ・返信用封筒 運営規程 〒 変更届出書 付表１ （※付表に記 載されている 事項を変更す る場合のみ） 変更届管理票 ・運営規程 ・返信用封筒 ※適宜新旧対照表等を添付することにより、 変更前の内容と変更後の内容がわかるよう にしてください。4/5
（５）加算関係
（★開始月の前月１５日が締切です。）
すでに届け出た内容を変更して、加算等を算定するには、事前に山形市への届出が必要です。 （届出をしないとサービスを提供しても加算等は算定できません。） ※介護職員処遇改善加算については、別途手続きが必要となります。（締切も異なります。） 毎月１５日までに要件を全て満たした書類を提出した場合は、翌月から算定開始となります。 毎月１６日以降に届け出た場合等は、翌々月から算定開始となります。 ※「加算をやめる」場合については、随時受け付けます。（変更日以前来庁） 内容 提出 方法 必要書類 届出用紙 添付書類 加算をふやす 上記 締切 まで 来庁 変更届出書 体制等状況一覧表 加算体制チェック表 変更届管理票 ・加算の体制を確認するための書類（詳 細は、加算体制チェック表を参照） ・返信用封筒 加算をやめる 来庁 変更届出書 体制等状況一覧表 変更届管理票 ・返信用封筒 ＊ 届出が必要な加算及び添付書類については、「体制等状況一覧表」及び「加算体制チェック表」を確認し てください。 ＊ 届出内容や書類に不備があった場合、算定開始月が遅れますので注意してください。 ＊ 「加算をやめる」とは事業所として加算をとることをやめる場合を指します。利用者個々の状況により加算を とらない場合は、国保連へのレセプト請求の際にそれぞれ加算の請求をしないことで対応してください。 ＊ 割引を行う場合は、事前に照会してください。 ※届出を受理した場合には、同封された返信用封筒にて、受理票を返送します。 再発行しませんので、控えの書類とあわせて適切に保管しておいてください。〔この受理票が山形市 が届出を受理したことを示す唯一の書類となります。法人・事業所名、所在地、代表者の変更の場 合でも新たに指定通知書は発行しません。〕 ※変更届管理票の添付がないと受理票を発行できませんので、必ず添付してください。5/5
